PŮVODNÍ ČLÁNEK,
Hluboké krční infekce – analýza 80 případech.
Alexandre Babá SueharaI; Antonio José GonçalvesII; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedicto MenezesV
IHead a krku chirurg, asistent v Hlavě & Chirurgie Krku Disciplína, Sao Paulo, Santa Casa
IIAdjunct profesor, vedoucí z Hlavy & Chirurgie Krku Disciplína, São Paulo, Santa Casa
IIIDoctoral stupeň, asistent v Hlavě & Chirurgie Krku Disciplína, São Paulo, Santa Casa
IVMaster titul, asistent v Hlavě & Chirurgie Krku Disciplína, São Paulo, Santa Casa
VDoctoral stupeň, asistent v Hlavě & Operace na Krk Disciplína, São Paulo Santa Casa
adresa pro korespondenci
shrnutí
infekce hlubokého krku jsou závažná onemocnění, která zahrnují několik mezer v krku. Nejnebezpečnější komplikací je sestupná nekrotizující fasciitida, která vyžaduje včasnou diagnózu a agresivní léčbu.
cíl: analyzovat 80 léčených případů infekce hlubokého krku a navrhnout schematické pokyny pro zvládnutí tohoto onemocnění.
metoda: autoři předkládají retrospektivní analýzu 80 léčených případů infekce hlubokého krku, od června 1997 do června 2003.
výsledky: Odontogenní a tonzilární příčiny byly častější. Submandibulární a parafaryngeální prostory byly nejčastějším místem infekce hlubokého krku. Staphylococcus aureus a Streptococcus sp byly mikroorganismy častěji izolovány.
ZÁVĚRY: Dýchacích cest kontrola by měla být prioritou při řízení hluboké krční infekce, a pokud pacient má být předložen k operaci zvláštní péče by měla být přijata v okamžiku intubace – při kurare nesmí být nikdy použity. CT sken je zlatým standardem zobrazovacího hodnocení pro diagnostiku infekce hlubokého krku. Morbi-mortalita je vysoká, pokud je spojena se septickým šokem a mediastinitidou. Naše úmrtnost bylo 11,2% a pouze jeden z pěti pacientů s mediastinitidy, přežil.
klíčová slova: vodítko, komplikace, diagnóza, infekce, krk, léčba.
Úvod
infekce hlubokého krku (DNI) jsou bakteriální infekce pocházející z horního aerodigestivního traktu a zahrnující hluboké prostory krku. I když jsou tyto infekce méně časté, jsou závažné a pokud nejsou adekvátně léčeny, mohou vést k úmrtí. Výskyt tohoto onemocnění byl relativně vysoký před příchodem antibiotik, což vyžadovalo rychlé rozpoznání a včasné intervence.1 antibiotika vedla k významnému snížení výskytu a progrese tohoto onemocnění. Pokud však nejsou diagnostikovány a léčeny vhodným způsobem, tyto infekce postupují rychle a jsou spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou.
sestupná nekrotizující mediastinitida je nejobávanější komplikací; je výsledkem retrofaryngeálního rozšíření infekce do zadního mediastina. Septický šok je spojen s úmrtností 40-50%.2,3 pleurální a perikardický výpotek může doprovázet tento stav, což často vede ke srdeční tamponádě. Dále byla hlášena hnisavá tromboflebitida vnitřní jugulární žíly spojená s plicní septickou embolií, trombózou kavernózního sinu a erozí krční tepny.4
účelem tohoto článku bylo retrospektivně analyzovat 80 případů infekce hlubokého krku léčených mezi červnem 1997 a červnem 2003. Je navržen algoritmus pro správu této podmínky.
materiál a metoda
studie byla retrospektivní analýzou 80 léčených případů přijatých do pohotovostní jednotky mezi červnem 1997 a červnem 2003.
sběr Dat zapojených demografie (věk, pohlaví a rasy), sociální návyky (kouření a spotřeba alkoholických nápojů), a informace o přidružených onemocnění.
byly také studovány klinické projevy nemoci, délka pobytu v nemocnici, laboratorní vyšetření, etiologie, bakteriologické studie, léčba a komplikace.
počítačová tomografie krku a hrudníku a chirurgické zprávy byly použity k určení, které z krčních prostorů byly postiženy infekcí.
byly také analyzovány úmrtnost a související faktory.
Data byla uvedena do tabulky pro popisnou a statistickou analýzu pomocí Mann-Whitneyho testu. Byl použit software SPSS © verze 10.0.
Projekt schválila Etická komise pro výzkum (protokol č. 224/05).
výsledky
bylo zde 55 mužů a 25 žen (Obrázek 1). Převládající rasou byla bílá (66 pacientů), následovaná černou (7 pacientů) a hnědou (7 pacientů). Čtrnáct pacientů mělo arteriální hypertenze (17.5%), 19 byl diabetik (23.75%), 9 cardiopaths (11.25%), 4 měl plicní onemocnění (5%), 7 měl zhoubné novotvary (8.75%), 3 byli HIV-pozitivní (3.75%) a 3 byli uživatelé nelegálních drog (3.75%). Průměrný věk byl 37,1 let(v rozmezí od 2 měsíců do 94 let) (Obrázek 2). Kouření bylo hlášeno 23 pacienty (28,75%) a užívání alkoholických nápojů bylo hlášeno 13 pacienty (16,25%) (obrázek 3).
Odontogenní podmínky byly nejčastější příčiny DNI (27.5%), následuje tonzil onemocnění (22.5%), kožní infekce (8.75%) a příušní infekce (6.25%). Příčina byla nejasná u 20 pacientů (25%). Ostatní příčiny (10%) byly ganglionar tuberkulóza, absces (n=3), lokální trauma (n=2), komplikovaný zánět středního ucha (n=1), infikované thyroglossal cysta (n=1) a hluboké infekce týkající se centrálního žilního katétru (n=1). (Tabulka 1)
příznaky DNI byly krku a/nebo otok obličeje u všech pacientů, lokální bolest v 79 pacientů (98.75%), horečka u 68 pacientů (85%), odynophagia v 19 pacientů (23.75%), dysfagie u 9 pacientů (11.25%), obtížné dýchání u 8 pacientů (10%) a bolest zubů u 3 pacientů (3.75%). Fyzikální vyšetření prokázalo edém krku u všech pacientů. Došlo k zubní infekci u 22 pacientů (27,5%), peritonzilární infekci u 18 pacientů (22,5%), trismus u 27 pacientů (33.75%), tachykardie u 20 pacientů (25%) a toxemie u 19 pacientů (23,75%). Septický šok byl pozorován u 7 pacientů (8, 75%). Pleurální výpotek byl nalezen u 6 pacientů (7, 5%). Známky nekrózy kůže byly přítomny u 1 pacienta. U 11 pacientů (13,75%) byla hyperemie v furkulu a hrudníku (obrázek 4).
průměrná doba progrese DNI byla 8,51 dne; průměrný pobyt v nemocnici byl 13,3 dne.
dýchací cesty, které byly obtížně přístupné, se vyskytly u 20 pacientů (25%); 12 z těchto pacientů vyžaduje endoskopie pro intubaci, 3 památek, cricothyroidotomy po přijetí, a 5 byly intubace ale za obtížných případech anesteziologické. Nebyly zaznamenány žádné případy retrográdní intubace.
operace byla provedena u 78 pacientů, z nichž 55 pacientů podstoupilo pouze drenáž krku. Drenáž krku s debridement tkání bylo provedeno u 7 pacientů; drenáž krku a tracheostomie byla provedena u 6 pacientů; drenáž krku a torakotomie byla provedena u 5 pacientů; drenáž krku a hrudní drenáž byla provedena u 4 pacientů; drenáž krku a mastoidektomie byla provedena u 1 pacienta. Všichni pacienti, kteří byli vypuštěni, dostávali endovenózní antibiotika. Konzervativní léčba endovenózními antibiotiky a protizánětlivými léky byla použita u 2 pacientů (Tabulka 2).
Chirurgické nálezy byly: hnis v 64 pacientů, nekrotizující fasciitis s hnisem u 9 pacientů, nekrotizující fasciitis bez hnisu u 3 pacientů, a fasciitis bez nekrózy u 2 pacientů.
průměr počet bílých krvinek byl 16,656 buněk na kubický milimetr, a to v rozmezí od 1100 až 51,500 buněk na kubický milimetr.
Infekce byl umístěn v následující krku prostory: submandibulary prostor u 36 pacientů, parapharyngeal a submandibulary prostory u 13 pacientů, prostor parafaryngeální pouze u 15 pacientů, zadní oblasti krku u 5 pacientů, parapharyngeal, mediastina a pleurální prostory v 5 pacientů, příušní prostor v 2 pacienti, retrofaryngeální prostor v 1 pacienta, retrofaryngeální a mediastinální prostory v 1 pacienta, parapharyngeal a mediastinální prostory v 1 pacienta, a mastoid regionu a submandibulary prostor v 1 pacienta (Obrázek 5).
infekční bakterie jsou uvedeny v tabulce 3. Bylo tam 65 pozitivních kultur. Nejčastěji izolovanými bakteriemi byly Staphylococcus aureus u 30 pacientů (37, 5%), následované streptokoky skupiny G U 20 pacientů (25%). Třináct kultur nemělo bakteriální růst po 48 hodinách inkubace.
deset pacientů mělo komplikace uvedené v tabulce 4. Mediastinitida byla nejzávažnější komplikací. Pouze jeden z pěti pacientů s mediastinitidou přežil.
úmrtnost byla 11.25% (n = 9). Z 9 úmrtí bylo 5 mužů a 4 ženy. Čtyři byli diabetici, 1 aplazie kostní dřeně, 1 měl rakovinu tlustého střeva, který byl léčen chemoterapií, a 1 měl rakovinu žaludku. Nejčastější primární příčinou v těchto případech bylo tonzilární onemocnění (n=4), následované zubními stavy (n=3); původ nebyl definován ve 2 případech. Místa infekce v těchto případech byla: parafaryngeální prostor u 8 pacientů a retrofaryngeální prostor u 1 pacienta. Horní mediastinum bylo zapojeno do 3 z těchto případů a celé mediastinum bylo zapojeno do 2 z těchto případů; ve druhém případě došlo k jednostrannému pleurálnímu výpotku. Pacient, který měl zapojení retrofaryngeálního prostoru, měl také velký bilaterální pleurální výpotek. Tři pacienti byli reoperováni, což vyžadovalo druhou drenáž krku (n=1) a torakotomii (n=2). Sedm pacientů zemřelo v důsledku septikémie, 1 v důsledku akutního infarktu myokardu a 1 v důsledku nefunkčního kardiostimulátoru.
Mann-Whitney metoda byla použita pro statistickou analýzu ke stanovení možné predisponující faktory pro špatnou prognózu této infekce. Skupina, která postoupila k smrti (demise group), byla porovnána se skupinou s příznivým výsledkem (non-demise group).
Klinické prezentace, místa infekce, chirurgické nálezy a komplikace faktory, jak bylo popsáno výše, byly analyzovány, s přihlédnutím ke statistické významnosti p<0.05.
V klinické prezentaci, přítomnost tachykardie (tepová frekvence nad 80 porazil za minutu), příznaky toxemia, známky odumření tkáně a respirační selhání byly statisticky významné faktory v zániku skupiny (Tabulka 5).
Jako do místa infekce, zapojení prostor parafaryngeální, sdružení parapharyngeal-mediastinální-pleurální prostor, nebo retropharynx-mezihrudí byl statisticky významný v zániku skupiny (Tabulka 6).
V chirurgické nálezy, pouze přítomnost přidružení mezi fasciitis a hnis byl statisticky významný v zániku skupiny (Tabulka 7).
Mezi komplikace, přítomnost septického šoku a mediastinitidy byly statisticky významné proměnné související se zánikem skupiny (Tabulka 8).
DISKUSE
Naše výsledky ukazují zajímavé podobnosti a rozdíly s literaturou.
průměrný věk, který byl nejvíce postiženy infekce v literatuře se pohybovala od 36 do 57 let,2,3,5-10, který byl podobný našemu zjištění. Onemocnění bylo dvakrát častější u mužů, jak uvádí mnoho autorů.5-8, 11
kouření a pití alkoholu byly nejčastěji spojenými sociálními návyky. Nejčastěji se vyskytujícími systémovými onemocněními byly diabetes a systémová arteriální hypertenze. Literatura uvádí 16% až 20% incidenci diabetu.8 systémová arteriální hypertenze, která může být spojena se srdečními a plicními chorobami, není důležitá; tyto faktory mohou mít vliv na morbiditu a mortalitu DNI. HIV byl nalezen v 7% případů6 v literatuře; v naší studii však byl nalezen pouze u 3 pacientů (3,75%).
klinický obraz infekce s otoky krku, odynophagia, horečka, trismus, špatný zdravotní stav, související nebo ne s primární stav je podobný tomu, který našel v literatuře.8,12 v naší studii byla přítomnost tachykardie, toxemie, známky tkáňové nekrózy a respiračního selhání spojena se špatnou prognózou u těchto pacientů.
DNI pocházejí z různých míst v hlavě a krku; mezi ně patří zuby, slinné žlázy, lymfoidní tkáně a mandle. Zuby jsou nejčastějším primárním místem (31% až 80%), následují mandle (1 .5% až 3,4%); 1,5-8,10-18 ta je častější u dětí.19-22 odontogenní stavy byly nejčastější příčinou v naší sérii (27,5%), následované tonzilárním onemocněním (22,5%). Příčina zůstala neznámá u 20 pacientů (25%), bez ohledu na podrobné klinické anamnézy, fyzikálního vyšetření a radiologické studie. V těchto případech byl pravděpodobně místem původu orofarynx. Jiné studie také prokázaly významný podíl DNI neznámého původu (přibližně 16% až 39%).6-9
asi dvě třetiny kultur sekrecí byly polymikrobiální.6 nejčastěji izolované organismy jsou většinou součástí normální orofaryngeální flóry.7 v naší sérii byly nejčastěji izolovanými bakteriemi Staphylococcus aureus (37, 5%), následované streptokoky skupiny G (25%). Autoři představili širokou variaci bakterie spojené s smíšené infekce; nejběžnější bakterie, které se vyskytly byly Streptococci viridans Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus aureus.4,6,8 nedošlo k růstu bakterií ve 13 kulturách (16,25%); to je nízká míra ve srovnání s jinými autory (která se pohybovala od 27% do 40%).8,11 je to pravděpodobně způsobeno nerozlišujícím použitím antibiotik před přijetím do nemocnice a vysokými dávkami endovenózních antibiotik před operací.8
nejčastěji zapojenými oblastmi v naší studii byly submandibulární a parafaryngeální prostory. Moncada a kol.23 navázali šíření tras na krku odontogenní infekce; tito autoři demonstroval anatomické vztahy mezi submandibulary a parapharyngeal prostory, a vysvětlil patofyziologie Ludwig je angina pectoris. Zapojení prostor parafaryngeální, asociace mezi parapharynx + mediastina + pohrudnice, nebo retropharynx + mediastina byly spojeny se špatnou prognózou.
Od roku 1970, počítačová tomografie má zřejmě pomohl zlepšit diagnostiku DNI.24-26 tomografie krku a hrudníku stanoví rozšíření infekce a umožňuje přesně naplánovat léčbu.
Všichni pacienti, u nichž výše uvedené prostory byly zapojeny byly léčeny chirurgicky, s výjimkou pro 2 pacienty, které měl dobře definované peritonzilární infekce v suprahyoid oblasti krku. Tyto dva pacienti byli pomocí non-předepsané antibiotika na delší dobu a neměl žádné známky významné toxemia; se vyvíjí dobře s vysokými dávkami endovenózní antibiotika, a tam byl spontánní intraorální odvodnění.
Zvláštní pozornost by měla být věnována zajištění průchodnosti dýchacích cest, kdy pacienti současné trismus nebo známky obstrukce horních cest dýchacích, zejména v ludwigově angina pectoris, ve kterém je otok ústní patro důsledku dvoustranných submandibulary místa infekce. Parhiscar a kol.6 analyzovalo 210 pacientů s abscesy krku a hlásilo potřebu tracheostomie v anestezii ve 44% případů, což ukazuje závažnost tohoto stavu. Souhlasíme s tím, že odpovídající řízení dýchacích cest pomocí intubace pomocí flexibilní fibroscopy a/nebo tracheostomie v případech výrazný trismus a edém jazyka je prioritou v počáteční přístup k DNI.27,28
Naše komplikací byla 12,5%, což je podobné nálezy v literatuře; tyto byly v rozmezí od 12.85% na 25,5%,6,9,11 většinou spojena s úmrtností. DNI jsou závažné stavy, které mohou rychle postupovat k nekrotizující fasciitidě; sestupná mediastinitida, u které je úmrtnost 40% až 50%, může nebo nemusí komplikovat stav kvůli rychlému postupu k septickému šoku. Úmrtnost v naší sérii byla 11,25% (n=9); 7 pacientů zemřelo v důsledku infekce a 2 pacienti zemřeli v důsledku neinfekčních příčin. Mediastinitida a septický šok souvisely se špatnou prognózou infekce.
rychlé rozpoznání a léčba DNI jsou nezbytné pro lepší prognózu. Klíčovými prvky pro lepší výsledky jsou tedy identifikace morbidních faktorů, příznaků a symptomů a počítačová tomografie.
na základě našich zkušeností jsme vypracovali algoritmus (obrázek 6) pro správu DNI.
závěry
současná studie nám umožnila dospět k závěru, že:
1. Nejčastější jsou odontogenní a tonzilární příčiny;
2. Submandibulární a parafaryngeální oblasti jsou nejčastěji zapojenými prostory;
3. Staphylococcus aureus a streptokoky skupiny G jsou hlavními mikroorganismy zapojenými do tohoto stavu;
4. Prioritou při léčbě DNI by měla být adekvátní léčba dýchacích cest, pokud je indikován chirurgický zákrok, neměl by být podáván žádný svalový relaxant;
5. Chirurgická drenáž je standardní léčba DNI;
6. Počítačová tomografie je test volby pro diagnostiku DNI;
7. DNI mají vysokou morbiditu a úmrtnost, zejména pokud jsou spojeny se septickým šokem a mediastinitidou.
8. Navrhovaný algoritmus klinického řízení umožňuje lepší diagnostický a terapeutický přístup.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, Brandão L, et al. Hluboké cervikální prostory a jejich zájem o infekce regionu. Rev Ass Med Brasil 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Predispoziční faktory život ohrožující infekce hlubokého krku: logistická regresní analýza 214 případů. J Otolaryngol 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Infekce hlubokého krku u diabetických pacientů. Am J Otolaryngol 2000; 21 (3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer AS. Život ohrožující hluboké fasciální vesmírné infekce hlavy a krku. Infect Dis Clin North Am 1988; 2 (1):237-64.
5. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ, et al. Kraniocervikální nekrotizující fasciitida: 11letá zkušenost. Otolaryngol Hlava Krku Surg 2001; 125 (3): 245-52.
6. Parhiscar A, Har-El G. absces hlubokého krku: retrospektivní přehled 210 případů. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001; 110 (11): 1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi k. charakterizace a léčba infekcí hlubokého krku. Int J Oral Max Surg 1997; 26 (2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Hluboké krční abscesy — měnící se trendy. J Laryngol Otol 1994; 108 (2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Prezentace a řízení abscesu krku: retrospektivní analýza. Laryngoskop 1988; 98 (8 Bodů 1): 877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J.infekce hlubokého krku. Int J Ústní Surg 1979; 8 (6): 407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. Nekrotizující fasciitida hlavy a krku: analýza 47 případů. Plast Reconstr Surg 2001; 107 (7): 1684-93.
12. Levitt GW. Chirurgická léčba infekcí hlubokého krku. Laryngoskop 1971; 81 (3): 403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt Mr. sestupná nekrotizující mediastinitida. Surg Gynecol Obstet 1983; 157 (6): 545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti m. vzácná komplikace zubního abscesu-Ludwigs angina pectoris a mediastinitida. J Can Dent Doc 2001; 67 (6): 324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal A, Ahmed H, Singh A, Patel KS. Souvislost mezi periodontálním onemocněním a peritonzilární infekcí: prospektivní studie. Otolaryngol Hlava Krku Surg 2002; 126 (1): 91-4.
16. Johnson j. t., Tucker HM. Rozpoznávání a léčba infekce hlubokého krku. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. Top Emerg Med 2003; 25 (2): 106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. Nekrotizující fasciitidy způsobené zubní infekce: retrospektivní analýza 9 případů a přehled literatury. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003; 95 (3): 283-90.
19. Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Relativní výskyt a alternativní přístupy k chirurgické drenáži různých typů abscesů hlubokého krku u dětí. Arch Otolaryngol Hlava Krku Surg 1997; 123 (12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Prezentace, diagnostika a léčba abscesů s hlubokým krkem u kojenců. Arch Otolaryngol Hlava Krku Surg 2002; 128 (12): 1361-4.
21. Hartmann RW, Jr.Ludwigs angina u dětí. Am Fam Lékař 1999; 60 (1): 109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Léčba infekce hlubokého krku. Pediatr Clin North Am 1996; 43 (6): 1277-96.
23. Moncada R, Warpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkow A, et al. Mediastinitida z odontogenní a hluboké cervikální infekce. Anatomické dráhy šíření. Hrudník 1978; 73 (4): 497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnostika a manažerská rozhodnutí u infekcí hlubokých fasciálních prostorů hlavy a krku s využitím počítačové tomografie. Laryngoskop 1982; 92 (6 Bodů 1): 630-3.
25. Holt GR, McManus K, Newman RK, Potter JL, Tinsley PP. Počítačová tomografie v diagnostice infekcí hlubokého krku. Arch Otolaryngol 1982; 108 (11): 693-6.
26. Munoz a, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. akutní infekce krku: prospektivní srovnání mezi CT a MRI u 47 pacientů. J Comp Ass Tomogr 2001; 25 (5): 733-41.
27. Heindel DJ. Hluboké abscesy krku u dospělých: řízení obtížných dýchacích cest. Anesth Analg 1987; 66 (8): 774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: přehled současného řízení dýchacích cest. Arch Otolaryngol Hlava Krku Surg 1999; 125 (5): 600.