obr. 1. Pravá pánevní boční stěna demonstrující pravý ischiatický nerv a místo, kde byla endometrióza vyříznuta.
příznaky endometriózy zahrnující pánevní nervy.
Miss AB měl vzácný typ endometriózy, kde pouze endometrióza měla jsem na ní přímo sedacího nervu oblasti, často označované jako izolované endometrióza sedacího nervu (1), což může být velmi obtížné diagnostikovat, protože to může představovat velmi podobně jako typický případ ischias. Více často, ženy s endometriózou zahrnující nervy by mít také endometrióza v pánvi, a proto by mít typické příznaky endometriózy období bolesti, pánevní bolest a bolestivé sex, aby upozornil lékaře, že máme co do činění s endometriózou a pokud tam je nervové zapojení a související příznaky, jeden by si myslel, že je pravděpodobné, že bude endometrióza souvisí.
stojí za zmínku, že existují 3 různé typy endometriózy: 1) peritoneální endometriózy, 2) ovariální endometrioma a 3) hluboce infiltrativní endometrióza (DIE) a je hluboce infiltrativní endometriózy, která může proniknout do střev a močového měchýře, stejně jako v okolí nervu. Peritoneální endometrióza je nejčastějším typem endometriózy a naštěstí se skládá pouze z malých povrchových lézí nad pobřišnicí, což je výstelka pánevní dutiny. Nervy v pánvi jsou umístěny hluboko v pánvi od pobřišnice. Neurologické struktury, které jsou nejblíže k oblasti pánve běžně zapojen s endometriózou jsou hypogastric nervy a nižší hypogastric plexus, což je síť jemných nervů, která se nachází na hluboké aspekty každé pánevní bočnice. Tyto struktury jsou pravděpodobně nejčastěji podílejí nervových struktur endometrióza a jsou autonomní nervy, které jsou odpovědné za viscerálních funkcí, jako jsou měchýře, střev a sexuální funkce a působí na podvědomé úrovni (to znamená, že nejsou pod naší kontrolou, jako motorické nervy, které řídí pohyb ruky například). Často jemné účinky způsobené zapojením těchto autonomních nervů endometriózou nemusí být oceněny ani ženou, ani jejím lékařským týmem.
Nicméně, když endometrióza proniká dále do ciziny a ovlivňuje hlubší sakrální plexus skládající, které jsou hustší sítí nervů vycházející z velké otvory na vnější aspekt sakrální kosti (spodní část míchy) v zadní části pánve, konkrétnější nervu související příznaky, může být uznána. To může zahrnovat bolest a změněné vnímání spolu oblastí v nohou nebo částí pánevní oblasti nebo svalové slabosti, a zřídka dokonce ochrnutí svalových skupin. Když hlavní nerv jako sedacího nervu je zapojen jako Slečna v AB tam může být typická bolest podél zadní nohy s změněné vnímání ve stejné oblasti. Nejčastější příčinou ischiatické bolesti je to, že nerv je stlačen z vybouleného obratlového disku mezi dvěma segmenty páteře. Toto je typičtější „ischiatická bolest“ a je spojena s degenerací nebo traumatem disku. To je zcela odlišné od případu endometriózy slečny AB, která roste do oblasti dále od míchy a tlačí na sedací nerv umístěný v pánvi. Přesná diagnóza je tedy nezbytná pro správnou léčbu. V případě diagnostické nejistoty je naprosto nezbytné mít komplexní neurochirurgickou konzultaci. Nejčastěji postiženými somatickými (na rozdíl od autonomních nervů) nervy endometriózou jsou sakrální plexus a ischiatický nerv (2). Jiných pánevních nervů, které mohou být ovlivněny, patří obturatoria nervu, pudendálními nervy, vyšší a nižší hýžďové nervu.
Vyšetřování:
Neexistuje žádný specifický krevní test k diagnostice endometriózy i když Ca 125 může být sugestivní. Pánevní ultrazvuk je hlavní gynekologické zobrazovací modality a schopnost nyní diagnostikovat hluboce infiltrativní endometrióza přes specialista ultrazvuk byl hlavní pokrok v naší diagnostické schopnosti (viz blog „Můžete diagnostikovat Endometriózy pomocí Ultrazvuku?“Dr. Sofie Piessens). Nervy v pánvi jsou příliš malé a příliš hluboké, aby mohly být detekovány na ultrazvuku. CT nebude být užitečné, taky, a dokonce i MRI může být normální, pokud tam je velký endometriotických uzlík jako v případě Slečny AB. To vytváří některé diagnostické dilemata a v případě, kde není žádná abnormalita, je vidět na zobrazovací, léčba může být lékařské, spíše než chirurgická, protože chirurgická léčba není bez podstatné riziko.
Léčba
na Rozdíl od různých analgetik pro tlumení bolesti, běžně používané hormonální léčba endometriózy ve formě perorální antikoncepce a jiné Progestogeny (např. Provera, Primolut N) může být souzen. Určité zlepšení neurologických příznaků v případě podezření na izolovanou endometriózu by podpořilo diagnózu. Stejně jako u slečny AB obnovení perorální antikoncepční pilulky nepomohlo jejím příznakům a obvykle je nutný chirurgický zákrok.
operace endometriózy by měla být v ideálním případě prováděna laparoskopicky. Závažné endometriózy může být velmi náročné a speciální ultrazvuk hledá pro DIE, což je pravděpodobné, že bude přítomen v případech, endometrióza zahrnující nervy, může být velmi užitečné při plánování operace tak, že vhodné lékař provádí laparoskopie pro očekávané úrovně obtížnosti. Pokud se během laparoskopie, více oddělil onemocnění se setkal, tento postup může být zrušena nebo neúplné a opakujte operaci bude zapotřebí. Opakovaná operace pro neúplnou operaci může být obtížnější z důvodu následného zánětu a zjizvení z počáteční operace. Pokud tam je významný endometriotických zapojení v jiných sousedních orgánů multidisciplinární konzultace a kombinované operace přinese odborné znalosti z každé specializace pro nejlepší chirurgický výsledek. Společné specialistů zapojených do multidisciplinární operaci endometriózy patří kolorektální chirurg a urolog provést operaci střev nebo močových cest (močového měchýře nebo močovodu) jako vhodné její/jeho oblasti odborných znalostí. Zároveň je nutné, aby pacient s neurologickými příznaky má expert neurochirurgické konzultaci neurochirurga nebude provádět laparoskopické operaci na pánevních nervů, stejně jako jejich odborné znalosti v operaci v mozku a míše, a oni nemají provádět laparoskopickou operaci. Endometrióza je gynekologické stavu a nejlépe pochopit, když gynekolog, endometrióza přes pánevní nervy, default, provedl gynekolog se zvláštním zájmem v endometriózy a komplexní gynekologické laparoskopické operaci. Operace endometriózy zahrnující nervy vyžaduje důkladné pochopení hlubších nervových struktur v oblasti pánve, se nachází v oblasti, která není odvážil v praxi běžné gynekologické operaci. Mnoho znalostí těchto podmínek byly postaveny na průkopnickou práci Profesora Marc Possover, kteří založili nové oblasti pánevní chirurgický obor, který konkrétně vypadá na podmínky ovlivňující pánevní nervy nazývá Neuropelveology www.theison.org (3).laparoskopie slečny AB potvrdila normální pánevní dutinu bez endometriózy v pánvi. Nicméně na průzkum hlubokého boční prostor nad místem Sedacího nervu odhalil 3,5 cm endometriotických léze s okolní fibrózou nadložních na ní přímo sedacího nervu, jak mohl být viděn na její MRI (Obr 1). Kromě toho došlo také k endometrióze obalující její pravý obturátorový nerv a okolní tkáň (obr. 2 &3). Obturatoria nerv zásobuje svaly na vnitřní aspekty stehna a způsobuje stehna zmáčknout dohromady (pohyb se nazývá addukce) a Slečna AB měl slabost v důsledku její endometrióza a zobrazovací to potvrdil a vyžaduje chirurgický zákrok v této oblasti navíc. Pitva nemoc z nervu je velmi jemná a potenciálně riskantní operace, protože poškození nervů může vést k dočasnému nebo trvalému poškození a ztrátě svalové a nervové funkce – tak by jen někdy být prováděna odborníky, a to pouze po zvážení alternativ a plné diskuse o rizicích.
Ošetření pro Ms AB po operaci se skládala z 6 měsíců Zoladex následuje Gestagen, jako byla ona, nejsou schopni tolerovat perorální antikoncepce v důsledku nežádoucích účinků. Tři roky po operaci a po pokusu o těhotenství se přirozeně rozhodla pro IVF a nyní je těhotná!!!!
Nervu endometrióza je velmi vzácná forma endometriózy a její vedení je technicky obtížné a vyžaduje specializované a expertní tým a měla by být provedena ty, bez zvláštní školení v této oblasti.
Dr. Danny Chou-endometrióza Austrálie Výbor