by Augustine Hong, MD on October 12, 2020.
Acanthamoeba keratitis.
Nemoc
Acanthamoeba keratitis, poprvé uznána v roce 1973, je vzácný, zrak ohrožující, parazitární infekce nejčastěji vidět v nositele kontaktních čoček. Často se vyznačuje bolestí nepřiměřenou nálezům a pozdním klinickým výskytem stromálního prstencového infiltrátu. Je obtížné diagnostikovat a obtížně léčit.
Etiologie a Incidence
Dva z osmi známých druhů Acanthamoeba, A. castellanii a polyphaga, jsou zodpovědné za většinu infekcí. Acanthamoeba se běžně vyskytují, Volně žijící améba, která byla umístěna v různých prostředích, včetně bazénů, vířivek, vody z vodovodu, sprchové vody a roztoku kontaktních čoček. V Květnu 2007, FDA oznámila ohniska nákazy Acanthamoeba keratitis, která byla spojena s Kompletní MoisturePlus víceúčelový Roztok vyráběný Advanced Medical Optics.
rizikové faktory
mezi rizikové faktory patří opotřebení kontaktních čoček, vystavení organismu (často kontaminovanou vodou) a trauma rohovky. Nízké hladiny anti-Acanthamoeba IgA v slzách se také ukázaly jako rizikový faktor. Předpokládá se, že více než 80% keratitidy Acanthamoeba se objevuje u nositelů kontaktních čoček. V jedné studii, 75% pacientů bylo nositele kontaktních čoček; 40% nosil denně měkké čočky, 22% nosil tuhý plyn propustné čočky, a 38% nosil delší nošení, nebo jiné čočky.
Obecná patologie a patofyziologie
Acanthamoeba je všudypřítomná. Rohovkové trauma, následuje vystavení parazita (často prostřednictvím vody nebo roztok na kontaktní čočky) u pacienta s nízkou trhat hladiny anti-Acanthamoeba IgA vede k infekci. Acanthamoeba existují ve dvou formách: trophozoites a cysty. Trofozoity jsou mobilní a konzumují bakterie(což umožňuje diagnostiku na deskách E. coli). Trofozoity tvoří cysty s dvojitou stěnou, které jsou neuvěřitelně odolné vůči metodám eradikace (včetně zmrazení, zahřívání a ozařování).
Atlas patologie Americké akademie oftalmologie obsahuje virtuální mikroskopický obraz keratitidy Acanthamoeba.
primární prevence
vzhledem k tomu, že léčba je toxická, zdlouhavá a nemusí být nutně účinná, je prevence nezbytná. Nositelé kontaktních čoček by se měli naučit, jak správně čistit kontaktní čočky. Měli by být poučeni, aby nikdy nepoužívali vodu z vodovodu nebo dokonce fyziologický roztok k čištění čoček. Měli by být také poučeni, aby navštívili oftalmologa při nejbližším náznaku problémů.
diagnóza
diagnóza keratitidy Acanthamoeba je obtížná a často zpožděná. Pokud klinické podezření existuje, zapojit plocha rohovky může být poškrábaný s sterilní nástroje (nože, špachtle, jehla, alginát vápenatý hadříkem nebo bavlněným aplikátorem) v lokální anestezii na štěrbinové lampě. Kultivační vzorek pak může být naočkován do misky E. coli pokovené na agaru bez živin. Acanthamoeba trofozoity a cysty mohou být také identifikovány pomocí Gram, Giemsa-Wright, hematoxylin a eosin, periodic acid-Schiff, calcoflour bílé, nebo jiné skvrny. Konfokální mikroskopie byla také použita k diagnostice cyst Acanthamoeba s určitým úspěchem.
historie
pacienti by měli být dotázáni na opotřebení a hygienu kontaktních čoček, roztoky kontaktních čoček, nedávné trauma rohovky a nedávné vystavení vodním zdrojům.
vyšetření
komplexní oční vyšetření by mělo být provedeno s pečlivou pozornost na příznaky a příznaky popsané níže.
příznaky
časné příznaky mohou být mírné a nespecifické. Možné nálezy zahrnují epiteliální nepravidelnosti, epiteliální nebo přední stromální infiltráty a pseudodendrity. Pozdější příznaky patří hluboká stromální infiltráty (ve tvaru prstence, disciform, nebo nummular), perforace rohovky, satelitní léze, perzistující epiteliální defekty, radiální keratoneuritis, skleritida, a přední uveitida s hypopyon, periferní přední synechiae a duhovky atrofie a sekundární glaukom. Mezi pokročilé příznaky patří stromální ztenčení a perforace rohovky.
příznaky
keratitida Acanthamoeba je charakterizována bolestí nepřiměřenou nálezům. V jedné studii si 95% pacientů stěžovalo na bolest. Pacienti si také mohou stěžovat na snížené vidění, zarudnutí, pocit cizího těla, fotofobii, slzení a výtok. Příznaky mohou voskovat a ubývat; mohou být občas docela závažné.
diagnostické postupy
protože v současné době dostupná léčba Acanthamoeba je toxická a zdlouhavá, je nezbytná přesná diagnóza. Diagnostické postupy obvykle začínají kulturou. Vzhledem k tomu, že klinický obraz je často nespecifický, kultury by měly být brány pro možné bakteriální, plísňové a virové infekce. Pokud je k dispozici, konfokální mikroskopie nebo polymerázová řetězová reakce jsou testovací modality, které lze provést. Pokud jsou výsledky kultury negativní nebo pokud je léze primárně intrastromální a epitelializovaná, lze zvážit malou biopsii rohovky.
Diferenciální diagnóza
diferenciální diagnostiku pro Acanthamoeba v jeho rané klinické fáze zahrnuje herpes simplex rohovky, recidivující eroze rohovky, stafylokokové marginální keratitida, a kontaktní čočky, spojené keratitida. Diferenciální diagnostika pozdějších klinických stadií zahrnuje virovou, bakteriální, houbovou a sterilní (například z topického zneužívání anestetik) keratitidu. Může také dojít k polymikrobiální infekci.
lékařská terapie
léčba keratitidy Acanthamoeba se stále vyvíjí. Úspěch byl zaznamenán u různých kombinací antibiotik, antivirotik, antimykotik a antiparazitik. Mnoho z těchto topických ošetření není ve Spojených státech komerčně dostupné a je třeba je objednat speciálně. Různé režimy zahrnují kombinace diamidinů, biguanidů, antibiotik a antimykotik. Některé topické přípravky diamidinů jsou propamidin-isethionát, hexamidin-diisethionát a dibromopropamidin. Biguanidy zahrnují polyhexamethylen biguanid (PHMB), chlorhexidin. Neomycin-polymyxin B-gramicidin je myšlenka, aby se zabít bakterie, které poskytuje zdroj potravy pro acanthamoeba. Antimykotika zahrnují topické a perorální přípravky vorikonazolu, stejně jako ketokonazol, mikonazol a klotrimazol .
Lékařské follow-up
Pacienti by měli být sledováni velmi pečlivě (denně nebo téměř denně) zpočátku, dokud klinické odpovědi je vidět nebo progrese onemocnění je zaobleny. Protože se mohou objevit recidivy a cysty Acanthamoeba jsou tak odolné vůči léčbě, léčba by měla být zúžena velmi pomalu a v případě potřeby pokračovat po mnoho měsíců. Steroidy jsou kontroverzní a mohou zhoršit stav inhibicí imunitní odpovědi hostitele. Bolest by měla být řešena.
chirurgie
případy perforace rohovky může být nutné zvládnout chirurgickými zákroky. Pokud je to možné, pronikající keratoplastika by měla být vyhrazena pro případy vizuálně významného zjizvení rohovky v tichých očích. Pokud stále existují známky aktivní infekce, lékařské terapie pro Acanthamoeba by měla pokračovat po keratoplastice, jako cysty mohou přetrvávat v rohovce a způsobit opakující se infekce štěpu.
chirurgické sledování
pacient by měl být nejprve pečlivě sledován, aby se sledovaly známky rekurentní infekce.
Komplikace
pooperační komplikace po penetrující keratoplastice patří opakování Acanthamoeba infekce, stejně jako všech dalších možných pooperačních komplikací (např. infekce, glaukom, katarakta, zranění, únik, odmítnutí, astigmatismus).
prognóza
prognóza Acanthamoeby je horší než u mnoha jiných typů infekční keratitidy, a proto je velmi důležitá prevence. Nicméně, zejména pokud je chycen brzy před nástupem stromální nemoci, lze jistě dosáhnout uspokojivých výsledků.
další zdroje
- Turbert D, Jimenez EM. Vřed Rohovky. Americká akademie oftalmologie. EyeSmart® zdraví očí. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Přístup K 27. Březnu 2019.
- Krachmer J, Mannis M, Holland E: rohovka, 2.vydání.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
- Hargrave SL, et al: Výsledky studie kombinované propamidine isethionátu a neomycin terapie pro Acanthamoeba keratitis. Brolene Studijní Skupina, Oftalmologie 106 (5): 952-957, 1999.
- Bang S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Léčba vorikonazolem ve 3 očích s rezistentní keratitidou Acanthamoeba. Jsem Novinář. 2010;149(1):66-69.
- Sun X et al: Acanthamoeba Keratitis: klinické charakteristiky a léčba. Oftalmologie 113 (3); 412-416, 2006.
- Parmar D, Awwad S, Petroll Mm Bowman W, McCulley J., Cavanagh D: Tandemový Skenovací Konfokální Rohovkové Mikroskopie v Diagnostice Podezření Acanthamoeba Keratitis. Oftalmologie 113(4); 538-547, 2006
- Atlas oční patologie. Americká akademie oftalmologie webové stránky. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Publikováno 2016. Přístup 4. Ledna 2017.