Diagnostika a Léčba Chronické Hepatitidy u Psů; Shrnutí 2019 ACVIM Konsensu

Daniely Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell Západ
781-902-8400

Tento konsensus byl generován z publikovaných veterinární a vybraných humanitních studií shrnuty panel 7 specialistů s rozsáhlými zkušenostmi a výcvik v psí hepatologie.

když jaterní biopsie odhalí zánět, musíme být opatrní, abychom rozlišovali mezi primární a sekundární hepatopatií. V obou případech jsou přítomny zánětlivé infiltráty včetně lymfocytárního, plazmatického nebo granulomatózního zánětu. Klíčový rozdíl spočívá v tom, že u primárních hepatopatií je vidět důkaz smrti hepatocytů spolu s proměnnými stupni fibrózy a regenerace. Sekundární nebo „reaktivní“ hepatopathies dojít v důsledku primárního onemocnění jinde v těle, často v gastrointestinálním traktu (GIT), který způsobuje zánět v játrech bez nekrózy a fibrózy. To je velmi důležité při interpretaci jaterních biopsií, protože primární onemocnění je třeba vyšetřit a řešit. Budeme diskutovat o primární chronické hepatitidě u psů (CH).

etiologie

ačkoli existují důkazy o infekčních, metabolických, toxických a imunitních příčinách CH, většina případů je idiopatická (Tabulka 1.).

Tabulka 1. Etiologické faktory zapojené do CH a relativní síla důkazů na základě literatury.

ETIOLOGY	SUBCATEGORY	EVIDENCE
Immune		Moderate-strong
Toxic	Copper	Strong
Metabolic	Protoporphyria	Moderate (rare)
	Alpha-1-anti-trypsin	Weak
Infectious	Leptospirosis	Moderate
	Leishmaniasis	Moderate-strong
	Rickettsial	Weak
	Mycobacteria	Moderate
	Histoplasmosis	Moderate
	Bartonella	Weak
	Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma)	Moderate
	Viral	Zanedbatelný

INFEKČNÍ PŘÍČINY,

na rozdíl od humánní medicíny, není tam žádný silný důkaz o virové etiologie v psí CH. Leptospiróza způsobuje akutní hepatitidu, ale může také vyvolat chronickou pyogranulomatózní odpověď. Ehrlichia canis byla spojena s CH, a experimentálně infekce s Anaplasmózy spp. může způsobit subakutní hepatitidu. Několik dalších systémových onemocnění může mít jaterní postižení, ale léze jsou obvykle akutní a nekrotizující a jsou součástí multisystémové poruchy.

LÉKY A TOXINY,

Několik léků a toxinů, které byly zapleteny v poškození jater, včetně karprofen, oxibendazole, amiodaron, aflatoxin, a cycasin. Nejčastěji způsobují akutní hepatopatii, ale v některých případech jsou ch nebo cirhóza potenciálními následky. Silné důkazy naznačují, že fenobarbital, primidon, fenytoin a lomustin mohou vést k CH. U lidí se odhaduje, že bylinné a potravinové doplňky jsou zodpovědné za až 18% lékem vyvolaného poškození jater! Toxicita doplňku je obvykle obtížné prokázat ve veterinární medicíně, ale kompletní anamnéza léků včetně doplňků je životně důležitá.

nejčastějším toxickým poškozením způsobujícím CH u psů je CH související s mědí, proto by měla být každá jaterní biopsie vyšetřena na Abnormální obsah mědi v játrech. Existuje podezření na změněné vylučování mědi v játrech žlučí, nadměrný příjem potravy nebo obojí. Panel se domnívá, že současná výživová doporučení (ne maximální limit pro dietní mědi), spolu se změnou na více biologicky Cu premixů v roce 1990, jsou spojeny se zvýšenou jaterní Cu akumulace u psů, jak je uvedeno v několika studiích.

METABOLICKÉ PODMÍNKY,

Alfa-1 antitrypsin (AAT) nedostatky, způsobené abnormální jaterní zpracování AAT, výsledky v hepatocytu uchovávání skládané bílkovin způsobuje CH v Amerických a anglických Kokršpanělů. Není známo, zda akumulace jaterního AAT způsobuje onemocnění jater nebo pouze odráží poškození jater.

IMUNITNÍ ZPROSTŘEDKOVANÉ CH

U lidí, diagnózy autoimunitní hepatitidy závisí na několika kritérií, včetně markerů v séru (enzymy, IgG, a antinukleární, anti-mitochondriální, anti-jater a ledvin mikrosomální protilátky), vyloučení jiných příčin, typické histologie a reakce na imunosupresivní léčbu. Předpokládá se, že se vyskytuje u geneticky predisponovaných jedinců vystavených určitým spouštěčům (patogeny, léky, očkování, toxiny nebo změny mikrobiomu GI).

na Základě dostupných veterinárních studií, imunitní základ pro CH je navrhl několik kritérií (lymfocytární infiltrát, abnormální exprese MHC třídy II pozitivní séru autoprotilátky, rodinné historie, a žena predispozice). Předpokládaná klinická diagnóza imunitně zprostředkované CH vyžaduje eliminaci jiných etiologií a příznivou odpověď na imunosupresivní léčbu.

SIGNALMENT

Tam je silný důkaz pro zvýšené prevalence CH v Bedlington teriérů, Dobrmanů, Labrador retrieverů, dalmatinů, Americký a anglický kokršpaněl, anglický springer španěl, West Highland white teriérů, standard pudlů. Celkový průměrný věk nástupu klinických příznaků je 7,2 roku.

KLINICKÉ PATOLOGIE,

Perzistentní (> 2 měsíce) nevysvětlitelné zvýšení ALT nebo bez jiné laboratorní změny, je nejlepší screeningový test v současné době k dispozici pro včasnou detekci CH.

pokud jsou ALT i ALP zvýšeny, velikost zvýšení ALT často převyšuje hodnotu ALP. Existuje dlouhá subklinická fáze, kdy by měla být diagnóza prováděna s nejlepší šancí na zásah. Jakmile zjevné příznaky rozvíjet, oni často představují komplikace pozdní fázi onemocnění se špatnou prognózou (portální hypertenze, ascites, ON, poruchy srážlivosti, infekce, a gastroduodenální ulcerace).

hyperbilirubinémie je hlášena u 50% psů s CH a je negativním prognostickým indikátorem. Hypoalbuminémie je pozdní marker jaterního syntetického selhání. Snížená BUN a cholesterol se vyvíjejí přibližně u 40% psů s CH, obvykle po vzniku cirhózy. Hypoglykémie je častěji spojena s akutním selháním jater. Sérové žlučové kyseliny jsou nejcitlivějším testem jaterních funkcí. Nejsou však citlivé na počáteční stadia CH a neměly by být používány jako základ pro rozhodnutí o provedení jaterní biopsie.

ZOBRAZOVACÍ

Jaterní sonografie je nejvíce užitečné zobrazovací modality pro psy s CH, nicméně, jeho citlivost je nízká (játra mohou mít normální vzhled v 14-57% psů s CH a to zejména v raných fázích), a žádné změny jsou diagnostické pro CH.

biopsie

primárním zájmem pro jakýkoli odběr jaterních vzorků je krvácení. Publikované studie zahrnující heterogenní skupinu jaterních poruch naznačují relativně nízký výskyt krvácivých komplikací 1,2-3,3%. Testy používané k posouzení rizika krvácení zahrnují PCV, počet krevních destiček, PT, aPTT, fibrinogen, BMBT a vWF u predisponovaných plemen. Vysoce rizikové psy (PCV < 30%, krevní Destičky < 50,000, a to buď PT nebo aPTT > 1,5 x horní limit, fibrinogen < 100 mg/dl, BMBT > 5 min, vWF < 50%) by měla mít laparoskopické biopsie jater, kde poranění tkáně je menší ve srovnání s operaci, a krvácení může být více pevně pod kontrolou, ve srovnání s ultrazvukem řízené biopsie. Pacienti by měli být hospitalizováni přes noc po biopsii jater, aby sledovali krvácení nebo jiné komplikace. Není dostatek důkazů doporučit rutinní profylaxe s čerstvé mražené plazmy, jiné krevní produkty nebo vitaminu K a jejich použití by mělo být zvažováno případ od případu.

aspiráty jemných jehel nemají žádnou roli v definitivní diagnóze CH, protože často postrádají zánětlivé infiltráty, rozsah fibrózy nebo abnormální akumulaci mědi.

laparotomie je indikována, pokud existuje obava z obstrukce extra – jaterních žlučových cest (EHBDO), těžké patologie žlučníku nebo vaskulární anomálie.

Laparoskopie je metodou volby biopsie jater u psů s podezřením na CH, jako tato minimálně invazivní metoda umožňuje hrubé posouzení jater, zvláště jaterní biliární systém, a bezpečné pořízení velké cílené biopsie z více jaterních laloků (Obr. 1.). Pro histopatologii (3), aerobní/anaerobní kulturu (1) a kvantitativní analýzu mědi (1) by mělo být získáno minimálně 5 biopsií z nejméně 2 jaterních laloků. Ultrazvukem vedená jaterní biopsie je nejméně invazivní, ale malá velikost vzorku často ohrožuje diagnózu.

LÉČBA

Pokud důkladné diagnostické šetření nepodaří najít etiologie, pak léčba nespecifických hepatoprotektivní látky jako je kyselina ursodeoxycholovou a S-adenosylmethionin může být indikována. Příznivé účinky silymarinu nebyly ve studiích na lidech prokázány, proto se nedoporučuje. Existují omezené důkazy o účinnosti vitaminu E u CH u psů.

Jakékoli zvýšení jaterních mědi by měli být léčeni s D-penicilamin (chelatační látka, volby) a měď-omezené stravy, pravděpodobně několik měsíců až let.

studie podporují existenci podskupiny psů s CH, kteří reagují na imunosupresivní léčbu. Není však k dispozici dostatek důkazů pro doporučení optimálního imunosupresivního protokolu. Kortikosteroidy jsou účinné jako léčba první linie, ale nesou mnoho vedlejších účinků, problematické u psů s pokročilou jaterní poškození (sodíku a zadržování vody, které vyvolávají ascites, katabolismus, riziko střevní ulcerace vyvolávající jaterní encefalopatie, hyperkoagulabilita). Někteří členové panelu kombinují kortikosteroidy s azathioprinem nebo cyklosporinem, aby umožnili rychlejší zužování steroidů na každý druhý den protizánětlivé dávky. Pro většinu odborníků byla cílem pouze údržba druhého léku. Někteří odborníci používají jedno činidlo cyklosporin dvakrát denně jako léčbu první linie, aby se zabránilo nežádoucím účinkům kortikosteroidů. Moje osobní zkušenost s cyklosporinem (Atopica) pro léčbu CH byla vynikající. Mykofenolát byl také používán členy panelu jako léčba první nebo druhé linie a v kombinaci se steroidy. Doba do remise a to, zda je nutná celoživotní udržovací léčba, není definována.

PROGNÓZA

Psi s CH není obvykle jít do spontánní remise a k dispozici je velké množství důkazů, že jednou diagnostikována, histologické léze CH pokrok a mnoho psů zemře na následky spojené s jejich onemocněním jater. Ve více studiích byla průměrná doba přežití 561 ± 268 dní. U psů s cirhózou je přežití podstatně kratší (23 ± 23 dní). Faktory spojené s nepříznivou prognózou zahrnují hyperbilirubinémie, prodloužené PT a aPTT, hypoalbuminémie, přítomnost ascitu a stupeň fibrózy na biopsii.

vezměte domů body

mnoho psů má zvýšení ALT, kdy bych se měl bát?

• Predisponovaných plemen
• Progresivní nárůst během sériové hodnocení
• ALT vyšší než 3-násobek horní hranice normy
• Jakékoliv zvýšení bilirubinu