2.0 základní INFORMACE A ZDŮVODNĚNÍ
European Association of Cardiothoracic Chirurgové expertní konsensus prohlášení pro chirurgické řízení empyém skupin empyém do tří subjektů. Jsou Parapneumonické (stupeň I), Fibrinopurulentní (stupeň II) a chronické organizování(stupeň III). Fibrinopurulent se dále vyznačuje bakteriální invazi přes poškozené plicní epitel s pH<7.2, glukóza <2.2 mmol/L a LDH >1000IU/L. Tato kritéria spolu s pozitivní kulturu, gramovo barvení nebo pozorovány hnis, je definována jako empyém.
navzdory vysokému výskytu empyémů přetrvává spor o řízení první linie. Konvenční torakostomie se vyvinula tak, aby zahrnovala přidání intrapleurálních fibrinolytik pro ty ve fibrinopurulentní fázi. V literatuře bylo popsáno mnoho různých činidel a kombinací fibrinolytik, stejně jako optimální techniky pro zavedení hrudní trubice. S ohledem na fibrinolytik, poslední MIST 2 randomizované kontrolní studie (RCT) zkoumal čtyři samostatné zacházení se zbraněmi; dvojité placebo, placebo v kombinaci s intrapleurální Dnázy (5mg), intrapleurální t-PA (10 mg) s placebem, a intrapleurální t-PA (10 mg) v kombinaci s Dnázy (5 mg) po dobu šesti dávkách během tří dnů. Tato studie prokázala statisticky významný rozdíl v redukci pleurální empyém v t-PA a Dnázy v kombinaci arm (P=0.005) v porovnání se všemi ostatními zbraněmi. Tato RCT zavedla intrapleurální fibrinolytickou terapii jako zlatý standardní léčbu pro osoby s empyémem. Při zvažování thoracostomy sám, literatuře přesvědčivě naznačuje, že image-provázený thoracostomy snižuje míru komplikací (pneumotorax, infekce, selhání řízení, mezižeberní krvácení), ve srovnání s nevidomým hrudní trubice.
Cochrane Systematic Review z osmi zkoušek (6 dětí a 2 dospělí) zkoumání léčebných metod pro empyém za předpokladu, středně kvalitní důkazy naznačující, že tam byly podobné komplikace sazby mezi KÁDĚ dekortikaci a hrudní drenáž drenáž. Přezkum také prokázal, že dekortikace VATS potenciálně snižuje délku hospitalizace. Nedávná studie zkoumala, 4,095 pacientů pomocí Státu New York databáze vyšetřovat pacienti podstupující léčbu pro empyém hrudníku trubice, VANY výraz, nebo otevřená torakotomie. Pacienti měli vyšší mortalitu během jejich první pobyt v nemocnici, když dostali hrudní drenáž ve srovnání s těmi, kteří podstoupili chirurgický přístup (hrudní trubice:15.4%, KÁDĚ, nádrže:4.7%, otevřeno: 6.0%, p<0.001. Navíc, pacientů přebírání rychlost do třiceti dnů byla výrazně vyšší pro hrudní drenáž skupiny (6.1%) ve srovnání s chirurgickou skupiny (KÁDĚ o 1,9% a otevřít: 2.1%, p<0.001) poskytování podpory, že počáteční chirurgický přístup pro empyém může být oprávněné.
dvě oddělené dospělé RCT se pokusily porovnat dekortikaci VATS s torakostomií s fibrinolytiky. Počkejte a kol. v roce 1997 použity malé studijní populaci dvaceti pacientů v každém rameni, randomizing účastníci buď noční thoracostomy s streptokináza nebo KÁDĚ na vyloupání. Tato studie prokázala, že u dospělých s fibrinopurulent výpotek, KÁDĚ výraz je spojen se zvýšenou mírou empyém rozlišení a kratší délce pobytu. Hodnocení článku publikoval Chambers et al zkoumal dvacet osm studií, porovnání dekortikaci přes torakotomii do KÁDĚ výraz pro empyém. Většina studií prokázala, že VATS má sníženou délku pobytu v nemocnici, sníženou pooperační morbiditu a sníženou pooperační bolest. Kromě toho došlo k vyššímu rozlišení empyému během fibrinopurulentní fáze. Navzdory těmto dvěma studiím, které prokazují vynikající výsledky s dekortikací VATs, stále neporovnávají moderní standardy léčby empyému.
jak naznačuje výše uvedená literatura, bylo navrženo několik metod pro léčbu empyému první linie. Neexistují však žádné studie, které by porovnávaly moderní standardy praxe. Bylo prokázáno, že vložení hrudní trubice vedené obrazem je lepší než vložení hrudní trubice do postele. Fibrinolytika podávaná podle protokolu MIST2 se stala standardem praxe v mnoha institucích. Kromě toho dekortikace VATS ukázala slibné výsledky jako léčba první linie a je spojena se sníženou morbiditou ve srovnání s otevřeným přístupem torakotomie. Proto je navrhováno, aby porovnat obraz-provázené hrudní trubice s MLHOU 2 zkušební fibrinolytiky (šest ošetření Dnázy 5mg a t-PA 10 mg v průběhu tří dnů) do KÁDĚ výraz pro primární léčbě dospělých pacientů léčících se s empyém v fibrinopurulent fáze. Vyšetřovatelé určí míru re-intervence požadované do třiceti dnů od léčby.
3.0 DESIGN/ metodika výzkumné studie toto je randomizovaná kontrolní studie vyskytující se v Kingston Health Sciences Center (KHSC). Empyém je onemocnění, které je nejlépe zvládnuto odbornými znalostmi v instituci s hrudními chirurgy. Standardní praxí je, že jakmile je diagnóza provedena v jiné nemocnici v našem LHINU, tito pacienti jsou převedeni do našeho centra hrudní chirurgie.
pacienti dostanou základní Ct hrudník k potvrzení přítomnosti empyému. Účastníci budou mít diagnostické pleurální punkce provádí jejich primární péče tým zpočátku určit, zda pleurální tekutiny je výpotek neukazují empyém v jeho fibrinopurulent fáze (viz zařazení kritéria). Jakmile je toto provedeno a diagnózu empyém je získán, pacienti v naší LHIN není na KHSC bude převedena jako obvykle KHSC, které mají být řízeny hrudní chirurgie týmu. Pro pacienty v péči jiné služby v KHSC budou převedeni do péče týmu hrudní chirurgie.
po přijetí do služby hrudní chirurgie bude studijní tým informován a informace budou poskytnuty pacientům. Informovaný souhlas získá v tuto chvíli člen studijního týmu. Pomocí on-line randomizace nástroj, účastníci budou randomizováni buď do image-provázený thoracostomy v kombinaci s MLHOU 2 Zkušební fibrinolytik ruku nebo KÁDĚ dekortikaci ruku. Oba postupy budou provedeny do čtyřiceti osmi hodin od příjezdu účastníka. Obě paže budou také dostávat souběžná IV širokospektrální antibiotika. Image-provázený thoracostomy rameno půjde na intervenční radiologii, kde 12-24Fr hrudní drén bude vložen na uvážení intervenční radiolog na základě konkrétní klinický obraz. Údaje budou shromažďovány během jejich pobytu. Primárním výsledkem studie bude stanovení požadované rychlosti reintervence, včetně dalšího zavedení hrudní trubice nebo chirurgického zákroku. Sekundární výsledky budou zahrnovat úmrtnost, délku pobytu v nemocnici a nežádoucí účinky. Údaje budou shromážděny 30 dní po jejich počátečním zásahu, aby se zjistilo, zda byl nutný opakovaný zásah.
opakování CT Hrudníku bude provedena před vypuštěním, klinické úvahy o hrudní drenáž odstranění, nebo pokud tam je žádné klinické zlepšení.