Fyziologické účinky decannulation
Takže jste se rozhodli, aby se na tracheostomii. Jak to bude vypadat z hlediska respirační mechaniky? Ukázalo se, že tam nebude velký rozdíl, pokud tracheostomická trubice nebyla směšně malá. Dojde k drobným změnám v respirační fyziologii pacienta, zejména kvůli skutečnosti, že tracheostomie eliminuje mnoho anatomického mrtvého prostoru odkloněním vzduchu od horních cest dýchacích. Když bylo dýchání tracheostomickou trubicí porovnáno Chadda et al (2002) s dýcháním normálními horními cestami dýchacích cest, byly pozorovány následující změny:
- Dechový objem se zvyšuje asi o 25%
- Tento nárůst je způsoben především nárůstem anatomický mrtvý prostor
- Práce dýchání se mírně zvýší (o cca 25-30%)
- Dýchací odpor a dodržování předpisů zůstávají beze změny
to Znamená, že pacient musí být schopen tolerovat určité zvýšení jejich práci dýchání, což je čistě vzhledem k tomu, že nyní je třeba posunout přibližně o 25% více vzduchu, aby se dosáhlo stejné rychlosti CO2 eliminace.
„Co se stane s dírou“ je často kladená otázka mladších lékařů. Po dekannulaci se stomie obvykle uzavře sekundárním záměrem po dobu 5-7 dnů, analogicky k otvoru pro piercing, který byl odstraněn. Pokud je stomie dobře zavedená a epitelizovaná, hojení může být zpožděno, v takovém případě se díra může stále zužovat, jakmile dojde ke kontrakci rány. Takový výsledek je obvykle neuspokojivý pro pacienta (pro jeden, hlenu úniky neustále od otevření), a tak různé chirurgické přístupy k uzavření trvalé stomie byly popsány (např. Shen et al, 2003).
Pre-podmínky pro decannulation
Následující z výše uvedeného, jeho logické, že první krok předtím, než můžete dokonce zvážit vyjmutí tracheostomické trubice, je ujistit se, že pacient bude schopen dýchat bez ventilátoru, podpora a to i přes další zvýšení respirační zátěž. Kromě toho musí být splněno několik dalších podmínek, aby byla dekanulace úspěšná. Člověk obvykle potřebuje o prostřednictvím těchto v postupném způsobem.
1) Ověřte, že již není nutná mechanická ventilace. To je spojité s procesem odstavení ventilátoru, tj. představuje jeho konečné fáze. Pomalu si stáhla ventilační podpory snížením tlaku v dýchacích cestách a zvyšuje období ventilátor deprivace, dokud pacient je schopen udržovat normální výměnu plynů bez ventilátoru podpora pro trvalé období. Jak dlouho je „trvalé období“? Technicky by člověk musel říci, že by to byl zbytek jejich přirozeného života. Zkoušející vysoké školy poskytují minimální dobu 24 hodin. (1997) použili 48 hodin spontánního bez pomoci dýchání ve své studii.
2) Zjistěte, že úroveň vědomí je přiměřená. Opět platí, že „adekvátní“ je v literatuře definována nekonzistentně. Singh et al (2017) a Ceriana et al (2003) počkal, až všichni v deliriu pacientů úplně obnovit jejich kuličky před pokusem decannulation, vzhledem k tomu, že Enrichi et al (2017) přijato žádné GCS nad 8 v jejich kohortě mozku-zraněných pacientů. . Obecně platí, že logika diktuje, že pokud je dekannulace nepaliativní (tj. aby se pacient mohl podílet na vlastní rehabilitaci (a získat maximální psychologické výhody z dekannulace), měla by být jejich úroveň vědomí relativně normální.
3) stanovit, že zatížení sekrecí je zvládnutelné. Jedná se o jakousi kometu mezi schopností pacienta produkovat sputum a schopností pacienta vykašlat ho. Jinak řečeno, čím větší je objem seretií, tím účinnější a nucenější musí být mechanismus kašle, aby je vykašlal. Pravděpodobně neexistuje žádná vědecká metoda pro stanovení tohoto prametru bez posedlosti přesnými měřeními viskozity a objemu sputa. Jako kompromis, většina autorů použít freuqency z docuented odsávání události – například Singh et al (2017) doporučit, že frekvence odsávání by měla být menší než 4 v průběhu předchozích 24 hodin.
jak dobrý musí být kašel? (1994) zjistili, že pacienti s dobrovolným maximálním průtokem kašle vyšším než 160 L / min měli větší pravděpodobnost úspěchu. Ubytovat skutečnost, že jejich (často hluboce nevědomé) pacientů nemusí kašel dobrovolně, Enrichi et al (2017) jim dal nebulised kyselina citrónová pro jejich spirometrie.
4) zjistěte, že horní dýchací cesty jsou patentované. Existuje několik způsobů, jak toho dosáhnout, od vysoce vědeckých až po čistě subjektivní. V podstatě je třeba nějakým způsobem prokázat, že existuje dostatečný neomezený proud vzduchu přes horní dýchací cesty, aby se podpořilo normální dýchání po dekannulaci. Metody toho zahrnují zkušební deflaci manžety, která je zahrnuta v odpovědi vysoké školy na otázku 17 z prvního dokumentu 2019 jako základní součást odpovědi. To v podstatě spočívá v deflaci manžety tracheostomie a pozorování toho, co se stane.
Někteří lidé také ucpat tracheostomické trubice („capping“ nebo „zavírání“ je, jak se to jmenuje), což je zajímavý manévr, protože to výrazně zvyšuje odpor dýchacích cest. V podstatě se uzavřená tracheostomie stává obstrukcí dýchacích cest, která zabírá 10-12 mm vnitřního průměru průdušnice. Logicky, jako test respirační wherewithall to dává smysl, protože jistě, pokud pacient není schopen dýchat efektivně minulosti této obstrukce, budou jistě dýchat ještě lépe, když je odstraněn. Jak dlouho je takhle držíte? Enrichi et al (2017) navrhl, že 72 hodin bude stačit. deveops respirační potíže nebo stridor), není jasné, zda k tomu dochází kvůli zvýšenému odporu dýchacích cest nebo proto, že horní dýchací cesty jsou nějak abnormální. Většina autorů doporučuje provést endoskopické vyšetření horních cest dýchacích, aby se zajistilo, že tam není nějaká podivná klapka granulační tkáně. Někteří lidé je běžně vidět, vyšetřit horní dýchací cesty před dekanylované každého pacienta, ale Rumbak et al (1997) prokázala, že to není nutné (tj. pokud jste projít
v Případě, že horní dýchací cesty se zdá normální, mohli bychom dojít k závěru, že vrcholky tracheostomie vytvořil příliš mnoho obstrukcí, a mohou místo toho rozhodnout, aby se zmenšily (tj. vyměnit za tubu menší vnější průměr). S menší tracheostomickou trubicí může být pro pacienta snazší dýchat a fonovat. Nevýhodou redukce trubice je velmi reálná možnost, že trubka bude příliš malý pro jeho manžetu uzavřít průdušnici bez úniku, takže je nemožné, aby správně větrat pacienta s pozitivním tlakem. Současně s vnitřním průměrem trubice, který je nyní mnohem menší, bude pro pacienta mnohem obtížnější spontánně dýchat.
vzhledem k tomu, že spontánní i podporovaná ventilace je zmenšováním ztížena, představuje tato praxe pro pacienta zajímavou studii přežití. Alternativou ke snížení velikosti je použití fenestrované tracheostomie, která umožňuje otevřít horní dýchací cesty pro vokalizaci odstraněním nefenestrované vnitřní kanyly. Je to také není bez své nevýhody: například, tkáně může proniknout do prosvětlovací, umístím dýchacích cest, nebo vnitřní kanyla může nevhodně opustit prosvětlovací.
5) stanovit, že ochranné reflexy dýchacích cest jsou přiměřené, tj. ujistěte se, že pacient-pokud je dekanulován-nebude okamžitě aspirovat. Existuje několik způsobů, jak toho dosáhnout. Pro low-tech řešení, jeden mohl dát pacientovi ústní potravin bolus skládá z led barevné s non-dráždivý modré barvivo jako Evans Blue, a pak pozorujte, modrá-barevné tracheální aspiráty. S manžetou dolů se u aspiračního pacienta vyvine modré zabarvení jejich tracheálních sekrecí. Poprvé popsán Cameron et al v 1973, tento test měl historii nerovnoměrné aceptance, s may lidé si stěžují na jeho špatnou přesnost. Novější studie Belafsky et al (2010) uvádí, že citlivost tohoto testu je 82%, nebo 100%, pokud pacient je mechanicky větraný. To bylo dost dobré, aby se stalo součástí protokolu vyvinutého Enrichi et al (2017).
ještě více low-tech řešení by bylo prokázat, že pacient má neporušenou kašel a roubík reflexy tím, že testování je klinicky, což je to, co většina lidí zdá se, že v jejich běžné praxi.
selhání dekannulace
řekněme, že pacient selže v hodnocení, nebo jsou tak hraniční, že není možné s jistotou zavázat se k jednomu postupu. Co by člověk udělal? O ‚ Connor et al popisují možnosti, které zahrnují:
- Přístup chirurgických oborech pro řízení obstrukce horních cest dýchacích, v případě, že je nějaký k dispozici operativní řízení za maření
- Snažte se decannulate stejně, ale pomocí tracheální distanční zařízení (podobné představil extubaci)
- Použít naspharyngeal dýchacích cest odsávání pacienta, pokud jejich sekrece clearance je nedostatečná
- mini-tracheostomii pro sekreci kreatininu
- Vzdát a místo dlouhodobou tracheostomií s vnitřní kanylou
praktický přístup k decannulation hodnocení
Tento seznam, které trpí neúplnosti, stejně jako jakýkoli jiný takový seznam, je zde k dispozici nikoli jako prostředek vzdělávání již vzdělaných čtenářů, ale spíše jako prostředek, který nabízí šikovný alternativní odpověď na Otázku č. 17 z první papír 2019.
- Adekvátní výměnu plynů, zatímco z mechanické ventilační podpory:
- Přeživší z ventilátoru po dobu nejméně 24 hodin
- Vyžaduje minimální okysličení podpora:
- „přežene“ zvlhčeného plynu, tj. T-kus soud
- HME se vzduch z místnosti nebo minimální doplňkovou dodávku kyslíku, např. „švédské Nos“.
- žádné plánované postupy v blízké budoucnosti, které mohou vyžadovat povinnou mechanickou ventilaci
- předpoklady pro dekannulační studii:
- objem Sekrece
- Méně než 4 sací epizody za posledních 24 hodin
- Žádné přidružené suppurative onemocnění plic
- Neporušené reflexy dýchacích cest
- Dávivý reflex přítomen
- Kašel reflex přítomen
- Neporušené sensorium
- Úroveň vědomí by měla být dostatečně vysoká, aby udržet spolupráci s fyzioterapie a zdravotnický personál v post-decannulation období
- Uspokojivé svalové síly
- Maximální výdechové peak flow z více než 160 L/min s kašlem
- v Případě, že pacient nesplňuje tyto předpoklady, manžeta deflace soud bude muset být odloženo
- objem Sekrece
- Manžeta deflace trial
- Vyfouknout tracheostomické manžety
- Zajištění dostatečné oxygenace a ventilace s tracheostomií stále lakované
- Pak, okludovat tracheostomie
- Dodržovat po dobu 72 hodin
- v Případě neúspěchu, provádět videoendoscopy nebo CT horních cest dýchacích určit příčinu
- Test na vdechnutí během této doby (modré barvivo test)