Degenerativní Skolióza: Příčiny, Příznaky, Diagnostika, Léčba

Degenerativní změny obratlů a plotének, které tvoří páteř jsou běžné u starších lidí. Tyto změny mohou být spojeny s osteoartritidou nebo osteoporózou. U některých lidí však tyto změny mohou také vést k bočnímu zakřivení páteře.

co je degenerativní skolióza?

degenerativní skolióza je boční křivka v páteři, která měří 10 stupňů nebo více a která se vyvíjí u dospělého dospělého v důsledku degenerace páteře.

co způsobuje degenerativní skoliózu?

přesné příčiny degenerativní skolióza nebo související páteře osteoartróza nejsou známé, ale podmínkou je jasně zhoršuje každodenní opotřebení, mikrotraumat a opakující se činnosti, které jar páteře, například pomocí sbíječky. Méně často je způsobena pádem nebo jiným traumatem.

pochopit, jak tento proces probíhá, je užitečné přemýšlet páteře jako řada kostních bloků, obratlů, které jsou spojeny meziobratlových kloubů, které umožňují pohyb páteře. disky sedí mezi obratli a poskytují tlumení a ochranu. Mícha prochází páteřním kanálem, průchodem vytvořeným obratli.

degenerativní změny se mohou objevit na discích nebo fazetách. Když artritida se vyvíjí v meziobratlových kloubů, je velmi podobný procesu, který se vyskytuje v jiné klouby v těle, řídnutí kloubní chrupavky a třít dohromady, kosti končí. Disk degenerace zahrnuje vnitřní část kotouče: želé-jako látky zvané jádro pulposis, že začne vysychat, jak to věkových kategorií, nebo vnější části disku: hustě vazivového mezikruží fibrózy, která se vyvíjí trhliny a praskliny, jak to nosí. Kumulativní degenerativní změny ve všech třech těchto může mít za následek spinální stenóza, ve kterém průchod kolem míchy a cauda equina sevřený a nervy prstencovitě stlačený.

jaké jsou příznaky degenerativní skoliózy?

Pacienti s degenerativní skolióza obvykle vyhledejte lékařskou pomoc, když se objeví bolest nebo jiné příznaky v zádech, boky, hýždě nebo nohy, podle Matouše E. Cunningham, MD, PhD, Asistent Navštěvovat Ortopedický Chirurg v Nemocnici pro Speciální Operace.

bolest v zádech obvykle souvisí s artrózou páteře nebo svalovými křečemi a může vyzařovat do hýždí, stehen a boků. Ty jsou označovány jako axiální příznaky. Radikulární příznaky jsou výsledkem komprese nebo sevření nervu a mohou zahrnovat bolesti při střelbě, někdy popsané pacienty jako „blesky“, ischias nebo necitlivost nohou. Tyto bolesti mohou mít různé cesty dolů nohou a chodidel, v závislosti na konkrétních nervy stlačený v postižené oblasti páteře.

dalším projevem stlačeného nervu je svalová slabost v noze nebo noze; příkladem může být stav nazývaný pokles nohy, při kterém má pacient potíže se zvednutím přední části nohy. U pacientů s degenerativní skolióza, kteří vyvinuli stenóza může také dojít k únavě při chůzi nebo tíhy v nohou, které odezní, když se nakloní dopředu nebo si sedne.

jak je diagnostikována degenerativní skolióza?

ortopedický chirurg bude pacienta anamnézu, provést fyzikální vyšetření a objednat plnou páteře X-ray snímky, nízké dávky záření EOS obrázky, nebo, v některých případech, CT vyšetření k potvrzení diagnózy pro degenerativní skolióza.

tyto snímky budou pořízeny z celé páteře jak zepředu, tak ze strany. Zobrazování EOS umožňuje, aby byly užívány současně, aniž by bylo nutné pacienta přemístit. CT vyšetření může poskytnout další podrobnosti, včetně důkazů z artróza meziobratlových kloubů nebo přítomnost malých zlomeniny páteře, které nemusí být viditelné na X-ray snímky.

Čísla 1 & 2: X-paprsky ukazují degenerativní skolióza v jeho první fáze (vlevo) a ve více progresivní případě (vpravo).

Obrázek 3 (vlevo): CT ukazuje normální meziobratlových kloubů s zelenou šipkou směřující k hladkému a pravidelné společné plochy. Obrázek 4 (vpravo): CT ukazuje abnormální, osteoartrózy meziobratlových kloubů s prořídly a nepravidelné společné plochy (zobrazený pomocí zelené šipky) a kostní ostruhy (poznamenal s písmenem B).

magnetická rezonance (MRI) může být také použita k získání informací o nervech, discích a měkkých tkáních v páteři. To je zvláště užitečné při určování příčiny radikulárních příznaků v nohou.

Obrázek 5 (vlevo): MRI pacienta s ploškou cysta (znázorněno tím, že zelená šipka) způsobuje kompresi nervů. Obrázek 6 (vpravo): MRI stejného pacienta po injekci fazety a prasknutí cysty (znázorněné zelenou šipkou), zcela zmírňuje kompresi a eliminuje bolest pacienta.

při posuzování pacienta, u kterého je podezření na degenerativní skoliózu, se chirurg ortopedické páteře dívá na úhly v páteři a rovnováhu vyrovnání mezi hlavou, páteří a boky. Pokud křivka je současnost, to je důležité posoudit, zda je pravděpodobné, že pokrok a najít další faktory, které mohou přispívat k pacientovi je deformity, jako je spondylolistéza, stav, ve kterém jeden obratel klouže vpřed, vzad, nebo do stran vzhledem k obratel níže. Spondylolistéza naznačuje nestabilitu páteře a může způsobit stenózu (abnormální zúžení páteřního kanálu), bolest a někdy i poškození nervů.

Obrázek 7 (vlevo): rentgen ukazující boční pohled (ze strany) normální páteře. Obrázek 8 (vpravo): rentgen ukazující přední spondylolistézu, známý také jako anterolistéza. Všimněte si bílé nastíněné šipky směřující k postiženému obratli.

jaká je léčba degenerativní skoliózy?

léčba může být chirurgická nebo nechirurgická, případ od případu. Mnoho pacientů se může vyhnout chirurgickému zákroku a dosáhnout úlevy od bolesti z neoperačních prostředků.

jaká je nechirurgická léčba degenerativní skoliózy?

Nonsurgical léčby patří:

Ústní léky

Pacienti, kteří nereagují na činnosti, vyhýbání se daňovým povinnostem nebo fyzikální terapie, opatření mohou najít úlevu s perorální léky. Pro bolesti zad může ortopedický chirurg doporučit buď nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID), jako je ibuprofen nebo naproxen, nebo léčivo ze třídy inhibitorů COX-2, jako je celekoxib.

Pro radikulární příznaky, léky, které snižují zánět nervů a okolních měkkých tkání může být předepsán, nebo léky, které snižují „hyperaktivita“ v nervy (neuroleptika) mohou být použity k omezení příznaků. I když neuroleptické látky (např. gabapentin nebo pregabalin) může být velmi efektivní, ale také tlumí funkce normálního nervy a může zanechat pacientů s „gumový“ pocit v nohou; kromě toho, u některých pacientů užívajících tyto léky zprávu, pocit ospalosti moc času, nežádoucí účinek, který může slábnout v průběhu času. Antidepresiva mohou také zlepšit kořenové příznaky, i když příslušný mechanismus není dobře pochopen.

Dr. Cunningham poznamenává, že oxykodon je běžný a typický narkotikum, který se používá ve vzácných případech ke zvládnutí příznaků extrémní bolesti. „Narkotika mohou krátkodobě nabídnout účinnou úlevu od bolesti; například v týdnu nebo tak před operací nebo několik týdnů po operaci,“ říká. „Tyto léky však nejsou dobrou volbou dlouhodobě, protože pacient se přizpůsobuje dávce a vyžaduje stále větší dávky léku k dosažení úlevy od bolesti. Navíc se nakonec stanou neúčinnými.“

Injekce

Pokud se perorální léky neposkytují dostatečnou úlevu pro axiální a/nebo radikulární příznaky v zádech a nohou, pacient může být odkazoval se na lékaře speciálně vyškoleni v fyziatrie nebo bolesti pro vstřikování na bázi léčby.

u bolesti zad v důsledku příznaků pocházejících z fazetových kloubů se může odborník rozhodnout provést fazetovou injekci. Facet injekce dodávat dvou léků přímo do kloubu: znecitlivujícím účinkem, a kortikosteroid, který je určen ke snížení zánětu.

„injekce mohou být užitečné dvěma způsoby,“ vysvětluje Dr. Cunningham. „Pokud se pacient cítí otupělý, nebo „vtipné“ v oblasti aplikace injekcí, ale bolest je stále tady, víme, že jsme našli problematické kloubu. Pokud však bolest zmizí, víme, že jsme našli správný fazetový kloub zodpovědný za způsobení příznaků bolesti. V tomto okamžiku kortizon snižuje zánět a snižuje – nebo v některých případech zcela zmírňuje-bolest po dobu několika týdnů až měsíců.“Protože při degenerativní skolióze může být postiženo více než jeden fazetový kloub, může pacient vyžadovat více injekcí.

Pokud se bolest vrací po facet injekce, odborník může zvážit aspekt rizotomie, ve kterém speciální teplotní sonda je vložena v blízkosti malého nervy jen mimo bolestivé kloubu. Sonda pak může být zahřátá tam, kde se dotýká nervu a slouží k zničení nervu. Tento proces rhizotomie účinně „vypne“ signály bolesti do mozku. Tento postup může poskytnout několik měsíců až let úlevy.

u pacientů, kteří mají pouze příznaky nohou, lze zvážit injekci epidurálního steroidu. Pojem epidurální injekce je, že jehla je vedena buď od středové čáry kůže nebo z boku, a hrot jehly je upřesnit oblast, v blízkosti jedné z míšní nervy, že je to buď zánět, nebo je podrážděný zánětlivé tkáně. Mírně odlišná epidurální technika se nazývá kaudální, kde je jehla vložena do základny páteře. U kterékoli z použitých technik je účelem dodat kortikosteroidy ke koupání postižených nervových kořenů, čímž se sníží zánět a bolest (viz obrázek 6 výše).

injekční terapie může být po určitou dobu účinná; pacienti, u kterých je neúčinná nebo u kterých se stává neúčinnou, však mohou být nakonec kandidáty na operaci.

jaká je operace degenerativní skoliózy?

pacient může vyžadovat fúzi páteře, operaci dekomprese páteře nebo obojí. Pokud je bolest pacienta omezena na záda a degenerativní změny fazetových kloubů, může být doporučena fúze v postižené oblasti.

při fúzní chirurgii jsou obratle v podstatě „svařeny“ dohromady, přičemž šrouby nebo jiné přístroje se používají k zajištění a imobilizaci kosti. Cílem je odstranit bolest spojenou s pohybem v této oblasti.

Obrázek 9 (vlevo): rentgen pacienta s degenerativní skoliózou (50 + stupňů) a laterální spondylolistézou před fúzní operací. Obrázek 10 (vpravo): Rentgen stejného pacienta po fúzní operaci s přístrojovou technikou, která eliminovala její listézu a snížila její křivku na 10 stupňů.

V přítomnosti spinální stenóza a radikulární příznaky, dekompresní operaci (také známý jako laminektomie) se provádí, aby se tlak z nervů, postup, který zahrnuje odstranění kostní struktury, vazy, a v některých případech, další měkké tkáně, které podporují páteř.

Obrázek 11 (vlevo): MRI pacienta před páteře dekomprese operace, s trojúhelníkovým nervu prostor (znázorněno bílou šipkou). Obrázek 12 (vpravo): MRI stejného pacienta po operaci dekomprese páteře se zvýšeným nervovým prostorem a 90% zlepšením stenózy a radikulárních příznaků.

„při určování vhodné operace se musíme podívat na celou páteř,“ říká Dr. Cunningham. „Například, i když pacientů s degenerativní skolióza může mít pouze radikulární příznaky, pokud budeme provádět dekompresi a ne jen stabilizovat skolióza, výsledná nestabilita generovaných odstranění kosti a vazy, může být problematické. Proto může být kromě dekomprese nutná fúze k udržení stability páteře. Pokud zjistíme, spondylolistéza na jedné nebo více úrovních páteře, můžeme očekávat, že tato deformita pokrok, a my jsme obvykle třeba řešit s kombinovaným dekomprese a fúze stejně.“

Čísla 13 & 14: Rentgenové záření ukazující pacienta zepředu (vlevo) a ze strany (vpravo) před dekompresní a fúzní operací pro stenózu a anterolistézu. Všimněte si kosti ve středu páteřního kanálu na obrázku vlevo, jak ukazuje bílá šipka.

Čísla 15 & 16: Rentgenové záření ukazující stejného pacienta zepředu (vlevo) a ze strany (vpravo) jeden rok po dekompresi a fúzní operaci. Všimněte si nepřítomnosti kosti ve středu kanálu na obrázku vlevo, jak ukazuje bílá šipka, kvůli dekompresi. Všimněte si také vynikající fúzní kosti produkované v klecích mezi těly obratlů na obrázku vpravo, jak ukazují zelené šipky. Přístrojové vybavení (tyče a šrouby) je vidět ve středu každého obrázku.

„Naším cílem v chirurgii je zmírnit bolest, obnovit a udržet stabilitu a korigovat křivku co nejvíce bezpečně,“ říká Dr. Cunningham. Pro ochranu pacienta během chirurgického zákroku jsou nervy sledovány pomocí drátů připojených k pokožce v pažích a nohou, které jsou poté připojeny k počítači pro interpretaci a jsou pod dohledem neurologa HSS.

jaké jsou výsledky léčby degenerativní skoliózy?

u většiny pacientů s degenerativní skoliózou lze úlevu od bolesti nebo snížení dosáhnout agresivním použitím nechirurgických opatření. U pacientů, u kterých je nutný chirurgický zákrok, se výsledky liší podle základního problému. Pacienti, kteří podstoupí dekompresi stenózy nebo radikulárních příznaků, mají téměř vždy zlepšení příznaků. Největší přínos mají ti, jejichž bolest, necitlivost nebo slabost byla před operací přerušovaná.

pacienti s degenerativní skoliózou, kteří podstoupí fúzi páteře pro izolovanou bolest zad, mají výsledky, které jsou srovnatelné s výsledky dosaženými u pacientů s degenerací a přímými trny.

dobré výsledky jsou také založeny na vhodném posouzení chirurgických kandidátů multidisciplinárním týmem, poznamenává Dr. Cunningham, zejména u starší populace. „Kdykoli uvažujeme o operaci, musíme se zeptat:“ má pacient jiné zdravotní problémy, které ztěžují tolerování chirurgického zákroku nebo účast na rehabilitaci? Užívá nějaké léky, které narušují operaci a zotavení,a je nutné tyto léky dočasně zastavit?““

budoucí směry léčby

aby bylo možné pokračovat ve zlepšování výsledků léčby, Dr. Cunningham a jeho kolegové z HSS hledají způsoby, jak optimalizovat kostní tkáň. Látky zvané kostní morfogenní proteiny (bmp) mohou skutečně pomoci budovat kosti a již hrají roli při augmentaci spinálních fúzí. Kromě toho zajištění toho, že pacienti nemají nedostatek vitaminu D a/nebo vápníku, může podle potřeby pomoci posílit kost a zlepšit schopnost pacienta tolerovat vkládání tyčí, šroubů a dalších přístrojů. Použití systémové kostní stavební látky (teriparatid a abaolparatide mezi ostatními), jsou také vyhodnocovány jako možné fusion rozšiřovat agenti v „tool box“ intervencí, je třeba zvážit optimalizaci úspěch páteře fusion chirurgie.

Minimálně invazivní chirurgické techniky se staly hlavním proudem v posledních 10 letech, zejména co se týká implantace klece a bederní interkorporální fúze (LIFs) provádí v spinální disku. (Patří mezi ně přední LIF nebo ALIF, laterální nebo transforamenální/zadní ). Více nedávno, použití počítačové navigace umožnil umístění zadní tyče a šrouby perkutánně, a v posledních pár letech jsme dospěli do robotická operace, která ještě více rafinované přesnost, správnost a bezpečnost minimálně invazivní chirurgii pro většinu postupy potřebné k léčbě těchto pacientů. Tyto pokroky minimalizují trauma měkkých tkání, lépe snášejí pacienty a umožňují jim, aby se po operaci znovu rychleji pohybovali.

„to má dobrý smysl pro pacienty, kteří vyžadují krátké fúze nebo delší fúze, které jsou přímé,“ poznamenává Dr. Cunningham. „Pro ty, kteří vyžadují rozsáhlejší operace zahrnující dekomprese a fúze, však mohou být tradiční „otevřené“ přístupy nevyhnutelné.“

Pokud byste chtěli více informací o léčbě degenerativní skoliózy na HSS, kontaktujte nás online na HSS Connect nebo volejte 1.877.606.1555.

Aktualizováno: 25.6.2020

souhrn připravil Nancy Novick; obrazy HSS Oddělení Radiologie a Zobrazovací

Autoři

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
Asistent se Účastní Ortopedický Chirurg, Nemocnice na Speciální Chirurgie
Asistent Profesora v Ortopedické Chirurgii, Weill Cornell Medical College