Více než polovina světové populace byla infikována H. pylori, nejrozšířenější bakteriální infekce ve světě (1, 2). I ve vyspělých zemích, kde celková míra infekce klesá, se lékaři setkávají s vysokou mírou prevalence, která je ještě větší u přistěhovalců a ekonomicky znevýhodněných pacientů. Sérologické testování je běžným způsobem detekce h. pylori protilátky, ale protože pacienti mohou zůstat séropozitivní po mnoho let po infekci, nejsou užitečné při určování současného onemocnění. Jak tedy lze učinit rozhodnutí o diagnóze a léčbě?
patologie H. pylori
H. pylori se obvykle získává v dětství. Pokud se neléčí, přetrvává a zůstává přenosný po celou dobu života pacienta (3, 4). Míra Prevalence se zvyšuje s věkem, ale nižší výskyt infekce H. pylori u dětí odráží nedávné zlepšení kontroly a přenosu u mladých. Přenos mezi členy rodiny je častý (1, 4), s prarodiči běžným, nic netušícím zdrojem infekce (5).
příznaky infekce H. pylori zpočátku zahrnují bolest v žaludku nebo horní části břicha. Bakterie pronikají do ochranné žaludeční sliznice a vyvolávají podráždění, invazi neutrofilů a zánět žaludečního povrchu, což vede k gastritidě (6). Není známo, jaká část exponovaných jedinců uniká nebo potlačuje aktivní zánět, ale pro osoby s přetrvávající kolonizací, gastritidou a sekrecí kyseliny připravila půdu pro další komplikace (7).
u 10-20% infikovaných pacientů vede chronický a aktivní zánět k následnému rozvoji peptických vředů (6). U pacientů s intaktní sekrecí kyseliny bude H. pylori hojnější a zánět tkáně výraznější v žaludečním antru s méně bakteriemi a menším zánětem v korpusu (6). U těchto pacientů je větší pravděpodobnost vzniku antrálních a duodenálních vředů. Dříve byla infekce H. pylori zodpovědná za 90% duodenálních vředů a 80% žaludečních vředů (1). V současné době ve vyspělých zemích, ačkoli h. pylori infekce klesají, rostoucí část peptického vředového onemocnění je spojena s užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) (1, 8). Pacienti, kteří zvažují dlouhodobou léčbu NSAID, by měli být vyšetřeni na infekci H. pylori, protože tato kombinace dále zvyšuje riziko vzniku vředů (9). Tento měnící se výskyt zdůrazňuje důležitost správné diagnózy dyspepsie a ulcerace k odlišení onemocnění způsobených léky od onemocnění způsobeného infekcí H. pylori.
Pacienti s nízkou sekreci kyseliny, zejména ti, kteří užívali inhibitory protonové pumpy (Ipp), se může vyvinout gastritidu po žaludku s vředy vznikající v případě, že zánět je nejtěžších (6). Komplikace vředů jsou závažné, včetně krvácení, perforace a striktur. Pokud jsou krvácivé vředy způsobeny H. pylori, existuje vysoké riziko recidivy; antibiotická terapie k eradikaci bakterií je obvykle úspěšná a snižuje toto riziko (6). Pokud nízká sekrece kyseliny umožňuje, aby zánět zůstal chronicky aktivní, mohou se u pacientů vyvinout metaplazie a případně zánětem vyvolané rakoviny žaludku. Atrofická gastritida je prekurzorem rakoviny žaludku a ještě více snižuje sekreci kyseliny (10).
Obecné infekce H. pylori je spojena s 2-3 násobně vyšší riziko rakoviny žaludku nebo sliznice spojené-lymfatické-typ (MALT) lymfomů (1). Rakoviny žaludku byly dříve běžným typem rakoviny ve Spojených státech. Souběžně s klesajícím výskytem h. pylori infekce, rakovina žaludku klesly a odhaduje se, že je 15. nejčastější rakovinou v USA. Nicméně, 5-leté celkové přežití sazby jsou pouze 31% a 10,800 lidí v USA a více než 700.000 lidí na celém světě zemře na rakovinu žaludku ročně (1, 9, 11). U 35% pacientů s metastazujícím onemocněním je relativní 5leté přežití pouze 5% (11). Protože kolonizace H. pylori je jediným největším rizikovým faktorem pro rakovinu žaludku (1), a protože bakterie jsou klasifikovány jako karcinogen Třídy I, diagnóza infekce je klinicky důležité.
h. léčba pylori
schopnost léčit a léčit infekce H. pylori antibiotiky způsobila revoluci v klinické péči o pacienty a zvrátila dlouhodobé trendy onemocnění. Zlepšení celoživotního zhoršujícího se stavu, eradikace H. pylori snižuje zánět, a pokud je léčba podána dříve, než dojde k atrofickým změnám, může být dokonce riziko rakoviny prakticky zrušeno (10).
existuje několik terapií, které mohou být úspěšné (12). Trojitá terapie je široce používána a skládá se z PPI, amoxicilinu a klarithromycinu po dobu 10-14 dnů (9). Sekvenční terapie využívá amoxicilin plus PPI po dobu prvních 5 dnů, poté se přesune na trojitou terapii PPI a dvou antibiotik, jako je klarithromycin a tinidazol (9). Eradikace H. pylori je stále obtížnější kvůli rostoucí rezistenci kmenů H. pylori na klarithromycin, což činí tyto léčby méně účinnými (13). Nedávné studie ukazují, že rezistence na klarithromycin je 32% v USA a 50% v Japonsku (4), zatímco rezistence na metronidazol v Africe je více než 90% (9). V důsledku toho pokyny AGC 2017 naznačují použití léčebných režimů bez klarithromycinu, pokud míra lokální rezistence přesáhne 20% (3). Tento odpor vedl k rozvoji čtyřlůžkový terapie, která využívá PPI, bismutu produktu a antibiotika, jako je metronidazol a tetracyklin po dobu 10-14 dnů (9). U těhotných pacientů infikovaných H. pylori jsou však vizmut, tetracyklin a fluorochinolony potenciálními teratogeny a je třeba se jim vyhnout (9).
z důvodu rezistence na antibiotika se pokouší eliminovat h. pylori s těmito režimy mají rostoucí míru selhání a eradikaci již nelze předpokládat. Odstranění bakterií, by měl být potvrzen 4 týdny po ukončení léčby, pomocí testu jako stoličku antigen test, spíše než sérologie test (protilátky proti H. pylori jsou tvořeny do 3 týdnů po infekci) (9). Pokyny doporučují následné testování čtyři týdny po léčbě, protože tento časový rámec umožňuje přežívajícímu H. pylori znovu růst na detekovatelné hladiny (3).
h. pylori Diagnóza
Více profesionální gastroenterologie skupiny potvrdil „Test-Léčit-Test“ přístup, který zahrnuje nejprve pomocí neinvazivní diagnostický test k určení, zda pacient s dyspepsií je infikováno H. pylori, léčba, pokud infekce je přítomen, pak následné testování k potvrzení odstranění bakterií (3, 7, 12). U pacientů to zabraňuje nákladům, nepříjemnostem a nepohodlí endoskopie. U lékařů může být diagnóza rychlá a terapie zahájena s důvěrou.
infekce H. pylori a související příznaky a zánět mohou voskovat a ubývat. Pacienti obvykle vyhledávají lékařskou péči o znepokojující příznaky během období aktivního zánětu. Pokud H. pylori diagnostické testování je pozitivní, měli by dostávat eradikační léčbu, aby se zabránilo zhoršení onemocnění a potenciálně zvrátit a léčit své současné léze. Pokyny AGC 2017 naznačují, že pokud lékař plánuje testovat pacienta na H. pylori, měl by být pacient léčen, pokud je pozitivní (3). Základním rozhodnutím tedy není, zda se má léčit, ale jaký test by měl být použit k diagnostice aktivní infekce.
testy na H. pylori spadají do dvou hlavních kategorií: invazivní a neinvazivní. Invazivní testy využívají endoskopii jako prostředek k pozorování lézí a získání biopsií pro histologii, rychlé testování ureázy, testy polymerázové řetězové reakce (PCR) a kultivaci. Neinvazivní testy zahrnují sérologii protilátek zaměřených na H.pylori, močovinové dechové testy a testy na antigen stolice.