korekce presbyopie je v oftalmologii stále nepolapitelným cílem. I když existuje několik dostupných metod, které dosahují zlepšení, includng monofocality, multifocality, refrakční výměna čočky, sklerální expanze, objektiv modifikace, a novější metody, jako jsou presby-LASIK a IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Německo), musíme ještě určit zlatý standard léčby. Ve své praxi jsem zjistil, že pacienti přijímají monovizi jako schůdnou možnost léčby svých příznaků presbyopie.
Monovision s kontaktní čočky nebo IOLs byl dlouhodobý přístup ke korekci presbyopie, s různou mírou úspěšnosti v důsledku kontaktní čočky nesnášenlivosti a špatná adaptace na monovision. Více nedávno, refrakční chirurgové začali používat monovision LASIK uměle správný oka (obvykle dominantní) pro vidění do dálky a druhou pro vidění na blízko. Oprava dominantní-vidoucí oko pro vzdálenosti zlepšuje činnosti, jako je chůze a jízdy a produkuje menší esophoric posuny na vzdálenost.
DALŠÍ ABLACE v PŘÍPADĚ POTŘEBY
Refrakční monofocal operaci jako řešení pro presbyopickém korekce má poměrně vysokou úspěšnost; v nedávné studii 748 oči (374 pacientů), jsme dospěli k závěru, že 92.5% pacientů přijato monovision po LASIK léčby.1 úspěšnost monovision s kontaktními čočkami je poněkud nižší na 76%, na základě velkého přehledu recenzované literatury.2 multifokální tvar rohovky může přispět k vyšší úspěšnosti refrakční monofokální chirurgie oproti monofokalitě kontaktních čoček.
jedním z hlavních důvodů, proč nabízíme monovision Refractive surgery, je to, že můžeme snadno zajistit další ablaci rohovky, pokud je pacient nespokojen s monovision. V tomto ohledu je monovision refractive surgery zkouškou. Pouze 7,5% pacientů v naší studii podstoupilo vylepšení k odstranění jejich monovize. Všichni byli ustoupeni, aby udrželi vidění na dálku v nedominantním oku. Takový nešťastný pacienti obvykle uvádějí, silný pozorování preference, významné snížení stereo ostrost, minimální
interocular potlačení rozmazání, a velké esophoric směny.1 ve vzácných případech dochází ke zkřížené monovizi(tj.3 Druhá ablace může být provedena kdykoli po 3 měsících po počátečním postupu monovision LASIK a nevyvolává významná chirurgická rizika.
úspěch monovision koreluje s třemi principy: (1) přesnost korekce vzdálenosti v dominantní oko, (2) méně než 50 sekund z arku stereoacuity snížení, a (3) méně než 0.60 prism dioptrií na dálku esophoric směny.
když monovision funguje, může účinně zvýšit funkční vidění bez pomoci brýlí a eliminovat důsledky presbyopie. Nicméně, monovision rovněž může výrazně snížit binokulární citlivost na kontrast s prostorovou frequenies větší než 4 cyklů na stupeň; úkol snížit výkon o 2% na 6%, a minimálně snížit binokulární zrakovou ostrost, periferní zorné pole šířka a hloubka ostrosti.1,4 z těchto důvodů je výběr pacienta rozhodující. Aby bylo možné vyhodnotit potenciální úspěch monovize, musí být zavedeny klinické screeningové procesy.
výběr pacienta
při rozhodování, kteří pacienti přijmou monovision, je prvním hlediskem postoj. Projevuje pacient touhu sledovat a udržovat korekci monovize jako koncový bod? Pacienti by navíc měli pochopit, že korekce jednoho oka pro vidění na dálku může zvýšit pravděpodobnost zlepšení oproti bilaterální korekci vidění na dálku.
Během screeningových vyšetření a testy, technika, zavádí pojem monovision a ukazuje výhody oproti škodě s zkušební rám simulace. Možnost je pak znovu zvedl lékař, který cituje „větší než devět z 10“ úspěch rate1 a možnost pro ne – cost léčby po 3 měsících, měl by monovision být považováno za nepřijatelné. Pacientům je řečeno, že v tomto časovém rámci mají v podstatě bezplatnou zkušební verzi monovision a že jejich mozek se stále více naučí přizpůsobovat a potlačovat rozmazaný obraz, čím déle udržují monovision.
motivace pacienta k dosažení vzdálenosti i blízkého vidění bez brýlí po většinu dne vede k výběru laserové studie monovision. Monovision kontaktní čočky mohou být také snažil, a to zejména v hyperopes, který by obdržet větší korekci zraku laserem, ale nižší procento přijetí kontaktní čočky vyvolané monovision (76% vs 92.5%)1,2 dává radil pacienta dostatečně motivovat k pokračovat přímo s monovision LASIK nebo PRK.
přijetí pacientem
Jen málo studií hodnotilo úspěšnost u mladších oproti starším presbyopům. V naší studii jsme si všimli, že starší pacienti se mírně lepší s monovision ve srovnání s mladšími pacienty (93.87% vs 88.23%, v uvedeném pořadí; Tabulka 1). Takové výsledky potvrzují touhu stárnoucí populace po nezávislosti na podívané. Možná mladší pacienti, kteří se rozhodli proti monovizi v mladším věku, se za několik let vrátí, aby podstoupili chirurgickou korekci.
studovali jsme také úspěšnost v souladu s rozsahem korekce. U pacientů užívajících krátkozraký cíl -1.50 do -2.00 D byly více pravděpodobné, že přijmout monovision (94%) ve srovnání s pacienty léčenými cíle -0.50 do -0.90 D nebo -1.00 do -1.40 D (88.23% vs 92.04%), nicméně rozdíl nebyl statisticky významný.
V případech, kdy pouze jedno oko byl léčen k dosažení monovision, spokojenosti pacientů, míra byla vyšší, když pouze nedominantní oko obdržel hyperopický léčba versus, kdy dominantní oko obdržel krátkozraké léčby (100% vs 90%, respektive).
přestože většina chirurgů provádí zkoušku kontaktních čoček pro monovision, nabízíme jako pokus postup monovision LASIK. Pokud pacienti nejsou spokojeni s výsledky, jsme jednoduše naplánovat druhou rohovky ablace (alespoň 3 měsíce později) k odstranění monovision. Pacientům s hyperopií je před operací nabídnuta studie kontaktních čoček; není to však nutné. Vynecháním studie kontaktních čoček u většiny pacientů šetříme čas spojený s tvarovkami kontaktních čoček. Navíc, kontaktní čočky testy nejsou 100% přesné, a pacientů, kteří se nepřizpůsobí monovision s kontaktní čočky mohou být stále dobré kandidáty pro refrakční monovision operaci.
léčebný plán je shodou mezi chirurgem a pacientem o tom, jaký by měl být požadovaný výsledek. Používáme následující přibližné cíle: pro pacienty mladší než 43 let, zaměřujeme se mezi -0.50 a -1.00 D, 44 až 48 let, jsme cíl -1.00 -1.25 D; od 49 do 52 let věku, jsme cíl -1.25, aby -1.50 D; a u pacientů, 53 let nebo starší, jsme cíl -1.50 do -2.00 D.
ANIZOMETROPIÍ
úroveň anizometropií vyvolané monovision je obvykle dobře snášen pacientem, zvláště, když jsou schopni se přizpůsobit, aby to po dlouhou dobu. Nicméně, rozdíly ve sférickém lomu větší než 1.75 D mezi očima může být někdy špatně tolerováno, zejména na začátku, takže pacient může odmítnout monovizi.
jeden z mých pacientů, architekt ze střední Ameriky, měl hyperopický LASIK ve svém nedominantním emmetropickém oku pro téměř korekci. Dostal refrakční výsledek -2.00 D v tomto oku a hořce si stěžoval na bolesti hlavy a oční napětí vyvolané anizometropií. Řekl jsem mu, že musí počkat, až se jeho oči stabilizují. Během prvních 3 měsíců mi několikrát volal ze střední Ameriky, ale po chvíli jsem o něm neslyšel. Nedávno, po 2 letech, se za mnou vrátil a řekl mi o obtížích, které zažil. Když jsem se ho zeptal, jestli se chce zbavit svého blízkého vidění, důrazně řekl ne. Nyní se mu líbilo jeho blízké vidění a po 2 letech se přizpůsobil monovision, i když byl na začátku nešťastný. Kdyby byl místním pacientem, on by odmítl monovision brzy a hledal opětovné ošetření měsíce po operaci. Protože byl ze vzdáleného místa, byl nucen to přijmout a naučit se přizpůsobit. Doba 2 let pro neurální adaptaci stačila k tomu, aby ho přijala, zatímco dříve to bylo nepřijatelné. S dostatkem času se i ten nejnáročnější pacient může naučit přizpůsobit se monovizi.
ZÁVĚR
Některé studie v literatuře naznačují, že pacient po přijetí lomu monovision operaci je mezi 72% a 88%;3,5 a úspěšnost se zvyšuje, pokud kontaktní čočky-související poruchy jsou vyloučeny.2 i když jsem se rozhodl vzdát kontaktní čočky soudu v krátkozraké pacientů starších než 40 let, dosud jsem byl schopen dosáhnout pacienta přijetí v 92.5% případů. Způsob, jakým jsem to udělat, je strategické poradenství pro pacienta a simulace: (1) ukazuje blízkosti prospěch monovision s zkušební rám, (2) cituji „větší než devět z 10“ úspěch rate1 a možnost pro ne-cost léčby po 3 měsících by měly monovision být považováno za nepřijatelné, (3) říkat pacientům, že to je nejvíce funkční vidění (Obrázek 1) mohu dát je v druhé polovině jejich života, a (4) vysvětluje, že jejich mozek bude stále učit, přizpůsobit se a potlačit rozmazaný obraz déle udržovat monovision.
jak Popularita refrakční chirurgie stále roste, více pacientů středního věku se bude ptát na presbyopickou korekci. Moje zkušenost ukázala, že dokud nedosáhneme skutečného zlatého standardu v korekci presbyopie, monovision LASIK je pro tyto pacienty účinným a rozumným terapeutickým přístupem. Vyzývám každého chirurga, aby vyvinul své vlastní metody klinického screeningu a strategie poradenství pro pacienty, aby v případě potřeby zahrnoval korekci refrakce monovision. I když jiné postupy k dispozici mimo usa, jako jsou asférické hyperprolate ablace rohovky, mohou být považovány za vhodnější, některé moje vlastní zkušenost ukázala, že monovision korekci zraku laserem je dnes nejvíce efektivní způsob, jak bojovat proti frustrace presbyopie na stárnutí obyvatelstva, kteří hledají refrakční chirurgie.
Ronald R. Krueger, MD, MSE, je lékařský ředitel, oddělení refrakční chirurgie, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr. Krueger je členem CRST Europe Global Advisory Board. Může být dosaženo na tel: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.
- Miranda D, Krueger RR. Monovision laser in situ keratomileusis pro presbyopické a presbyopické pacienty. J Refract Sug. 2004;20:325-328.
- Jain S, Arora I, Azar DT. Úspěch monovize v presbyopech: Přehled literatury a potenciální aplikace refrakční chirurgie. Sur Oftalmol. 1996;40(6):491-499.
- Jain S, Ou R, Azar DT. Výsledky monovize u presbyopických jedinců po refrakční surery. Oftalmol. 2001;108:1430-1433.
- Erickson P, McGill EC. Role zrakové ostrosti, stereoacuity a oční dominance v úspěchu pacienta s monovizí. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
- Kenneth WW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Binokulární funkce a spokojenost pacienta po monovizi vyvolané myopickou fotorefrakční keratektomií. J Katarakta Refrakt Surg. 1999; 25: 177-182.