Diagnostika a Léčba Hypotermie

Management

kromě případu-specifické terapie bylo uvedeno výše, některé obecné zásady se vztahují na všechny pacienty. Pokud noční glukózy testování není k dispozici, soud glukózy je odůvodněné, protože většina pacientů vyčerpali své zásoby glykogenu, a podchlazení masky klinické příznaky hypoglykémie. Thiamin může být také podáván empiricky všem pacientům, protože pacientova anamnéza zneužívání alkoholu nemusí být k dispozici a thiamin má minimální nežádoucí účinky. Mokré oblečení by mělo být odstraněno a nahrazeno přikrývkami pro izolaci. Je třeba se vyhnout nadměrnému pohybu a umístění nasogastrické trubice, protože bylo prokázáno, že tyto látky vyvolávají komorovou fibrilaci. Agresivní resuscitace s ohřátou tekutinou pomáhá překonat dehydrataci způsobenou studenou diurézou.

obecně by suplementace steroidy neměla být podávána empiricky všem pacientům. Steroidy stresové dávky by měly být omezeny na pacienty s anamnézou známé adrenální nedostatečnosti a na ty, jejichž tělesná teplota se normalizuje navzdory použití vhodných technik oteplování.

kardiovaskulární vyšetření pacientů s hypotermií je velmi obtížné. Protože impulsů může být obtížné ocenit bez Doppler ultrasonografie, American Heart Association (AHA) doporučuje, pohmatem puls po dobu alespoň 30 až 45 sekund před zahájení kardiopulmonální resuscitace.12 nesčetné množství elektrokardiografické změny mohou být pozorovány u pacientů s podchlazením, od tachykardie, aby bradykardie fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí k komorové fibrilace a asystolie. Prodloužení PR, QRS a Qt intervalů; J vlny (Obrázek 1); a napodobování akutních koronárních syndromů lze také pozorovat.

i když většina arytmie se, jaká s oteplování sám, fibrilace síní, by měli být léčeni s defibrilace. Pokud zpočátku neúspěšné, další pokusy o defibrilaci a použití intravenózní léky by měla být přerušena, dokud se pacient zahřeje na teplotu nad 30°C (86°F), zatímco základní podporu života pokračuje.13 většina ostatních dysrytmií nevyžaduje zvláštní léčbu a spontánně vymizí při opětovném zahřívání. Pokud je pacient zahřátý a ventrikulární fibrilace přetrvává, současné pokyny AHA vyžadují použití amiodaronu.14

ZAHŘÍVÁNÍ

U pacientů s podchlazením, rozhodnutí použít pasivní nebo aktivní zahřívání techniky by měly být založeny na několika klinických parametrů a stupeň podchlazení (Obrázek 2). Pasivní rewarming lze použít jako jediný způsob léčby pacientů s mírnou hypotermií a zahrnuje přesun pacienta do teplého a suchého prostředí a zajištění odpovídající izolace. Aby bylo pasivní rewarming úspěšné, musí mít pacient neporušené termoregulační mechanismy, normální endokrinní funkci a dostatečné zásoby energie k vytvoření endogenního tepla. Nevýhodou pasivního zahřívání je to, že teplota jádra těla stoupá velmi pomalu.

Aktivní externí zahřívání je prostě aplikace tepla přímo na kůži, a je účinná pouze v přítomnosti neporušené krevní oběh, který může vrátit periferně rewarmed krve do jádra. Láhve s horkou vodou a topné podložky (aplikované pouze na trunkální oblasti) mohou způsobit popáleniny na studené a vazokonstrikční kůži. Systémy s nuceným ohřevem vzduchu (např. jednotky pro řízení teploty Bair Hugger vyráběné společností Arizant Healthcare Inc.) jsou účinným způsobem, jak iniciovat přenos tepla konvekcí během aktivního vnějšího ohřevu.15 relativně novou technikou aktivního vnějšího ohřevu je použití arteriovenózních anastomóz. Při otevření a zahřátí tyto malé orgány umístěné pod kůží přenášejí zahřátou podkožní žilní krev do jádra těla. Otevření může být dosaženo tím, že ponoření rukou nebo nohou do 45°C (113°F) vody, nebo použitím negativní tlak, když je předloktí je vložen do speciálního zařízení obsahující ohřátého vzduchu ve vakuu -40 mm Hg. Klinická užitečnost této metody se stále zkoumá.16

hlavní komplikací aktivního vnějšího zahřátí je „teplota jádra po kapce“, která má za následek, když se studená periferní krev rychle vrací do srdce. Historicky, to vedlo k mnoha neopodstatněným úmrtím, protože se předpokládalo, že se pacienti zhoršují a rewarming byl přerušen. Tuto komplikaci lze minimalizovat tím, že před aktivním externím opětovným zahřátím vždy použijete minimálně invazivní zahřívání jádra.

kromě toho může dojít k“ rewarming acidosis“, protože sdružená kyselina mléčná z periferie se připojuje k centrální cirkulaci. Periferní vazodilatace v reakci na aktivní vnější zahřátí může způsobit žilní sdružování a “ rewarming šok.“Kvůli těmto komplikacím se pacienti mohou krátce zhoršit, než se začnou zlepšovat. Snad nejúčinnější aktivní metodou externího ohřevu, která minimalizuje komplikace, je Bair Hugger; podle výsledků jedné studie, která používala tuto modalitu, nedošlo k žádnému rewarmingovému šoku nebo afterdrop.

techniky aktivního zahřívání jádra existují na spektru invazivity a potenciálních komplikací. V současné době žádné studie neporovnávají jednu modalitu s ostatními; zvolená metoda tedy závisí na dostupných klinických zdrojích. Dýchacích cest zahřívání s zvlhčeného kyslíku při 40°C (104°F) se provádí snadno, zvyšuje teplotu jádra o 1,0°C (1,8°F) až 2,5°C (4,5°F) za hodinu, a snižuje odpařovací tepelné ztráty přes dýchání.17 Intravenózních tekutin (nejlépe 5% glukózy a fyziologického roztoku) by měla být zahřívána na 40°C na 45°C. Ohřev intravenózních tekutin lze provést velmi snadno pomocí krve teplejší, ale mikrovlnná trouba může být použita, jestliže je kalibrován v předstihu.18 tyto dvě metody aktivního zahřívání jádra mají minimální nevýhody a měly by být implementovány u všech pacientů, s výjimkou těch, kteří vyžadují pouze pasivní zahřívání.

nejúčinnější způsob, aktivní zahřívání jádra je mimotělní krevní oteplování, provádí kardiopulmonální bypass, arteriovenózní zahřívání, venovenous ohřívat, nebo hemodialýza. Tyto techniky jsou vysoce účinné a zvyšují teplotu jádra o 1°C až 2°C (3,6°F) každé tři až pět minut.19 retrospektivní studie20 z 32 pacientů s těžkou hypotermií, kteří byli léčeni kardiopulmonálním bypassem, prokázalo míru přežití 47 procent při sedmiletém sledování. Bohužel ne všechna střediska zdravotní péče budou mít přístup k této invazivní modalitě léčby.

aktivní zahřátí jádra lze také provést teplou výplachem několika tělních dutin. Výplach žaludku, tlustého střeva a močového měchýře má pomalejší rychlost zvýšené teploty (1,0°C až 1,5°C ) sekundární k omezené oblasti pro výměnu tepla.2 Peritoneální dialýzu s fyziologickým roztokem, ringerova laktátového roztoku, nebo dialyzačního roztoku zahřátého na 40°C na 45°C při rychlosti 6 až 10 L za hodinu bylo prokázáno, že zvýšení tělesné teploty o 1°C až 3°C (5.4°F) za hodinu, když v kombinaci s vyhřívanou lambda.21 Je třeba zdůraznit, že všechny tyto metody jsou pomalé a mají být použity u pacienta se středně těžkou až těžkou hypotermií pouze v případě, mimotělní krevní oteplování není k dispozici.

Aktivní zahřívání jádra přes uzavřený hrudní výplach zahrnuje umístění velkého vrtání 2.2°C (36°F) nebo 3,3°C (38°F) tube thoracostomy v midaxillary line a další v midclavicular line poskytnout příliv a odliv cest pro vyhřívání fyziologického roztoku. Otevřená hrudní laváž zahrnuje přímé mediastinální zavlažování po torakotomii a tělesná teplota jádra se zvýší o 8°C (14 .4°F) za hodinu. V jedné retrospektivní studii mělo 22 pacientů, kteří dostali torakotomii na pohotovostním oddělení, míru přežití 71 procent. Levá strana by měla být použita pouze v případě, že pacient má nepravidelný rytmus, protože ventrikulární fibrilace může být neúmyslně vyvolána podrážděním studeného myokardu.

DISPOZICE

nejnižší počáteční teplota zaznamenána u dětí, kteří přežili podchlazení byla 14,2°C (57.6°F),23 a v dospělosti bylo 13,7°C (56.7°F).24 tyto skutečnosti poskytují důvěryhodnost přísloví, že pacient není mrtvý, dokud není teplý a mrtvý. Resuscitace nesmí být přerušena, a to i u pacienta, který se zdá být mrtvý, dokud tělesná teplota je vyšší než 30°C až 32°C (89.6°F), a stále žádné známky života jsou patrné.12 se zjevně smrtelnými traumatickými zraněními nebo stavem „ne resuscitovat“, nebo pokud budou záchranáři ohroženi evakuací, mohou být pacienti na místě prohlášeni za mrtvé. Pacienti s mírnou hypotermií mohou být po opětovném zahřátí posláni domů, zatímco pacienti se středně těžkou až těžkou hypotermií by měli být přijati k pozorování a pokračovat v hodnocení po stabilizaci.