Abstrakt
Hyperplazie endometriální stroma je špatně rozpoznané léze, chybí rozšířené uznání s většinou, ne-li všechny, tyto případy obstaven v literatuře jako endometriální stromální uzliny nebo low-grade endometriální stromální sarkomy. V tomto článku jsme se popsat tři příklady „endometriální stromální hyperplazie“, které mají pozoruhodnou morfologické podobnosti s normálně proliferující endometriální stroma a endometriální stromální nádory, ale které mají také jemné, ale dostatečné rozdíly, aby ospravedlnit jejich taxonomické oddělení.
1. Úvod
hyperplastických procesů v endometriu je, pro nejvíce se rozdělit, difúzní zahrnuje jak žláz a stromatu (prostá hyperplazie), méně často, je fokální nebo multifokální, a postihuje výhradně endometria žláz (komplexní hyperplazie a obvykle atypická hyperplazie) . Endometriální hyperplasiích sestávající pouze z buněk stromatu byla jen výjimečně hlášeny v literatuře , a to především proto, že tyto léze nejsou uznány jako patologický subjekt odlišný od endometriální stromální uzel, a low-grade endometriální stromální sarkom. Máme zprávy tady tři takové případy stromální hyperplazie endometria a odhalit jeho jemné, ale jedinečné vlastnosti, pro které je tato forma hyperplazie zaslouží samostatnou pozornost.
2. Případ 1
71letá žena byla v rámci každoroční kontroly doporučena k vyhodnocení tlustého endometria detekovaného rutinním ultrazvukem. Pacient měl v anamnéze vlevo kolektomie pro adenokarcinomu céka před 3 lety, a polypektomie pro tubulovillous adenom tlustého střeva před 2 lety. Několik let trpěla arteriální hypertenzí. Hormonální terapie nebyla v anamnéze. Pacient měl dva normální porody a dva indukované potraty. Hysteroskopická biopsie vytvořila 0,5 cm2 fragment tkáně spolu s malým endometriálním polypem 0,7 cm při maximálním průměru.
Na histologické vyšetření, větší fragment byl tvořen téměř výhradně z listů malé uniformní buňky, vejčitý až vřetenovitý jádry, s chudou cytoplazmou a špatně definované ohraničení buněk (Obrázek 1(a)). Byla pozoruhodná podobnost se stromálními buňkami normálního endometria pozdního proliferačního typu. Endometriální polyp obsahoval malou plochu o průměru 0,2 cm, která byla rovnoměrně složena z hustého endometriálního stromatu podobného typu jako u fragmentu endometria (Obrázek 1(b)). Oba vzorky byly prosté cytologické atypie, mitotické aktivity nebo invaze lymfatického vaskulárního prostoru. Biopsie byla hlášena jako „endometriální stromální léze“ stromální hyperplazie “ endometriální stromální uzlík.“Pacient je poté bez jakýchkoli příznaků a následný ultrazvuk odhalil endometrium normální tloušťky a myometrium. Pacient je živý a zdravý jeden rok po léčbě. Vzhledem k normálnímu ultrazvuku, absenci jakýchkoli příznaků a po přezkoumání dříve hlášených snímků jsme tento případ považovali za endometriální stromální hyperplazii.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
endometriální stromální hyperplazie. (a) fragment endometria složený výhradně z malých jednotných vřetenových buněk s nedostatečnou cytoplazmou a špatně definovanými buněčnými hranicemi (H a e ×20). b) odpovídající endometriální polyp vykazující podobný histologický vzhled (H a e ×10). (c) Endometriální stromální hyperplazie, že tvoří malý polyp se skládá z husté endometriální stroma s silnostěnné nádoby arteriolární typu (H a E ×4). (d) intraendometriální léze stejného případu při vyšším zvětšení (H A E ×40). (e) Oddíl z polyp tvoří vřetenité stromální buňky a silnostěnné nádoby arteriolární typu (H a E ×20). f) Imunohistochemická exprese ER téhož případu (×20).
3. Případ 2
47-rok-stará žena byla jen pro gynekologické konzultace o její rodinný lékař, protože 30-měsíční historie abnormální vaginální krvácení. Měla dvě děti, obě porodila císařským řezem. Fyzikální vyšetření odhalilo mnohočetné leiomyomy dělohy. Její předchozí anamnéza byla ponechána ovariektomie pro mucinózní cystadenom 5 před lety. Nedostávala hormonální terapii. Byla provedena celková abdominální hysterektomie a pravá salpingo-ooforektomie.
vzorek hysterektomie obsahoval několik typických leiomyomů. Byla rozšířená adenomyóza. Děložní čípek byl normální. Endometrium vystavilo hustý buněčný polyp o největším průměru 0,6 cm, složený výhradně z malých vřetenovitých buněk s malou cytoplazmou a špatně definovanými buněčnými hranicemi (Obrázek 1(c)). Silnostěnné cévy arteriolárního typu byly nápadné v celé lézi. Morfologické podobné léze, s loděmi podobného typu, byl viděn v endometriu na ploše 0,8 cm rozšiřuje do okolního myometria s hladkým tlačí hranice (Obrázek 1(d)). U žádné z těchto dvou lézí nedošlo k žádné cytologické atypii, mitotické aktivitě ani k invazi lymfocytů do prostoru. Případ byl diagnostikován jako endometriální stromální hyperplazie. Pravý vaječník vykazoval mucinózní cystadenom. Pacient zůstává v dobrém zdravotním stavu po dobu tří let po odstranění dělohy.
4. Případ 3
75letá Žena vykazovala týdenní anamnézu těžkého abnormálního vaginálního krvácení. Měla dvě normální dodávky. Pacient byl obézní, hypertenzní a měl endometrium o tloušťce 10 mm se dvěma malými polypy vyčnívajícími do endometriální dutiny. V současné době užívala tyroxin na hypotyreózu; nedostávala hormonální terapii. Diagnostické a terapeutické kyretáž přineslo čtyři endometria fragmenty se skládají výhradně z malé, pravidelné stromální buňky vejčitého až vřetenovitého tvaru jádra a špatně definované cytoplazmě, připomínající normální pozdní proliferační stroma. Nebyl zjištěn žádný buněčný pleomorfismus, mitotická aktivita nebo invaze lymfatických cévních kanálů. Buňky byly uspořádány do listů, ve kterých bylo přítomno mnoho cév typu arteriolárních buněk (Obrázek 1(e)). Ze dvou přijatých polypů jeden obsahoval proliferativní žlázy ve fibrotické stromatu; druhý byl tvořen výhradně stromálními buňkami s vlastnostmi podobnými těm, které jsou popsány v endometriu. Biopsie byla hlášena jako „endometriální stromální léze“ stromální hyperplazie “ endometriální stromální uzlík.“Následný ultrazvuk byl normální. Pacient byl naživu a dobře ve 14 měsících. Na základě klinických a histologických funkcí, sonografické zobrazování, a navazující informace, tento případ byl považován za endometriální stromální hyperplazie.
Imunohistochemie byla provedena ve všech případech, a odhalil difuzní pozitivity pro ER (Obrázek 1(f)), PR, vimentinu a bcl-2, a fokální pozitivita pro CD10. Byly negativní na α-aktin hladkého svalstva, kalretinin.
5. Diskuse
Tam je nyní další důkaz, že buněčné proliferace endometria může mít podobu čistě stromální hyperplazie—vzácné, ale konkrétní, vzor růstu, který je odlišný od jiných forem proliferativní aktivitu na tomto webu. To je stěží překvapivé, pro dynamické tkáně, jako endometrium, má dva hlavní strukturální komponenty, endometria žláz a specializované endometriální stroma, a to buď z toho, samostatně nebo v libovolné kombinaci, má potenciál pro intenzivní proliferace a růstu v reakci na vhodné hormonální podněty. To byla uznána, v této souvislosti, že dlouhodobé bez odporu estrogenní stimulace endometria může dovolit vzor hyperplastická růst, který zahrnuje jak endometria komponenty, to je, žláz a stromatu (prostá hyperplazie), nebo to může, méně často vyvolat forma hyperplazie s proliferace omezeno endometria žláz (komplexní hyperplazie, atypická hyperplazie) ; obdobné proliferace omezeno endometriální stroma byly identifikovány, ale tento model růstu byl tradičně užíván jako vždy nádorových, a to buď benigní (endometriální stromální uzel) nebo maligní (low-grade endometriální stromální sarkom, nediferencovaný sarkom)—pohled, který neodráží zjištění této zprávy a zřejmě potřebuje přehodnocení.
víra, že proliferace stromálních buněk v endometriu jsou podle definice neoplastické, byla poprvé zpochybněna Stewartem et al. když čelili sérii dvou endometriálních biopsií a následnému hysterektomickému vzorku mladé ženy s menoragií. Obě biopsie vykazovaly normální proliferativní vzor endometrium smíchané s malými fragmenty tkáně husté endometriální stromy. Možnost z nich je benigní stromální tumory byl považován za v bioptického materiálu, ale vyloučeny v hysterektomie exemplář, z důvodů, které mají být projednány později, diagnóza fokální endometriální stromální hyperplazie byl vyroben. Toto je jediný plně zdokumentovaný případ endometriální stromální hyperplazie v literatuře, a k tomu jsme přidali současné tři případy. Další tři případy byly hlášeny Vanni et al. , při vyšetřování translokací u polypů endometria, ale jejich zpráva byla stručná a neúplná.
několik příkladů endometriální stromální hyperplazie zaznamenal zatím jsou pouze aproximací jeho skutečný výskyt a pro mnoho případů nebyly hlášeny, zatímco ostatní zůstaly nerozpoznané a zaznamená se jako endometriální stromální uzliny nebo low-grade endometriální stromální sarkomy to je do značné míry proto, diagnostické označení stromální hyperplazie prostaty nebyla prokázána. Nicméně, tyto příklady ilustrují, že „čistý“ stromální buněčné proliferace endometria, samo o sobě, není nutně nádorových, ale některé mohou mít formu stromální hyperplazie. Přesto, že uznání této formy hyperplazie endometria a jeho oddělení od endometriální stromální nádory mohou představovat potíže, zejména kyretáž materiál, hyperplastická stromální léze histologicky velmi podobné, téměř totožné, s těmi, které jsou skutečně nádorových, a tam jsou jen jemné morfologické rozdíly a molekulární translokací, které dělají rozdíl je to možné. Ve skutečnosti analýza našich případů ukázala několik vlastností, které mají v tomto ohledu diagnostickou hodnotu.
tedy podle Stewarta a kol. pohledy, endometriální stromální hyperplazie jsou zcela intraendometriální léze, případně zasahující do myometria tlačením, spíše než infiltrace, okraj. Stromální buňky, které tvoří léze, i když velmi podobné těm z normální proliferační fáze stroma, nedostatek mitózy nebo zobrazit pouze příležitostně; skvrna pozitivně pro CD10 a vimentinu, expresní estrogen (ER) a progesteronové receptory (PR), ale jsou negativní pro aktin a desmin. Velikost lézí je menší než 1 cm a ve skutečnosti nebyl zaznamenán žádný případ, kdy by byl hyperplastický prvek větší než 0.Průměr 8 cm. Dále, stromální hyperplasiích mají tendenci tvořit malé polypy nebo rozvíjet v již existující polyp, které v kyretáž exempláře, může dát dojem multifokální zapojení, jak je popsáno ostatní . Takové endometriální polypy s převládajícím vzorem stromální hyperplazie jsou charakterizovány translokací t(6; 14)(p21; q24).
naproti tomu novotvary typu stromálního uzlu jsou obvykle velké, až do průměru 20 cm, s průměrnou velikostí průměru 5-6 cm, i když mohou být až 0,8 cm . Tyto léze mohou být intraendometriální nebo zcela intramurální a jsou, až na velmi málo výjimek, osamělé. Mnoho z nich je polypoidních a rozšiřuje děložní dutinu. Nádory jsou obvykle dobře ohraničené a expansile ale, i když často „vyčnívající“ do 3 mm do okolní tkáně, chybí jasné důkazy o invazi. Další rozšíření do myometria, tedy nad 3 mm, a / nebo jasný důkaz vaskulární infiltrace však naznačuje, že nádor je endometriální stromový sarkom. Stromální uzliny jsou kompaktní, s buňkami, které se podobají těm na normálně proliferující endometriální stroma, ale mohou vykazovat některé jaderné atypie, a řídké mitotické aktivity: <3 mitózy na 10 high-power pole (HPF), ale někdy může dosáhnout 15 mitóz na 10 HPF. Častou cytogenetickou abnormalitou je T(7; 17)(p15q21), která vede k fúzi genu JAZF1-JJAZ1 .
nádorové buňky low-grade endometriální stromální sarkomy stále připomínají normální endometriální stromální buňky, ale může ukázat mitotickou aktivitou (<3 mitózy >10 mitóz na 10 HPF) a možná oblastech jaderné pleomorfie. Charakteristickým rysem tohoto nádoru je však hluboká myometriální invaze, obvykle doprovázená invazí cévních kanálů a vzácně metastáz. Nádory společně se stromálními uzlinami vykazují fúzní Gen JAZF1 / JJAZ1 způsobený translokací t (7; 17) (p15; q21). Na nediferencované endometriální sarkomy jsou upřímně řečeno invazivní nádory s hemoragie, nekrózy, a případně metastáz; mohou vykazovat vyšší stupeň pleomorfie a mitotická aktivita (z ≥10 mitóz ≥20 mitóz na 10 HPF), ale postrádají charakteristické molekulární aberace .
klinické funkce u pacientů s endometriální stromální hyperplazie jsou velmi podobně jako ty z žen, s stromálních buněk nádorů, nejčastější stížnost je abnormální děložní krvácení. Podobně, hyperplastická stav se vyskytuje v širokém věkovém rozmezí, z před roku 1940 do více než 75 let, s průměrem 58 let. Po chirurgickém odstranění dělohy a vaječníků se běžně vyskytovaly adenomyóza/endometrióza a děložní leiomyomy, s výjimkou Stewartova et al. případ, tam byl vysoký výskyt koexistentních polypů endometria. Tyto patologické rysy nejsou nijak specifické nebo charakteristické pro tuto konkrétní formu hyperplazie, ale zdá se, vyplývá, že estrogenním prostředí převládá.
z této diskuse je zřejmé, že čisté proliferace stromálních buněk v endometriu nemusí být nutně neoplastické, protože několik popsaných příkladů se zdá být skutečnou hyperplastickou povahou. To je navrhl, že pokud stromální léze je malé velikosti, intraendometrial v lokalizaci, a multifokální v distribuci, a když to má tendenci tvořit polypy nebo vznikají v již existující polyp a postrádá vaskulární invaze, pak je odůvodněné považovat za endometriální stromální hyperplazie. Specifický molekulárně genetický test, který by mohl podpořit diagnózu v problematických případech, je t (6; 14) (p21; q24). I přes krátkou navázala době, to je věřil, že žádné hyperplastické léze chybí cytologické atypie a, když na to přijde, endometriální stromální hyperplasiích mít pravděpodobně příznivý výhled, a proto zaslouží taxonomické oddělení.
střet zájmů
autoři prohlašují, že žádný střet zájmů neexistuje.