Autologní transplantace krvetvorných buněk

tabulka II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	Dlouhodobé potlačení imunity, Epstein Barr virus související lympho-proliferativní poruchy
Melfalan	Nevolnost, plicní toxicita	Periferní neuropatie

Transplantaci fáze kryokonzervované autologní kmenové buňky

Po dokončení preparativní režimu, tam je den nebo více čekat, než reinfúzi kmenových buněk periferní krve. Toto zpoždění umožňuje eliminaci jakýchkoli aktivních metabolitů léčiva, takže reinfundované buňky nejsou poškozeny žádným zbývajícím lékem.

s infuzí je spojena minimální toxicita. Patří mezi ně bolesti hlavy, nevolnost a závratě. Tento závratě souvisí více na ochranném dimethyl sulfoxidu slouží k ukládání článků z nejvíce pacientů podstupujících autologní transplantaci, než infuze.

jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?

Podpůrná péče fáze

Po podání předoperační režim a během a po dřeně, všichni pacienti vyžadují striktní pozor na infekční onemocnění související komplikace, sekundární k neutropenii. Trvání neutropenie po transplantaci zvyšuje riziko komplikací infekcí.

pacienti podstupující úplnou alogenní transplantaci obvykle vyžadují přísnější izolaci, zatímco pacienti podstupující autologní transplantaci potřebují méně přísnou ochranu. S dostupností účinnějších antiemetik mohou být části transplantace nyní prováděny v ambulantním prostředí, zejména u pacientů s myelomem.

Neutropenické fáze

Téměř u všech pacientů podstupujících transplantaci se objeví horečka, často s pozitivní krevní kultury, do 7 dnů po vzniku neutropenie. Sepse je obvykle způsobena enterickými bakteriemi nebo bakteriemi, které se nacházejí na kůži, a výběr antibiotik je založen na počátečním hodnocení a výsledcích krevních kultur. Zvolená antibiotika pokračují, dokud počet neutrofilů nezačne stoupat (více než 500 K / µL).

Prevence plísňových infekcí

Pro pacienty, kteří se očekává, že mají prolongované neutropenie, různé metody antimykotické profylaxe jsou používány, včetně perorální flukonazol (Diflucan; 200 mg bid) nebo vorikonazol (Vfend; 200 mg IV nebo PO bid). Použití liposomální amfotericin B (AmBisome, Abelcet) nebo kaspofungin (Cancidas) formulace zvýšila bezpečnost a snížila toxicita antimykotické léčby, a je zvláště užitečné u pacientů s renální kompromis.

mukozitida, nauzea a anorexie

toxicita související s režimem má často za následek závažnou orální mukozitidu, nauzeu a anorexii. Pacienti často vyžadují doplňkovou parenterální výživu k udržení dostatečného kalorického příjmu během tohoto období. Kvůli mukozitidě se enterální krmení obvykle nepoužívá a celková parenterální výživa se udržuje, dokud pacienti nejsou schopni jíst.

Studie je zkoumání nových agentů, která by mohla zabránit těžkým zánětem ústní sliznice, nebo urychlit hojení, s rekombinantní růstový faktor keratinocytů (palifermin), které bylo prokázáno, že snížení této komplikace, po celkovém ozáření těla na základě autologní transplantaci režimů.

Ústní herpes simplex virus reaktivaci

Téměř všichni pacienti, kteří jsou séropozitivní na herpes simplex virus (HSV), bude mít reaktivace viru, který může zvýraznit bolesti a ústní nepohodlí po BMT. Aby se tomuto problému zabránilo, většina transplantačních programů používá acyklovir v dávce 250 mg/m2 tid během neutropenické fáze.

co je syndrom štěpení a jak by měl být zvládnut?

je To špatně pochopil syndrom horečka, kožní vyrážka, plicní infiltráty, kašel a dušnost dochází těsně před nebo v době zvýšení počtu bílých krvinek. Nejlépe se řídí použitím kortikosteroidů a současně vyhodnocuje pacienta za jakékoli infekční příčiny horečky. Příznaky obvykle rychle reagují na léčbu a léky se mohou zužovat během několika dnů, na týdny.

podpora transfuze

všichni pacienti budou potřebovat jak červené krvinky, tak krevní destičky v poměru k délce trvání pancytopenie. Destiček, které jsou vedeny přes 10.000 až 15.000 kvůli komplikujícím krvácení ze sliznice, i když v některých případech nižší práh je možné. Pacienti již nedostávají transfúze granulocytů, pokud nemají nekontrolovanou sepse s pozitivními krevními kulturami.

Všechny krevní produkty jsou ozářeny k prevenci přihojení lymfoidních buněk a jsou často filtrovány, aby se snížilo Cytomegalovirus (CMV) nebo aloimunizace a febrilní reakce. Většina pacientů dostávají jeden dárce krevních destiček pheresis produkty, které mohou třeba být lidský leukocytární antigen uzavřeno, pokud pacienti vykazují známky refrakterita k transfuzi (to je, pokud se hladiny krevních destiček selhání stoupat po transfuzi).

jaké jsou pozdní infekce, ke kterým dochází po autologní transplantaci a jak jim lze zabránit?

pozdní infekce po BMT jsou způsobeny narušenou buněčnou a humorální imunitou. Mezi nejčastější pozdní patogeny patří pneumonie Pneumocystis carinii, virus varicella zoster a zapouzdřené bakterie.

• profylaxe P. carinii

všichni pacienti podstupující transplantaci vyžadují profylaxi proti infekci P.carinii. Toho lze dosáhnout jednou tabletou trimethoprim-sulfamethoxazolu s dvojitou silou dvakrát týdně po obnovení krvetvorby. Alternativně, atovachon (Mepron; Bylo použito 750 mg bid) a pokračuje 2 až 3 měsíce po autologní transplantaci.

• Prevence herpes zoster při absenci profylaxe

– Přibližně 40% pacientů se bude vyvíjet herpes zoster infekce (buď dermatomal nebo diseminované), který je často léčeni perorálními nebo IV acyklovir. Pacient si může stěžovat na silnou lokalizovanou bolest několik dní před vznikem vyrážky. Použití valacykloviru (Valtrex) po dobu 1 roku po BMT může snížit nebo oddálit riziko reaktivace herpes zoster po alogenní BMT.

• Bakteriální profylaxe

Ačkoli mnoho pacientů s chronickou GVHD po alogenní transplantace rozvíjet doprovodné závažné imunodeficience syndrom, který jim ponechává náchylné k infekci s zapouzdřené bakterie, a to především ve vedlejších nosních dutin a plic, to je obecně není případ pacientů, kteří podstoupili autologní transplantaci.

• CMV infekce

– Historicky, CMV intersticiální pneumonie byl zodpovědný za přibližně 15 až 20% úmrtí pacientů po alogenní BMT, ale je zřetelně vzácné po autologní transplantaci. Pacienti tedy po autologní transplantaci nevyžadují screening ani profylaxi tohoto viru.

Růstové faktory

Růstové faktory našli jejich nejvýznamnější použití při zrychlení krvetvorných zotavení po autologní reinfúzi kmenových buněk. Klinické studie u alogenní transplantace neprokázaly výhodu jejich použití, pravděpodobně v důsledku imunosupresivní léky, jako je methotrexát používá k prevenci GVHD.

Studie podporují použití G-CSF nebo kolonie granulocytů a makrofágů stimulující faktor (GM-CSF; sargramostim ) po autologní transplantaci krvetvorných buněk transplantace, i když dopad těchto růstových faktorů na zrychlení krvetvorných oživení, za které bylo dosaženo s použitím nátěrem autologní kmenové buňky, není jasné.

Erytropoetika

Epoetin alfa (Epogen, Procrit) nebo darbepoetin alfa (Aranesp) se někdy účinně používá u pacientů s přetrvávající anémií po transplantaci.

Řízení recidivy

Pacienti, kteří vyvíjejí myelodysplasie po autologní transplantaci (7 až 10%), může být často úspěšně léčit s nižší intenzitou alogenní transplantaci (příbuzného nebo nepříbuzného dárce) k obnovení normální krvetvorby a léčbě myelodysplastického syndromu.

co byste měli říct pacientovi a rodině o prognóze?

jaké jsou dlouhodobé problémy po autologní transplantaci?

U pacientů, kteří podstoupili autologní transplantaci kmenových buněk, hlavní dlouhodobý problém, je riziko relapsu a myelodysplasie, ale změny v libido, sexuální dysfunkce a neplodnost by se měly řešit rovněž pomoci pacientům dosáhnout dobré dlouhodobé kvality života.

pacienti podstupující alogenní transplantaci mají podobné dlouhodobé problémy, ale mají také velké dlouhodobé účinky související s chronickou GVHD a komplikacemi souvisejícími s imunosupresí, zejména infekcí.

kromě toho, u pacientů podstupujících buď alogenní nebo autologní transplantace mají vyšší riziko sekundárních malignit, a tak agresivní screeningové studie by měla být součástí péče o všechny dlouhodobě přeživších transplantace.

druhá malignita po HCT

pacienti podstupující transplantaci jsou vystaveni riziku vzniku druhého karcinomu. Pro ty, kteří podstoupili autologní transplantaci, a to zejména pro léčbu lymfomu a Hodgkinova lymfomu, nejčastější je rakovina myelodysplasie/AML, která se vyskytuje až u 10% pacientů, obvykle do 3 až 7 let po transplantaci.

Rizikové faktory pro rozvoj myelodysplasie/AML po transplantaci patří číslo z předchozí chemoterapie a radiační terapie, specifické léky, jako je například alkylační látky nebo inhibitory topoizomerázy, potíže v mobilizaci kmenových buněk, přetrvávající cytopenie po transplantaci, a použití TBI v transplantaci, předoperační režim. Všichni pacienti by měli podstoupit cytogenetický screening dřeně před odběrem kmenových buněk a měli by být sledováni pro tuto komplikaci po zotavení z transplantace.

pacienti podstupující autologní nebo alogenní transplantaci jsou také ohroženi vývojem solidních nádorů až 20 let po transplantaci. Riziko je větší u pacientů, kteří dostávají alogenní transplantaci. Nejběžnější nádory souvisejí s kůží, ale byly pozorovány jak běžné (nádory prsu, plic a tlustého střeva), tak méně časté (sarkom) nádory. V rámci dlouhodobého sledování vyžadují všichni pacienti screening této komplikace k diagnostice rakoviny v nejranějším stádiu.

„Co kdyby“ scénáře.

N / a

patofyziologie

N / a

jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat autologní transplantaci hematopoetických buněk?

N / a

jaké další doplňkové laboratorní studie lze objednat?

Po transplantaci, v závislosti na onemocnění, pacienti by měli mít rtg a dřeně vyšetření zorganizovat pacienta a určit, zda je remise bylo dosaženo, a plány pro post-transplantační léčba a následná-up.

jaké jsou důkazy?

Rajkumar, SV. „Mnohočetný myelom: 2012 aktualizace o diagnostice, stratifikaci rizik a řízení“. Am J Hematol.. svazek. 87. 2012. s. 78-88.

Giralt, s. „transplantace kmenových buněk pro mnohočetný myelom: současný a budoucí stav“. Hematologie Am Soc Hematol Educ Program.. svazek. 2011. 2011. s. 191-196.

Jimenez-Zepeda, VH, Mikhael, J, Winter, a. „druhá autologní transplantace kmenových buněk jako záchranná terapie mnohočetného myelomu: Dopad na bez progrese a celkové přežití“. Biol Transplantace Kostní Dřeně.. 2011; Listopad. 4. Krishnan, a, Pasquini, MC, Logan, B. „Autologní transplantací hematopoetických kmenových buněk transplantace následuje alogenní nebo autologní hemopoetický kmenových buněk u pacientů s mnohočetným myelomem (BMT CTN 0102): fáze 3 biologický úkol trial“. Lancet Oncol.. svazek. 12. 2011. s. 1195-1203.

Colpo, A, Hochberg, E, Chen, YB. „Současný stav autologní transplantace kmenových buněk u relapsovaného a refrakterního Hodgkinova lymfomu“. Onkolog.. 2011; prosinec. 30.

Mounier, N, Canals, C, Gisselbrecht, C. „Terapie vysokými dávkami a transplantace autologních kmenových buněk při prvním relapsu difúzního velkobuněčného lymfomu B v éře rituximabu: analýza založená na údajích z evropského registru transplantace krve a dřeně“. Biol Transplantace Kostní Dřeně.. 2011; říjen. 17.

Khera, N, Skladník, B, Květiny, já. „Nemaligní pozdní účinky a ohrožený funkční stav u přeživších po transplantaci hematopoetických buněk“. J Clin Oncol.. svazek. 30. 2012. s. 71-77.

Sun, CL, Francisco, L, Baker, KS, Weisdorf, DJ, Forman, SJ, Bhatia, s. „Nepříznivé psychologické výsledky u dlouhodobých přeživších po transplantaci hematopoetických buněk: zpráva ze studie Survivor Transplantation kostní dřeně (BMTSS)“. Krev.. svazek. 118. 2011. s. 4723-4731.

Forman, SJ, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, LD, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. „Transplantace Hematopoetických Buněk“. Léčba rakoviny: multidisciplinární přístup. 2010. s. 904-923.