léčba je indikována, když je tzv. Tímto testem osoba položí ruku na stůl. Pokud ruka leží zcela naplocho na stole, test se považuje za negativní. Je-li ruka nemůže být umístěna zcela na stůl, takže prostor mezi stolem a část ruky velký jako průměr kuličkové pero, test je považován za pozitivní a chirurgický zákrok nebo jiné ošetření mohou být uvedeny. Kromě toho mohou být klouby prstů pevné a tuhé.Existuje několik typů léčby, přičemž některé ruce vyžadují opakovanou léčbu.
hlavními kategoriemi uvedenými Mezinárodní společností Dupuytren v pořadí podle stadia onemocnění jsou radiační terapie, jehlová aponeurotomie (NA), injekce kolagenázy a chirurgie rukou. Od roku 2016 byly důkazy o účinnosti radiační terapie považovány za nedostatečné z hlediska množství a kvality a obtížně interpretovatelné z důvodu nejistoty ohledně přirozené historie Dupuytrenovy choroby.
jehlová aponeurotomie je nejúčinnější pro Fáze I a II, pokrývající 6-90 stupňů deformace prstu. Používá se však i v jiných fázích.
injekce kolagenázy je rovněž nejúčinnější pro stadia I a II. používá se však také v jiných stádiích.
Ruční chirurgie je účinný na fázi I fázi IV.
SurgeryEdit
Dne 12. června 1831, Dvůr provádí chirurgický zákrok na osobě s kontraktura 4. a 5. číslice, kteří byli dříve řekl, jiných lékařů, že jediný lék je řezání flexor šlachy. Popsal stav a provoz v The Lancet v roce 1834 po předložení to v roce 1833, a posmrtně v roce 1836 ve francouzské publikace Hôtel-Dieu de Paris. Postup, který popsal, byl minimálně invazivní jehlový zákrok.
kvůli vysoké míře recidivy byly zavedeny nové chirurgické techniky, jako je fasciektomie a poté dermofasciektomie. Většina nemocné tkáně je odstraněna těmito postupy.Míra recidivy je nízká. U některých jedinců je částečné vložení „k-drátů“ do DIP nebo PIP kloubu postižené číslice po dobu nejméně 21 dnů k fúzi kloubu jediným způsobem, jak zastavit průběh nemoci. Po odstranění drátů je spoj upevněn do flexe, což je považováno za výhodné pro fúzi při prodloužení.
v extrémních případech může být nutná amputace prstů u těžkých nebo opakujících se případů nebo po chirurgických komplikacích.
Omezené fasciectomyEdit
Limitovaná/selektivní fasciectomy odstraňuje patologické tkáně, a je společný přístup. Nekvalitní důkazy naznačují, že fasciektomie může být účinnější u lidí s pokročilými Dupuytrenovými kontrakturami.
během procedury je osoba pod regionální nebo celkovou anestezií. Chirurgický turnaj zabraňuje průtoku krve do končetiny. Kůže je často postaven s cik-cak řez, ale rovné řezy s nebo bez Z-plastikou jsou také popsány a může snížit poškození neurovaskulárních svazků. Všechny nemocné šňůry a fascie jsou vyříznuty. Excize musí být velmi přesná, aby se ušetřily neurovaskulární svazky. Protože ne všechny nemocné tkáně jsou makroskopicky viditelné, úplná excize je nejistá.
20letý přehled chirurgických komplikací spojených s fasciektomií ukázal, že závažné komplikace se vyskytly v 15,7% případů, včetně poškození digitálního nervu (3,4%), poranění digitální tepny (2%), infekce (2.4%), hematom (2.1%) a syndrom komplexní regionální bolesti (5.5%), kromě drobné komplikace, včetně bolestivé erupce reakce v 9,9% případů a komplikace hojení ran v 22,9% případů. Po odstranění tkáně je řez uzavřen. V případě nedostatku kůže je příčná část řezu cik-cak ponechána otevřená. Stehy jsou odstraněny 10 dní po operaci.
po operaci je ruka zabalena do lehkého kompresního obvazu po dobu jednoho týdne. Flexe a prodloužení prstů mohou začít, jakmile anestezie ustoupí. Je běžné, že se během prvního týdne po operaci objeví brnění. Často se doporučuje ruční terapie. Přibližně 6 týdnů po operaci je pacient schopen zcela použít ruku.
průměrná míra recidivy je 39% po fasciektomii po mediánu intervalu asi 4 let.
Wide-awake fasciectomyEdit
omezená / selektivní fasciektomie v lokální anestézii (LA) s epinefrinem, ale není možné žádné škrtidlo. V roce 2005 popsal Denkler tuto techniku.
Dermofasciektomiedit
Dermofasciektomie je chirurgický zákrok, který může být použit, pokud:
- kůže je klinicky zapojen (jámy, tethering, nedostatek, atd.)
- riziko recidivy je vysoké a kůže se zdá být zapojena (subklinické postižení kůže dochází v ~50% případů)
- Recidivující onemocnění. Podobně jako omezená fasciektomie, dermofasciektomie odstraňuje nemocné šňůry, fascii a překrývající se kůži.
obvykle je vyříznutá kůže nahrazena kožním štěpem, obvykle plnou tloušťkou, sestávajícím z epidermis a celé dermis. Ve většině případů štěp se odebírá z loketní jamky (záhybu kůže na loketní kloub) nebo vnitřní straně horní části paže. Toto místo je vybráno, protože barva pleti nejlépe odpovídá barvě pleti dlaně. Kůže na vnitřní straně horní části paže je tenká a má dostatek kůže pro zásobování štěpu v plné tloušťce. Místo dárce může být uzavřeno přímým stehem.
štěp se přišije na kůži obklopující ránu. Po dobu jednoho týdne je ruka chráněna obvazem. Ruka a paže jsou zvednuty prakem. Obvaz je poté odstraněn a může být zahájena pečlivá mobilizace, která postupně zvyšuje intenzitu. Po tomto postupu je riziko recidivy je minimální, ale dupuytrenova může opakovat v kožním štěpu a komplikace po operaci může dojít.
Segmentové fasciectomy s/bez celluloseEdit
Segmentové fasciectomy zahrnuje vyjímám část(i) smluvně kabel tak, že to zmizí, nebo už zakázek prst. Je méně invazivní než omezená fasciektomie, protože ne všechny nemocné tkáně jsou vyříznuty a kožní řezy jsou menší.
osoba je umístěna do regionální anestézie a používá se chirurgická škrtidlo. Kůže se otevírá malými zakřivenými řezy přes nemocnou tkáň. V případě potřeby se v prstech dělají řezy. Kusy šňůry a fascie přibližně o jeden centimetr jsou vyříznuty. Šňůry jsou umístěny pod maximálním napětím, zatímco jsou řezány. Skalpel se používá k oddělení tkání. Chirurg stále odstraňuje malé části, dokud se prst plně nerozšíří. Osoba se doporučuje začít pohybovat rukou den po operaci. Nosí prodlužovací dlahu po dobu dvou až tří týdnů, s výjimkou fyzikální terapie.
stejný postup se používá v segmentální fasciektomii s celulózovým implantátem. Po vyříznutí a pečlivé hemostáze se celulózový implantát umístí do jedné vrstvy mezi zbývající části šňůry.
po operaci lidé nosí lehký tlakový obvaz po dobu čtyř dnů, následovaný prodlužovací dlahou. Dlaha se nosí nepřetržitě během noci po dobu osmi týdnů. Během prvních týdnů po operaci může být dlaha nošena během dne.
Méně invazivní treatmentsEdit
Studie byly provedeny pro perkutánní vydání, rozsáhlé perkutánní aponeurotomy s lipografting a kolagenázu. Tyto léčby ukazují slib.
Perkutánní jehly fasciotomyEdit
Jehla aponeurotomy je minimálně invazivní technika, kde šňůry jsou oslabené prostřednictvím vkládání a manipulace s malou jehlou. Šňůra je rozdělena na co nejvíce úrovní v dlani a prstech, v závislosti na místě a rozsahu onemocnění, pomocí jehly o rozměru 25 namontované na injekční stříkačce o objemu 10 ml. Po oslabení mohou být poškozující šňůry prasknuty napnutím prstu(prstů) a tahem prstu (prstů) rovně. Po ošetření se po dobu 24 hodin aplikuje malý obvaz, po kterém jsou lidé schopni normálně používat ruce. Nejsou uvedeny žádné dlahy ani fyzioterapie.
výhodou jehly aponeurotomy je minimální intervence, aniž by řez (provádí se v ordinaci v lokální anestezii) a velmi rychlý návrat k běžné činnosti bez potřeby rehabilitace, ale uzliny mohou pokračovat v pěstování. Studie uváděná pooperační zisk je větší na úrovni MCP-kloubu než na úrovni IP-kloubu a zjistila míru reoperace 24%; komplikace jsou vzácné. Jehla aponeurotomie může být provedena na prstech, které jsou silně ohnuté (stupeň IV), a to nejen v raných stádiích. Studie z roku 2003 ukázala 85% míru recidivy po 5 letech.
komplexní hodnocení výsledků jehly aponeurotomy v 1,013 prsty byla provedena Gary M. Pes, MD, Rebecca Pes, DPT, a Rachel Pes, PsyD, a publikoval v Journal of Hand Surgery. dubna 2012. Minimální sledování bylo 3 roky. Kontraktury metakarpofalangeálního kloubu (MP) byly korigovány v průměru 99% a kontraktury proximálního interfalangeálního kloubu (PIP) v průměru 89% bezprostředně po zákroku. Při konečném sledování bylo 72% korekce zachováno pro klouby MP a 31% pro klouby PIP. Rozdíl mezi konečnými korekcemi pro klouby MP versus PIP byl statisticky významný. Při srovnání byla provedena mezi lidmi ve věku 55 let a starší versus mladší 55 let, byl zjištěn statisticky významný rozdíl na obou MP a PIP kloubů, s větší korekce zachována ve starší skupině.
genderové rozdíly nebyly statisticky významné. Jehlová aponeurotomie poskytla úspěšnou korekci na 5° nebo méně kontraktury bezprostředně po zákroku u 98% (791) MP kloubů a 67% (350) PIP kloubů. U 80% (646) MP kloubů a 35% (183) PIP kloubů došlo k recidivě 20° nebo méně oproti původní korigované úrovni po zákroku. Komplikace byly vzácné s výjimkou kožních slz, které se vyskytly u 3, 4% (34) číslic. Tato studie ukázala, že NA je bezpečný postup, který lze provést v ambulantním prostředí. Míra komplikací byla nízká, ale recidivy byly časté u mladších lidí a u kontrakcí PIP.
rozsáhlá perkutánní aponeurotomie a lipografováníedit
technika zavedená v roce 2011 je rozsáhlá perkutánní aponeurotomie s lipografováním. Tento postup také používá jehlu k řezání kabelů. Rozdíl s perkutánní fasciotomií jehly spočívá v tom, že šňůra je řezána na mnoha místech. Kabel je také oddělen od kůže, aby se místo pro lipograft, který je převzat z břicha nebo ipsilaterální stranu. Tato technika zkracuje dobu zotavení. Výsledkem tukového štěpu je pružná kůže.
před aponeurotomií se provádí liposukce do břicha a ipsilaterálního boku, aby se shromáždil lipograft. Léčba může být prováděna v regionální nebo celkové anestezii. Číslice jsou umístěny pod maximálním napínacím napětím pomocí pevného ručního navíječe. Chirurg dělá několik palmárních punkčních ran s malými zářezy. Napětí na šňůry je velmi důležité, protože pevně svazující kapely jsou nejvíce náchylné k řezání a roztrhaný na malé škrábance, vzhledem k tomu, že relativně volné neurovaskulární struktury jsou ušetřeni. Poté, co je šňůra zcela odříznuta a oddělena od kůže, je lipograft injikován pod kůži. Celkem se injektuje asi 5 až 10 ml na paprsek.
po ošetření osoba nosí prodlužovací dlahu po dobu 5 až 7 dnů. Poté se osoba vrátí k normálním činnostem a doporučuje se používat noční dlahu po dobu až 20 týdnů.
CollagenaseEdit
Klostridií kolagenázu injekce bylo zjištěno, že je účinnější než placebo. Kordy jsou oslabeny injekcí malého množství enzymu kolagenázy, který rozbíjí peptidové vazby v kolagenu.
léčba kolagenázou je odlišná pro MCP kloub a PIP kloub. U kontraktury kloubu MCP musí být jehla umístěna v místě maximálního bowstringingu hmatatelné šňůry.
jehla je umístěna svisle na tětivu. Kolagenáza je distribuována do tří injekčních bodů. Pro PIP kloub musí být jehla umístěna nejvýše 4 mm distálně od palmárního digitálního záhybu v hloubce 2-3 mm. Injekce pro PIP sestává z jedné injekce naplněné 0,58 mg CCH 0,20 ml. Jehla musí být umístěna vodorovně k šňůře a také používá 3bodovou distribuci. Po injekci je ruka člověka zabalena do objemného gázového obvazu a musí být po zbytek dne zvýšena. Po 24 hodinách se osoba vrátí k pasivnímu digitálnímu prodloužení, aby praskla šňůra. Mírný tlak po dobu 10-20 sekund praskne kabel.
po léčbě kolagenázou by osoba měla používat noční dlahu a provádět digitální flexe/extension cvičení několikrát denně po dobu 4 měsíců.
V únoru 2010 USA Food and Drug Administration (FDA) schválené injekční kolagenázu extrahované z Clostridium histolyticum pro léčbu dupuytrenovy kontraktury u dospělých pacientů s hmatným dupuytrenova kabel. (O tři roky později byl schválen i pro léčbu někdy související Peyronieho choroby.) V roce 2011 bylo jeho použití k léčbě Dupuytrenovy kontraktury schváleno také Evropskou agenturou pro léčivé přípravky a v roce 2013 získalo podobné schválení v Austrálii.
Záření therapyEdit
Radiační terapie se používá hlavně pro rané fázi onemocnění, ale je neprokázané. Důkazy na podporu jeho použití od roku 2017 však byly špatné—úsilí o shromáždění důkazů je komplikované kvůli špatnému pochopení toho, jak se stav vyvíjí v průběhu času. Bylo to zkoumáno pouze v časných onemocněních.
alternativní medicínaeditovat
bylo studováno několik alternativních terapií, jako je léčba vitamínem E, i když bez kontrolních skupin. Většina lékařů si tyto léčby neváží. Žádná z těchto ošetření nezastaví nebo nevyléčí stav trvale. Studie terapie vitamínem E z roku 1949 zjistila, že “ u dvanácti ze třinácti pacientů nebyl žádný důkaz o jakékoli změně. … Léčba byla opuštěna.“
Laserové ošetření (použití červené a infračervené při nízkém výkonu) byla neformálně projednána v roce 2013 na Mezinárodní Dvůr Society forum, od které doby málo nebo žádné formální hodnocení z technik, které byly dokončeny.
pooperační péčeedit
pooperační péče zahrnuje terapii rukou a dlahy. Ruční terapie je předepsána pro optimalizaci pooperační funkce a prevenci ztuhlosti kloubů.
kromě terapie rukou mnoho chirurgů doporučuje použití statických nebo dynamických dlah po operaci k udržení pohyblivosti prstů. Dlaha se používá k zajištění prodlouženého protažení hojivých tkání a zabránění kontrakcí flexe. Ačkoli dlahování je široce používaným pooperačním zákrokem, důkazy o jeho účinnosti jsou omezené, což vede ke změnám v přístupech dlahování. Většina chirurgů používá klinické zkušenosti k rozhodnutí, zda dlahu. Mezi citované výhody patří udržování prodloužení prstu a prevence nových kontraktur flexe. Mezi uvedené nevýhody patří ztuhlost kloubů, prodloužená bolest, nepohodlí, následně snížená funkce a edém.
třetí přístup zdůrazňuje včasné sebe-cvičení a protahování.