Co každý lékař potřebuje vědět o autoimunitní hemolytická anémie:
Autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) je vzácné onemocnění s incidencí 0,8 na 100 000 za rok a prevalence 17 na 100 000. Střední věk při prezentaci je v polovině 50. let a 60% pacientů jsou ženy.
primární AIHA je méně častá než sekundární AIHA a může být indukována“ teplými „nebo“ studenými “ autoprotilátkami.
u sekundární AIHA je diagnostika a léčba základního onemocnění nezbytná pro úspěšnou léčbu hemolýzy.
Evans syndrom je definován přítomností více než dvou imunitní zprostředkované cytopenie, více obyčejně anémie a trombocytopenie; mohou nastat současně nebo postupně. Střední věk při prezentaci a sex distribuce Evansova syndromu u dospělých je podobná AIHA.
tato kapitola bude zaměřena především na teplou AIHA. Neexistují žádné publikované pokyny pro AIHA a neexistují žádné randomizované kontrolované studie nebo standardizovaná kritéria odpovědi k definování vhodné terapie. To ztěžuje doporučení pro léčbu.
Jaké funkce prezentace bude veď mě směrem možné příčiny a další kroky čištění:
v Závislosti na ostrost nebo závažnosti hemolýza, u pacientů se může pohybovat od bytí v podstatě bez příznaků, aby je přísně zakázáno. Úroveň úzkosti by měla diktovat tempo léčby. Pacienti s AIHA se obvykle projevují akutním nástupem dušnosti, dušností při námaze, palpitacemi, závratěmi, progresivní slabostí nebo únavou. Při fyzickém vyšetření lze pozorovat spojivkovou, bukální a/nebo nehtovou bledost v závislosti na stupni anémie. Občas lze vidět spojivkový nebo generalizovaný ikterus. Pacienti jsou obvykle tachykardičtí, tachypneičtí a mohou být hypotenzní. Slezina může být mírně zvětšena.
u pacientů s Evansovým syndromem se souběžnou trombocytopenií lze pozorovat abnormální krvácení nebo podlitiny. Ve 30% případů Evansova syndromu může trombocytopenie předcházet AIHA a v 10% AIHA může předcházet trombocytopenii. V 50% případů, Evans syndrom je sekundární lupus, antifosfolipidový syndrom, Sjögrenův syndrom, CVID (běžný variabilní imunodeficit), imunoglobulinů (Ig) nedostatek, lymfomy, CLL, MGUS (monoklonální gamapatie nejasného významu), nebo infekce hepatitidou C.
jaké laboratorní studie byste si měli objednat, abyste pomohli diagnostikovat a jak byste měli interpretovat výsledky?
prvním krokem je potvrzení přítomnosti anémie a hemolýzy,které lze dosáhnout kontrolou úplného krevního obrazu, počtu retikulocytů, LDH (hladina laktátdehydrogenázy), bilirubinu (celkové a přímé, většina laboratoří neposkytuje nepřímé hladiny bilirubinu) a haptoglobinu. Diagnóza: hemolytická anémie je navrženo kombinací zvýšené LDH a nezjistitelné haptoglobin úrovní (90% specifické pro hemolýzy), v souvislosti s nízkou hladinou hemoglobinu. Počet retikulocytů jsou obvykle zvýšené, a zvýšené MCV (průměrný korpuskulární objem) (větší než 100 fl) lze vidět, vzhledem k větší velikosti retikulocytů ve srovnání s zralé červené krvinky.
Přezkoumání v nátěru periferní krve je užitečné; AIHA je navrhl přítomnost microspherocytes (Obrázek 1), které jsou menší než normální červených Krvinek a nedostatek centrální bledost. Mezi další charakteristické nálezy na nátěru patří polychromasie, makrocytóza a nukleované červené krvinky.
jakmile je stanovena diagnóza hemolýzy, objednání přímého Coombsova testu (známého také jako přímý test protilátek nebo DAT) by mělo potvrdit diagnózu AIHA. Přímý Coombsův test se uvádí jako IgG+, C3+ nebo IgG / C3+. IgG+ Coombs je spojen s teplými autoprotilátkami IgG. IgG / C3+ je vidět s teplými autoprotilátkami IgG, které jsou schopny fixovat doplněk. Pokud je Coombs pouze C3+, je třeba vyhledat studený aglutinin, protože to může svědčit o studeném aglutininovém onemocnění. Nepřímý Coombsův test obvykle není při práci nutný.
v Případě, že pacient s Evans syndrom se souběžnou trombocytopenií, práce podobné ITP (idiopatická trombocytopenická purpura) by měla být uložena, včetně HIV ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), HCV (hepatitis C virus) a HBV (virus hepatitidy B) sérologické testy, SPEP (sérový protein electrophoesis) s immunofixation, kvantitativní stanovení imunoglobulinů, antinukleární protilátky, a Helicobacter pylori antigen stolice nebo močovinový dechový test.
jaké stavy lze zaměnit s autoimunitní hemolytickou anémií?
-
Cold agglutinin disease,
– Cold agglutinin onemocnění je spojeno se studenou IgM autoprotilátky. Tento stav by měl být vyhodnocen, protože terapie se výrazně liší od teplé AIHA.
-
DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace)a TTP (trombotická trombocytopenická purpura)
– DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace)a TTP (trombotická trombocytopenická purpura) jsou obvykle spojeny s přítomností schistocyty nebo fragmentované Erytrocyty (červené krvinky) v nátěru periferní krve (Obrázek 2). DIC bude také přítomen s snížení hladiny fibrinogenu a prodloužené INR (mezinárodní normalizovaný poměr) a APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas). TTP se může projevit renální dysfunkcí a horečkou
-
hemolýza vyvolaná léky
– hemolýza vyvolaná léky je běžná a seznam léků každého pacienta s AIHA by měl být pečlivě přezkoumán. Mezi nejčastější viníky patří cefalosporiny, peniciliny a NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky). Léky způsobující hemolýzu by měla být okamžitě zastavena
-
Vrozené hemolytické procesy,
– Vrozené hemolytické procesy jsou zřídka akutní; nicméně, G6PD (glukóza-6-fosfát dehydrogenázy) nedostatek může být urychlen použitím trimethoprim/sulfamethoxazol nebo dapson, nebo požití koňských bobů.
– U pacientů s Evans syndrom, minimální práce je vyhodnotit pro lymfomy, CLL (chronická lymfatická leukémie), APS (antifosfolipidový syndrom), a jiné imunodeficity se důrazně doporučuje.
Jaké podmínky mohou jsou základem autoimunitní hemolytická anémie:
AIHA může být počátečním projevem jiných systémových procesů, jako je lymfom, CLL, SLE (systémový lupus erythematodes) a APS (antifosfolipidový protilátek syndrom).
kdy potřebujete získat agresivnější testy:
biopsii kostní dřeně může být nutné, pokud ne, retikulocytosou je vidět v kontextu probíhající hemolýzou, pokud cold agglutinin onemocnění je podezření, nebo lymfomů nebo CLL jsou součástí diferenciální diagnózy.
jaké zobrazovací studie (pokud existují) budou užitečné?
ct (počítačová tomografie) může mít hodnotu u malé podskupiny pacientů, u kterých je diagnostikována lymfom nebo jiná malignita. CT vyšetření nebo břišní ultrazvuk mohou také detekovat splenomegalii.
jaké terapie byste měli zahájit okamžitě a za jakých okolností-i když příčina není identifikována?
pacienti s AIHA obvykle představují výzvu pro krevní banky, protože reagují proti více vlastním antigenům, což někdy ztěžuje párování. Pokud je však pacient hemodynamicky nestabilní, měly by být transfuzovány červené krvinky typu O-negativní.
Pokud je pacient stabilní, je třeba okamžitě zahájit léčbu prednisonem v dávce 1 mg/kg PO denně. Cílem léčby steroidy je přivést hemoglobin na hladiny vyšší než 10 g / dl, které by měly být získány mezi několika dny a 2 až 3 týdny. Jednou hemoglobinu vyšší než 10 g/dl je dosaženo, dávka prednisonu může být snížena na 20 mg denně PO během několika týdnů, po kterém následuje pomalejší kužel (5mg PO drop každý měsíc) za pečlivého monitorování za několik měsíců. Pokud hemoglobin vyšší než 10 g / dl není dosažen za 3 týdny, bude nutná léčba druhé linie.
splenektomie a rituximab jsou terapie druhé linie s prokázanou krátkodobou účinností. Za druhé linii, tam je neoficiální zkušenosti s IVIG (intravenózní imunoglobulin), danazol, azathioprin, mykofenolát mofetil, cyklosporin, cyklofosfamid a alemtuzumab.
přístup u pacientů s Evansovým syndromem by měl být podobný jako u pacientů s AIHA, se steroidy pro léčbu první linie, následovanou rituximabem nebo splenektomií.
jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?
během léčby steroidy by pacienti měli dostávat kyselinu listovou, bisfosfonáty, vitamín D a vápník. Je také vhodné zvážit profylaxi Pneumocystis jirovecci. Glukóza by měla být monitorována kvůli diabetu souvisejícímu se steroidy a podle potřeby by měla být zahájena léčba inzulínem.
u splenektomie lze očkování proti pneumokokům, Haemophilus influenzae typu B a meningokokům podávat 4 až 6 týdnů před nebo 2 týdny po operaci. Pacienti by měli být každoročně očkováni proti sezónní chřipce. Úmrtnost na laparoskopickou splenektomii je 0,5%.
u rituximabu je třeba před léčbou zkontrolovat titry hepatitidy B.
co byste měli říct pacientovi a rodině o prognóze?
počáteční míra odpovědi na steroidy je 80% m, ale pravděpodobnost úplné remise po vysazení steroidů byla odhadnuta na přibližně 20%. Padesát procent respondentů bude pravděpodobně potřebovat dlouhodobé dávky prednisonu vyšší než 15 mg/den, které jsou spojeny s nežádoucími účinky a vyžadují léčbu druhé linie.
Pacienti s Evans syndrom také zkušenosti reakci výši 80% s steroidy, ale cca 75% původních respondentů bude potřebovat nějaký typ z druhé linii terapie.
„Co kdyby“ scénáře.
-
Souběžné nebo sekvenční trombocytopenie a/nebo neutropenie může představovat Evans syndrom
-
Lymfadenopatie může signalizovat přítomnost chronické lymfocytární leukémie nebo jiných lymfoproliferativní poruchy
-
malar rash a/nebo artritida může navrhnout systémový lupus erythematodes
-
Historie chronické sinorespiratory infekce může znamenat běžný variabilní imunodeficit
-
počet Retikulocytů
– Ty mohou být normální nebo snížené, pokud je souběžné kyselina listová, kobalamin, a/nebo nedostatek železa, nebo pacient má základní infekci parvovirem B19, anémii chronického onemocnění nebo myelodysplázii.
-
Přibližně 1 až 5% AIHA pacientů bude mít negativní Coombsův test
– takoví pacienti obvykle nesou nízké afinitě protilátek, což je pod úrovní detekce standardního Coombsův test, nebo může mít IgA nebo IgM protilátky, které nejsou detekovány standardní Coombs. V takových případech lze objednat citlivější Coombsův test (známý také jako mini Coombs nebo super Coombs).
patofyziologie
destrukce červených krvinek v AIHA může být extravaskulární nebo intravaskulární, i když první je častější u teplých autoprotilátek. Teplé autoprotilátky IgG se připojují k povrchovým antigenům červených krvinek. Etiologie tvorby protilátek však není ve většině případů známa. IgG potažené červené krvinky jsou částečně přijímány makrofágy sleziny procesem usnadněným imunoadherencí. Toto částečné požití opouští mikrospherocyty, charakteristické buňky AIHA (Obrázek 1). Microspherocytes, které snížily deformovatelnosti ve srovnání s normální červené krvinky, jsou uvězněni v sinusoidy sleziny a odstraněny z oběhu.
u pacientů s Evansovým syndromem se předpokládá, že mechanismus destrukce erytrocytů je podobný AIHA. Kromě toho by mechanismus destrukce krevních destiček měl být podobný ITP.
jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat autoimunitní hemolytickou anémii?
je důležité se ptát na nedávné respirační infekce nebo virová onemocnění, protože v několika případech může být AIHA vyvolána infekcí Mycoplasma pneumoniae, virem Epstein-Barr a dalšími infekčními agens.
jaké další doplňkové laboratorní studie lze objednat?
hladiny Imunoglobulinu mohou být kontrolovány s cílem vyhodnotit pro běžný variabilní imunodeficit nebo dyskrazie plazmatických buněk.
elektroforéza a imunofixace sérových proteinů by měla být provedena, pokud je podezření na dyskrasii plazmatických buněk.
Lupus antikoagulans a antikardiolipinové protilátky mohou být kontrolovány s cílem vyhodnotit pro antifosfolipidový syndrom, zejména u pacientů s anamnézou hluboké žíly, trombózy, plicní embolie, nebo těhotenství ztráty.
cytometrie periferního krevního toku může být nařízena, pokud se u pacienta objeví lymfocytóza.
jaké jsou důkazy?
Lechner, K, Jager, U. „jak léčím autoimunitní hemolytické anémie u dospělých“. Krev. svazek. 116. 2010. s. 1831-1838.
Eaton, WW, Rose, NR, Kalaydijan, A, Pedersen, MG, Mortensen, PB. „Epidemiologie autoimunitních chorob v Dánsku“. J Autoimun. svazek. 29. 2007. s. 1-9.
Michel, M, Chanet, V, Dechartres, a. „spektrum Evansova syndromu u dospělých: nový pohled na onemocnění založený na analýze 68 případů“. Krev. svazek. 114. 2009. s. 3167-3172.
Gehrs, BC, Friedberg, RC. „Autoimunitní hemolytická anémie“. Am J Hematol. svazek. 69. 2002. s. 258-271.
král, KE, Ness, PM. „Léčba autoimunitní hemolytické anémie“. Semin Hematol. svazek. 42. 2005. s. 131-136.
mývalí, WW. „Splenektomie při léčbě hemolytické anémie“. Arch Surg. vol. 120. 1985. s. 625-628.
Shanafelt, TD, Madueme, Hl, Wolf, RC, Teffer, A. „Rituximab for immune cytopenia in adults: idiopathic thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia and Evans syndrome”. Mayo Clin Proc. vol. 78. 2003. pp. 1340-1346.
Garratty, G. ” Immune hemolytic anemia associated with negative routine serology”. Semin Haematol. vol. 42. 2005. pp. 156-164.
Dhaliwal, G, Cornett, PA, Tierney, LM. „Hemolytic anemia”. Am Fam Physician. vol. 69. 2004. pp. 2599-2606.