Annals of the American Thoracic Society

Maligní pleurální výpotek (Mpe) postihují přibližně 15% pacientů s rakovinou v průběhu jejich onemocnění, nejčastěji ty, s plic, prsu, lymfom, a mezoteliom (1, 2). Spojené s pokročilé a nevyléčitelné onemocnění, Mpe jsou zodpovědné za významné úmrtnost na rakovinu, se uvádí medián přežití sazby v rozmezí od 3 do 12 měsíců, v závislosti na primární malignity horší prognózu v MPE souvisí s rakovinou plic a mírně lepší v těch, které se týkají prsu a lymfom (3, 4). I když u některých pacientů může být bez příznaků, většinou jsou postiženi s oslabující respirační příznaky zahrnují dušnost, kašel a bolest, a může také dojít zneschopňující únava, nechutenství a ztráta hmotnosti (2, 5), které vyvrcholily ve značné snížení kvality života (6).

Optimální řízení MPE zůstává nejasné, z velké části kvůli nedostatku vysoce kvalitních údajů, celosvětově významné rozdíly v klinické praxi (7), a různé klinické faktorů, takže je obtížné přesně předpovědět, kteří mohou těžit z toho, co postup. Je pozoruhodné zvážit alespoň tři faktory, které zdůrazňují složitost přístupu řízení MPE. První, etiologie primární příznak, dušnost, je do značné míry důsledkem změn v hrudní stěně mechaniky způsobené bránice je posunuta kaudálně, jako protiklad k atelektáza plic a snížení plicní funkce (8, 9); i když dušnost se zvyšuje po torakocentéza, ne všichni pacienti s MPE budou mít prospěch. Za druhé, tam je označen klinické heterogenity mezi pacienty s MPE (základní rakovinu, načasování diagnózy MPE ve vztahu k diagnóze rakoviny, performance status, odpovědi na první linii léčby rakoviny a k dispozici druhé-line nebo třetí linie terapeutické možnosti, a souvisejících komorbidit) (3, 4). Za třetí, existují výrazné rozdíly ve výsledcích přežití u pacientů s MPE (6, 10).

i když nejsou k dispozici standardní možnosti řízení pro MPE, řízení je především paliativní, s cílem zlepšit příznaky při minimalizaci komplikací u těchto pacientů, kteří jsou v terminální fázi jejich onemocnění. Přístup by proto měl být individualizován v závislosti na symptomech pacientů, funkčním stavu, délce života, cílech preferencí péče a dostupném systému podpory (6). Rozhodnutí vedení by měla být informována o aspektech souvisejících s MPE, jako je základní malignita, odpověď na léčbu, míra recidivy výpotku, přítomnost lokalizace nebo zachycené plíce (11, 12). K dispozici intervence zahrnují počáteční a opakované punkce, chemická pleurodéza, aby se zabránilo opětovné nahromadění pleurální tekutiny nebo vypouštění pleurální tekutiny s přebývající pleurálního katétru (IPC). Torakocentéza je minimálně invazivní, lze snadno provést v ambulantní nastavení, poskytuje okamžitou úlevu u většiny pacientů, a může být opakován v případě potřeby u pacientů se očekává, že zkrácené přežití (13). Je to však pouze dočasné a osoby s očekávaným delším přežitím (>2 týdny) budou vyžadovat další postup (14). Použití IPC je doporučeno u pacientů s MPE, kteří nedokáží chemická pleurodéza nebo v těch s v pasti plic (nejsou způsobilé pro pleurodéza) (13, 15). Hlavní spor v původním řízení MPE tedy spočívá v rozhodování mezi chemická pleurodéza a IPC u pacientů bez pasti plic: Který postup je lepší s ohledem na zlepšení symptomů, kvality života, přežití, snížení v pacienta v nemocnici dnů, minimální komplikace, a efektivitu nákladů?

v tomto měsíci vydání AnnalsATS, Iyer a kolegové (pp . 124-131) zpráva výsledky meta-analýzy provedené pro řešení Problému/Pacient/Populace, Intervence/Indikátor, Srovnání, Výsledek (PICO) otázka (U pacientů se symptomatickou MPE se známou nebo suspektní rozšiřitelná plic a ne před definitivní terapie, by měly IPCs nebo chemická pleurodéza být použit jako první linie konečné pleurální zásahu pro řízení dušnosti?) jako součást American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons a Society of Thoracic Radiology Guidelines for Management of maligní pleurální výpotky (16, 17). Autoři porovnat bezpečnost a účinnost IPC versus chemická pleurodéza pomocí tube thoracostomy v původním řízení MPE, sdružování dat z pěti randomizovaných studií s celkem 545 pacientů. S ohledem na hlášené pacienta-vycentroval výsledky dvou studií, které zahrnovaly dušnost jako primární výsledek, dva ceně přežití, všech pět informoval o nutnosti další postupy, pouze jeden uvádí průměrná délka hospitalizace (LOS), a čtyři hlášený výskyt celulitidy. Obě intervence vedly ke zlepšení dušnosti ve srovnání s výchozí hodnotou, ale nebyly zjištěny žádné rozdíly v dušnosti po 30 nebo 42 dnech a žádný významný rozdíl v přežití. IPC skupina vyžaduje méně opakování pleurální postupy a snížily nemocnice LOS, od 2.92 do 5 méně dní v porovnání s pleurodéza skupiny. Kromě toho, v IPC group s follow-up delší než 6 týdnů, 30-68% pacientů, kteří zažili spontánní pleurodéza. Zejména však skupina IPC zaznamenala pětinásobně zvýšené riziko celulitidy ve srovnání s pleurodézou (relativní riziko , 5.83; 95% interval spolehlivosti, 1.56–21.87) (16). Tyto výsledky vedly autory k závěru, že přínos při snížené LOS a spontánní pleurodéze musí být vyvážen s rizikem celulitidy (16). Autoři zdůrazňují, jak nedostatek oslepnutí ve studiích a úmrtí u většiny pacientů přispěl k opotřebení a celkovému zkreslení s vysokým rizikem (16). V Cochrane systematic review publikoval v roce 2016 (15) 62 randomizovaných studií v celkem 3,428 pacientů srovnání intrapleurální intervence u pacientů se symptomatickým, MPE, autoři zjistili podobné omezení v datech vyplývající z nízké kvality studií, nízkém počtu pacientů, a heterogenní hlášení sekundární výsledky, jako jsou dušnost, kvalita života, náklady-účinnost, a LOS. I když dospěl k závěru, že talc poudrage zařadil vysoká ve srovnání s jinými chemickými látkami, relativní účinnost jiných metod není hodnotitelná, protože střední až vysoké riziko zkreslení související s nezaslepeného studie, velké rozdíly v metodice a hlášeny výsledky, a vysoké oslabování předsudků vyplývajících z nevyhnutelné smrti z MPE (15). Výsledky meta-analýzy zveřejněné Iyer a kolegy vedl do roku 2018 Americká Hrudní Společnost/Society of Thoracic Surgeons/Society of Thoracic Radiology obecné zásady doporučení, že „buď IPCs nebo chemická pleurodéza může být použit jako první linie intervence pro řízení dušnosti v MPE“ a přidal komentář „slabý podmíněné doporučení s nízkou důvěrou v odhadu účinků“ (17).

takže, kde to zanechá nás a hlavně naše pacienty? Co můžeme udělat pro individualizaci rozhodnutí o počátečním výběru řízení ve vedení MPE? Hippokrates zdůraznil prognózu jako princip kompetence medicíny (18), ale bohužel často nemáme z čeho čerpat při předpovídání výsledku mnoha nemocí. Nicméně, odhad nebo predikci přežití u pacientů s MPE může být užitečné v klinické rozhodování o tom, co zásah by měl být proveden nejprve optimalizovat přínosy a minimalizovat škody. Při odhadu prognózy a přežití u pacientů s MPE bylo hlášeno několik parametrů včetně stavu výkonu, histologie nádoru a charakteristik tekutiny s různými výsledky (6, 12). Prognostické a ověřen systém bodování, PŮJČIL (L, tekutiny laktát dehydrogenázy; E, Eastern Cooperative Group performance status; N, sérum neutrofilů k lymfocytů poměr; a T, histologie nádoru) bylo prokázáno, že být užitečné pro stratifikace pacientů s MPE do kategorií rizika (nízké, střední, nebo vysoké riziko) (19). Pacienti s vysoce rizikovým skóre postní doby měli poměr rizik pro úmrtnost 5.97 (95% interval spolehlivosti, 3.58–9.97) ve srovnání s těmi s nízkým rizikem PŮJČIL skóre. Vysoce rizikové skóre bylo spojeno s mediánem přežití 44 dní a pouze 3% pacientů bylo naživu po 6 měsících (19). U vysoce rizikového pacienta s postním skóre s tak nízkým mediánem přežití bude IPC pravděpodobně upřednostňován, vzhledem k menšímu počtu dní strávených v nemocnici a menšímu riziku selhání léčby. Nákladová efektivita intervencí pro MPE je pravděpodobně také ovlivněna přežitím. IPC ve srovnání s chemická pleurodéza je hlášeno více nákladově efektivní u pacientů, kteří mají méně než 3 měsíce žít, i když tyto odhady jsou nejisté, když si uvědomíte, pacienti, kteří nemají podporu doma pomáhat s katetr drenážní a kteří vyžadují domácí ošetřovatelská péče (20).

prognóza MPE je bohužel špatná a průměrné přežití těchto pacientů je krátké. Možná, že v budoucnu, vzhledem k pozoruhodným pokrokům v novějších cílených terapiích a imunoterapii, může míra komplikací MPE u mnoha druhů rakoviny klesat. Naštěstí teď máme k dispozici několik zásahů, a nedávná meta-analýza podporuje, že IPC a chemická pleurodéza jsou stejně účinné při zmírnění nejvíce oslabující příznakem MPE: dušnost. Budoucí randomizovaných studií může snižovat předsudky v datech, a kombinace intervencí (chemická pleurodéza pomocí IPC), stejně jako zlepšení poskytování chemoterapie a imunoterapie přímo do pleurálního prostoru prostřednictvím IPC, může pomoci zlepšit výsledek a správu MPE. Nicméně, až budeme mít více dat, pokud jde o optimální počáteční zásahu do řízení MPE, naším úkolem je komunikovat zamyšleně s našimi pacienty, brát v úvahu příznaky, prognóza, preference týkající se cílů, péče, podpory a omezení v jejich domácí život infrastruktury, a náklady na zdravotní péči, které vzniknou při posuzování těchto zásahů. To je rozhodující, že jsme se podporovat multidisciplinární diskusi, která zahrnuje sem někoho (pulmologem a/nebo hrudní chirurg), onkolog, lékař primární péče a paliativní péče lékař, a to zejména při projednávání intervence u pacientů se očekává, že zkrácené přežití. Jak jsme se více specializované, riskujeme, že se staneme více siled s myslitelné mezery ve znalostech o potenciální škody zásahy prováděné jinými lékaři. Můžeme zapomenout, že v konečných stádiích rakoviny mohou být intervence paliátní péče, které nevyžadují postupy, skutečně prospěšné. Když je vše ostatní nejisté, měli bychom se snažit zapamatovat si slova Williama Oslera: „udělejte laskavou věc a udělejte to jako první.“