http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
zpráva
Řízení Baklofen Abstinenční Syndrom,
Řízení abstinenční syndrom narušení baklofen
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, Intervenční Bolest Klinika, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
bMD, Intervenční Bolesti Přátelství, Oddělení Anesteziologie, School of Medicine, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
Odpovídající autorovi: Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, P.O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-mail: [email protected] (m. Quintero).
ČLÁNEK INFO
Článek historie: Přijaté: 5. června 2011 Přijato: 10. února 2012
ABSTRAKT
Intratekální baklofen terapie je léčba, která může zmírnit některé příznaky těžké spasticity. V současné době intratekální baklofen infuzní se používá především pro spasticita spojená s dětskou mozkovou obrnou, mozku nebo poranění míchy, poranění mozku, anoxické encefalopatie, roztroušená skleróza, dystonie, mrtvice a stiff-man syndrom, zejména u těch pacientů, kteří nereagují. Pacienti mohou představovat centrální nervový systém, vedlejší účinky, může dojít v důsledku čerpadlo dodávající nesprávná dávka baclofen. Náhlé ukončení Intratekálního podávání baklofenu může způsobit mírné až závažné příznaky. Uvádíme případ intratekálního abstinenčního syndromu baklofenu, který rozvíjí závažnou spasticitu a její řízení.
klíčová slova: Baclofen Substance abstinenční syndrom spinální injekcesvalová spasticita.
© 2011 kolumbijská společnost Anesteziologie a resuscitace. Publikoval Elsevier.
Všechna práva vyhrazena.
shrnutí
intratekální léčba baklofenem je léčba, která může zmírnit některé příznaky těžké spasticity. V současné době intratekální baklofen infuzní se používá především pro řízení spasticita spojená s dětskou mozkovou obrnou, mozku nebo poranění páteře, poranění hlavy, anoxické encefalopatie, roztroušená skleróza, dystonie, následků mrtvice a tuhé man syndrom, zejména u pacientů, kteří nereagují na jiné způsoby léčby. U pacientů se při této léčbě mohou vyskytnout nežádoucí účinky na centrální nervový systém v důsledku chyby dávkování baklofenu v pumpě. Náhlé ukončení intratekálního baklofenu může způsobit příznaky, od mírných po těžké. Představujeme případě abstinenční syndrom v důsledku intratekální baklofen a úspěšné řízení u pacienta, který vyvinula těžká spasticita.
klíčová slova: Baclofen Substance abstinenční syndrom Spinalinjekcesvalová plasticita.
© 2011 kolumbijská společnost Anesteziologie a resuscitace. Publikoval Elsevier.
Všechna práva vyhrazena.
pozadí
baklofen je analog kyseliny gama-aminomáselné (GABA), který má inhibiční účinky na reflexy míchy a mozek. Intratekální léčba baklofenem (ITB) spočívá v dlouhodobém dodávání baklofenu do intratekálního prostoru. V současné době intratekální baklofen infuzní se používá především pro spasticita spojená s dětskou mozkovou obrnou, mozku nebo poranění míchy, poranění mozku, anoxické encefalopatie, roztroušená skleróza, dystonie, mrtvice a stiff-man syndrom, zejména u těch pacientů, kteří nereagují na konzervativní léčbu nebo rozvíjet nesnesitelné vedlejší účinky se v terapeutických dávkách perorální baklofen.1-5 v nedávném přehledu komplikací může mít 2-43% pacientů vedlejší účinky na centrální nervový systém s použitím ITB (např., sedace, letargie, změny duševního stavu, hypotonie, změny kognitivního stavu, zvýšená spasticita), 2 k tomu může dojít v důsledku ITB pumpy dodávající nesprávnou dávku baklofenu. Náhlé ukončení podávání ITB může způsobit mírné příznaky, jako je znovuobjevení výchozí úrovně spasticity spojené se svěděním, úzkostí a dezorientací.2 Tyto mírné příznaky představují „ztrátu účinku léku“. U všech pacientů dochází při vysazení ITB k „ztrátě účinku léku“, pouze u malého (ale neznámého) podílu pacientů se vyvine plnohodnotný potenciálně život ohrožující abstinenční syndrom. Hlásíme případ abstinenčního syndromu ITB, který vyvíjí těžkou spasticitu.
kazuistika
53letý muž s anamnézou neurologického degenerativního onemocnění byl původně léčen ITB pumpou pro spasticitu horních a dolních končetin. Ve věku 49 let, podstoupil umístění baklofen čerpadla (SynchroMed EL) po intratekální léčbě jeho prudké svalové křeče a dostal infuzi 500 ug/den. To vyžadovalo výměnu jeho baklofenové pumpy kvůli konci života. V době této operace bylo zkoumáno místo implantátu pumpy, dokud nebyl v jejím vstupním bodě identifikován distální konec katétru pumpy. Čerpadlo bylo explantováno a nahrazeno novou pumpou baclofen pump II a připojeno konektorem pumpy 87095 ke katétru. Pacient měl bezproblémový průběh v nemocnici a byl propuštěn ve stejný den a se zvýšením infuze na 525 ug/den. Dva dny po operaci začal pacient pociťovat rostoucí nepohodlí a spasticitu. Byl vyhodnocen na klinice, pump byl vyslýchán a na základě získaných informací jsme zjistili, že funguje správně. Jeho baklofen dávkování byl zachován, dali jsme mu 2 bolusy 25 ug 2 hodiny a byl předepsán perorální baklofen v dávce 20 mg PO/8 h, lorazepam 1 mg PO/12 h ve snaze ovládnout křeče. S tímto vedením se zlepšil a byl propuštěn domů. Dva dny poté, co byl přijat na kliniku k dalšímu hodnocení a léčbě, do této doby vykazoval větší tuhost, klonus a pruritus. Jeho dýchání bylo namáhavé, s dechovou frekvencí kolem 40 za minutu. Pacient podstoupil fluroskopickou studii své baklofenové pumpy, která ukázala mírný únik v systému při připojení pumpy(obr. 1 a 2). Provedli jsme páteřní punkci ant pacient obdrží 50 ug intratekálně baklofenu jako bolus s úplným vymizením jeho příznaků. Ten večer byl převezen na operační sál na průzkum své pumpy. Zpočátku bylo prozkoumáno břišní místo, kolem pumpy byla nalezena tekutina. Připojení systému bylo změněno na konektor 8709SC a čerpadlo bylo přemístěno. Zvýšení dávky baklofenu na 550 ug / den. Rychle se vrátil na základní úroveň funkce, jeho spasticita se dramaticky zlepšila. Pooperační den byl propuštěn domů a při následném sledování se mu dařilo.
Diskuse
Baklofen je specifický agonista GABAB, vazba na bikukulinem-necitlivé GABAB receptory.3 Vazba baklofen na presynaptické GABAB receptory způsobuje snížené uvolňování neurotransmiterů s inhibice synaptických vstupů na motoneurony u potkanů.4 přerušení ITB může vést k vysazení v důsledku ztráty GABAergní inhibice s převážně excitačními účinky (hyperexcitabilita a zvýšená spasticita). Částečně zodpovědná za tento stav může být down-regulace GABAB receptorů v míše, jak bylo prokázáno na zvířecím modelu.5
stažení baklofenu může způsobit potenciálně život ohrožující stav. K vysazení může dojít jak u perorálního baklofenu, tak u ITB. Ve většině případů se abstinenční příznaky objevily během 1 až 3 dnů po přerušení léčby ITB.7 bylo hlášeno stažení intratekálního baklofenu z důvodu poruchy pumpy, chyby programování, obstrukce nebo zalomení katétru, uvolnění nebo úniku, Prázdné baterie a nerozpoznané poklesy hladiny léčiva v nádrži čerpadla.7.
úvodní prezentace může napodobit několik klinických obrazů, a to, meningitida, sepse, maligní hypertermie, neuroleptický-maligní syndrom, a autonomní disrefleksii,7-9, které by měly být zahrnuty do diferenciální diagnózy. Úmrtí 6 z 27 pacientů s vysazení ITB bylo hlášeno do správy potravin a Léčiv10. Proto, Food and Drug Administration zahrnuty lék štítek varování pro intratekální baklofen abstinenční syndrom v dubnu 2002.10
Předchozí pokus o ošetření pro ITB odstoupení patří obnova ITB úrovně na nebo poblíž stejné úrovně jako před terapií byl interrupted9,11 IV benzodiazepiny,7,8 propofol infusion,12 IV dantrolen správy,13 a použití dočasné intratekálního katétru, aby se zabránilo abstinenční syndrom.16 benzodiazepiny aktivují inhibiční centrální receptory a GABAA receptory míchy.8 proto down-regulace GABAB receptorů vyvolaná ITB neinterferuje se schopností benzodiazepinu snižovat spasticitu a záchvatovou aktivitu. Benzodiazepiny mohou být také indikovány, pokud jsou pacienti tak nemocní, že podávání perorálního baklofenu s vysokou dávkou je nepraktické a je nepravděpodobné, že by byly absorbovány.11 Nízkou dávku propofolu infuze (5-20 mg/h) byl úspěšně použit pro léčbu ITB odstoupení syndrome12, protože to snižuje rychlost střelby a praskla činnost nigral dopaminergní neurony.14 kromě toho mohou antinociceptivní účinky propofolu také poskytnout určitý ochranný účinek během vysazení baklofenu.15 Dantrolen byl ohlásen být efektivní v ITB withdrawal13, protože to snižuje depolarizace indukované uvolňování vápníku ze sarkoplazmatického retikula, čímž se snižuje svalový tonus a hypermetabolickým státu způsobené opakovanými termogenní kontrakce svalu.7 umístění dočasného externalizovaného intratekálního katétru pro pokračování infuze ITB. Byl použit u jednoho pacienta s infikovaným místem pumpy. Infúze ITB byla zúžena a současně nahrazena progresivně vyššími dávkami perorálních antispazmotik.16
je třeba zvážit několik strategií v očekávání plánovaného odstranění zařízení ITB pump nebo dysfunkce. Mezi ně patří obnova ITB infusion11 ve spojení s perorální/parenterální baclofen, intravenózně diazepam infuze a podání cyproheptadinu, silný antagonista serotoninu, může snížit mnoha abstinenční příznaky.17 ačkoli to není popsáno v literatuře, jediná dávka intratekálního baklofenu může zachránit život. Tento zdroj byl použit jako terapeutická
a rychlá alternativa u pacienta vzhledem ke zjevné nízké dávce intratekálního baklofenu. S vynikající dočasný výsledek, který umožnil vzít pacienta na operační sál bez větších hemodynamické a neurologické zhoršení. Tento důkaz, že obnovení agonisty receptoru GABAB okamžitým obnovením infuze ITB může být nejlepší prevencí a léčbou abstinenčního syndromu ITB.
Intratekální baklofen abstinenční syndrom je život ohrožující, ale předcházet stav, který vyžaduje okamžitou diagnózu a naléhavé řízení. Použití jedné dávky intratekálního baklofenu může být vynikající alternativou v počátečních fázích a během Ochranné lhůty, jak je prokázáno v tomto případě. Přes složitost a závažnost syndromu vždy by měly být považovány za terapeutické alternativy popsané v literatuře, protože mohou zvýšit správný vývoj pacienta.
financování
vlastní zdroje autorů.
střet zájmů
Žádný deklarován.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Náhlé vysazení z intratekálního baclofena: rozpoznání a léčba potenciálně život ohrožujícího syndromu. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Přehled komplikací intratekálního baklofenu u pacientů s mozkovou obrnou. Neuro Rehabilitace. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intratekální baclofeno terapie neurologických poruch: zdravá znalostní báze, ale zůstává mnoho výzev. Br J Neurochirurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, Deslaurierse L, Chappuis D Krach L. Intratekální baclofeno v léčbě spasticity. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekální použití baclofeno pumpy pro spasticitu: klinický průzkum. Jsem J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intratekální baclofeno pro léčbu spastické mozkové obrny: multicentrická studie. Jiří Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Náhlé vysazení z intratekálního baclofena: rozpoznání a léčba potenciálně život ohrožujícího syndromu. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekální baclofeno stažení napodobující sepse. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Náhlé vysazení z intratekálního baclofena: rozpoznání a řízení potenciálně život ohrožujícího syndromu. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. US Food and Drug Administration. MedWatch. Program hlášení bezpečnostních informací a nežádoucích účinků FDA. Lioresal intratekální (baclofeno injection) citovaný v dubnu 2002, dostupný z: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infúze intratekálního baclofena pro akutní stažení. J. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. Nízkodávková infuze propofolu pro kontrolu akutní hyperspasticity po vysazení intratekální terapie baclofeno. Anesteziologie. 2005;103: 663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno léčba náhlého intratekálního vysazení baclofena. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt s. anestetikum Propofol interaguje s receptory GABA (B): elektrofyziologická studie u potkanů. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptivní vlastnosti propofolu: zapojení receptorů f-aminobutyrických acidA míchy. Jaromír Jágr. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger a, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. prevence intratekálního baclofenového abstinenčního syndromu úspěšné použití dočasného intratekálního katétru. Reg Anesth Bolest Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Akutní intratekální stažení baclofena: stručný přehled možností léčby. Neurokritická Péče. 2011;14:103-8.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Náhlé vysazení z intratekálního baclofena: rozpoznání a léčba potenciálně život ohrožujícího syndromu. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Přehled komplikací intratekálního baklofenu u pacientů s mozkovou obrnou. Neuro Rehabilitace. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intratekální baclofeno terapie neurologických poruch: zdravá znalostní báze, ale zůstává mnoho výzev. Br J Neurochirurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, Deslaurierse L, Chappuis D Krach L. Intratekální baclofeno v léčbě spasticity. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekální použití baclofeno pumpy pro spasticitu: klinický průzkum. Jsem J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intratekální baclofeno pro léčbu spastické mozkové obrny: multicentrický proces. Jiří Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Náhlé vysazení z intratekálního baclofena: rozpoznání a léčba potenciálně život ohrožujícího syndromu. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekální baclofeno stažení napodobující sepse. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Náhlé vysazení z intratekálního baclofena: rozpoznání a řízení potenciálně život ohrožujícího syndromu. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U.S. Food and Drug Administration. MedWatch. Program hlášení bezpečnostních informací a nežádoucích účinků FDA. Lioresal intratekální (baclofeno injekce) citado Abr 2002. Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infúze intratekálního baclofena pro akutní stažení. J. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. Nízkodávková infuze propofolu pro kontrolu akutní hyperspasticity po vysazení intratekální terapie baclofeno. Anesteziologie. 2005;103:663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno léčba náhlého intratekálního vysazení baclofena. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt s. anestetikum Propofol interaguje s receptory GABA (B): elektrofyziologická studie u potkanů. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptivní vlastnosti propofolu: zapojení receptorů f-aminobutyrických acidA míchy. Jaromír Jágr. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Prevence intratekálního baclofenového abstinenčního syndromu úspěšné použití dočasného intratekálního katétru. Reg Anesth Bolest Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Akutní intratekální stažení baclofena: stručný přehled možností léčby. Neurokritická Péče. 2011;14:103-8.