není pochyb, že bolest paty je jedním z nejčastěji představují stížnosti na podiatrické lékaře. Přestože se zdá, že v této kategorii převládá plantární bolest paty, nemůžeme přehlédnout bolest zadní paty jako důležitou podmnožinu syndromu bolesti paty. 
hlavní problém v léčbě pacientů, kteří představují s zadní paty bolest je charakteristické přesné etiologie a diagnostika, jak mnoho z těchto procesů může podobají jedna druhé. Konkrétně, Haglund ‚ s deformity a Achilles inzerční kalcifikující tendinosis často přítomny zadní výtečnosti, podráždění s boty gear a bolest s aktivitou. Tyto dvě diagnózy jsou snadno propletené, ale přesto zcela odlišné. Na základě rtg a magnetické rezonance (MRI) studie, Sundararajan a Wilde našel 25 procent frekvenci Haglund ‚ s deformity v inzerční tendinopatie Achillovy populace studoval.1 Nicméně, Kang a jeho kolegové k závěru, že Haglund ‚ s deformity není svědčící o inzerční Achilles zánět šlach, a že odstranění posterosuperior postavení nebylo nutné v chirurgické léčbě kalcifikující inzerční tendinopatie.2 je zřejmé, že člověk musí pochopit jemné rozlišovací znaky každého syndromu, aby správně diagnostikoval a léčil každého pacienta s bolestí zadní paty.
Rozlišování Mezi Achilles Inzerční Kalcifikující Tendinosis A Haglund ‚ s Deformity
Inzerční Achilles tendinosis většinou je výsledkem mechanické nadužívání stresu prostřednictvím šlachy komplexu. Zvýšené vytáhnout šlachy na jeho vložení na zadní patní kosti může způsobit fibróza a ztluštění šlachy, a možná fibrinoid a myxomatous degenerace. Všechny tyto procesy mohou vést k kalcifikaci v šlach, což vytváří bolestivou, hmatatelnou exostózu na zadní straně paty.3 Jeden klíčový detail, který je třeba zvážit, je, že bolest spojená s insertional tendonitis / tendinosis obvykle přetrvává i bez opotřebení obuvi. Klinické hodnocení zadní paty je často pozoruhodné pro tuto prominenci, která se může rozšířit jak mediálně, tak bočně, což odpovídá širokému vložení Achilles.4 Kromě toho obvykle dochází ke zhrubnutí samotné šlachy, což vede k baňatému vzhledu a pocitu na šlachu. Obvykle je něha jak s rozsahem pohybu kotníku, tak s palpací difuzně přes zadní patu. Haglund ‚ s deformity je charakteristický důraz na posterosuperior aspekt patní kosti což vede k podráždění Achillovy šlachy, zvláště u pacientů, na sobě boty s úzkými nebo těsné pata čítače. I když je prezentace velmi podobná, existují malé rozdíly mezi těmito dvěma diagnózami, které lze s pečlivým zvážením rozlišit. Na rozdíl od inzerční tendinosis, příznaky vyplývající z pravého Haglund ‚ s deformity se objevují především s boty zařízení a pacienti budou většinou týkat, že jejich příznaky odezní, když na sobě s hlubokým výstřihem boty. 
kromě toho, Haglund ‚ s deformity je méně spojena s více proximální šlachy patologie, než je inzerční Achilles tendinosis. To, co má tendenci úzce korelovat s Haglundovou chorobou, je retrokalcaneální bursitida. Bolest způsobená retrokalcaneální burzitidou je výsledkem nárazu retrokalcaneální burzy mezi Achillovou šlachou a patní kostí. Lohrer a Nauck zkoumána prevalence zvýšené retrocalcaneal bursa tlaků u pacientů s retrocalcaneal burzitida spojené s Haglund ‚ s deformity versus pacienti s diagnózou Achilles tendinopatie.5 autoři zjistili, že tlak bursy je 40,4 mmHg větší ve skupině retrokalcaneální bursitidy než ve skupině Achillovy tendinopatie. Měli bychom také pamatovat na vyhodnocení celkové struktury nohy pacienta, protože Haglundova deformita má tendenci se vyskytovat častěji u pacientů s nohou typu cavus. V důsledku toho, příznaky spojené s Haglund ‚ s deformity mají tendenci být lokalizovány více do posterolaterální aspekt paty oproti inzerční tendinosis, které mohou mít širší rozsah přes patu.
Průvodce Zobrazovací
Rtg vyšetření je velmi užitečné v diskriminaci mezi Haglund syndrom a Achilles inzerční kalcifikující tendinopatie. Kostní ostruhy na posterosuperiorním aspektu patní kosti jsou téměř výhradně přítomny, pokud je viníkem kalcifická tendonitida. Více často než ne, to naznačuje kalcifikace v samotném komplexu šlach. Získání kalkaneálního axiálního pohledu poskytne ještě další informace týkající se stupně podněcování. Tento pohled může být užitečný při určování rozsahu Haglundovy deformity a pomůže při plánování řezu, pokud uvažujeme o operaci. Pokud jde o Haglundův syndrom, v radiografickém hodnocení existují některé klíčové prvky, které praktického lékaře povedou k správné diagnóze. Fowler a Phillip úhel je úhel mezi přímkou tečné k tuberculum anterior a mediální proces plantární hrbolek, a čára tečná ke posterosuperior důraz na vložení Achillovy šlachy. Jakýkoli úhel větší než 75 stupňů koreluje s Haglundovou deformitou.3 Malay však tvrdil, že přesnější opatření by zohlednilo úhel sklonu paty.3 uvedl, že kombinace patní úhel sklonu s Fowler a Phillip úhel, což má za následek měření větší než 75 stupňů je spíše svědčí o Haglund je proces. Nakonec lze použít rovnoběžné roztečné čáry k určení prominence burzální projekce. To je často moudré získat MRI u pacientů léčících se s kalcifikující tendinitidy, zejména pokud uvažuje o operaci. Je důležité vyhodnotit integritu samotné šlachy, protože oprava je u těchto typů postupů téměř vždy zaručena.
Najít Účinnou Možnost Léčby
Počáteční léčba pro oba Haglund syndrom a Achilles inzerční kalcifikující tendinopatie je podobné, a to zejména v časných stádiích onemocnění, mohou být účinné při zmírnění příznaků. Možnosti léčby mohou zahrnovat snížení aktivity, boty nosit modifikace pro snížení tlaku, kombinace pata výtahy a/nebo protetiky, anti-inflammatories, a fyzikální terapie. Pokud jsou příznaky zvláště akutní, může být před pokusem o výše uvedené způsoby nutné období imobilizace.4 pokud je však bolest vzpurná konzervativnímu řízení, chirurgický zákrok může být nevyhnutelným scénářem. 
první položka zvážit s chirurgickou intervencí pro obě situace je umístění řezu. Jeden by měl zvážit rozsah prominence mediálně a bočně, stejně jako jak daleko proximálně rozšířit řez, aby bylo možné provést odpovídající debridement šlachy. Společný řez přístupy zahrnují přímé lineární řez, šikmo zarovnaný řez, stejně jako křivočarý nebo S-jako řez. Tento přístup „schodišťový krok“, jak popsali Bouché a McInnes, umožňuje přístup k celé šířce patní kosti.5 Jeden by měl být velmi pečlivý s pitva v této oblasti vzhledem k omezené krevní zásobení, tenký podkožní tkáně pokrytí a zvýšený výskyt opožděné hojení ran. Delaminace podkožní tkáně z kůže může zvýšit šance na takové komplikace. Měli bychom také vzít v úvahu mediální a laterální neurovaskulární struktury. Přísné mediální nebo laterální přístupy mohou být možnosti pro Haglundovu resekci, pokud klinické vyšetření a zobrazování ukazují konkrétnější lokalizaci na jednu nebo druhou stranu. Autoři však tyto řezy nedoporučují, pokud je kvůli špatné expozici nutné významné odstranění šlach.6 existuje několik přístupů k odrazu Achillovy šlachy z patní kosti.6 lze provést přímý lineární řez s odrazem šlachy mediálně a bočně. Mezi další možnosti patří řez ve tvaru“ U „a obrácený řez ve tvaru“ V“. Jeden pak odstraní šlachu a odstraní všechny kalcifikace a tkáň jizvy. Pokud je přítomna Haglundova deformita, chirurg ji může resekovat buď sagitální pilou a / nebo osteotomem. Vyhlaďte všechny okraje rašple, abyste zabránili dalšímu podráždění šlachy. Pokud člověk používá přímý boční přístup, odráží pouze boční skluz Achillovy šlachy a pak ji jednoduše znovu připevněte pomocí jedné nebo dvou malých kostních kotev. Pokud se jedná o úplné oddělení, může dojít k opětovnému připojení šlachy mnoha různými způsoby. Je běžné používat kostní kotvy k zajištění achilovky zpět k jejímu připevnění. Mnoho výrobců nyní dělat různé systémy, které zjednodušují proces a řada z nich dokonce nabízejí kostní kotvy s knotless systému. Witt a Hyer popisují řadu případů, ve kterých použili Arthrex SutureBridge (Arthrex).7 Tento systém používá čtyři knotless biologicky absorbovatelný kotvy spolu s FiberWire steh (Arthrex) v křižují vzor, aby těsně přiléhaly šlachy dolů na patní vložení. Při dvouletém sledování nedošlo k prasknutí Achillovy šlachy nebo selhání zařízení a pacienti se mohli vrátit ke svým každodenním činnostem. 
Podobně, Rigby a kolegům vysvětlit, jak tato technika poskytuje nejen kontakt, ale skutečný tlak mezi Achilles a kostí.8 ve svém hodnocení 43 pacientů podstupujících tento postup začali pacienti nosit váhu v průměru 10 dní po operaci. Tato se pohybovala od pacientů začátku okamžité chráněné weightbearing, aby ti, kteří jsou stále non-weightbearing v obsazení pro několik týdnů, které autoři určena pacientů, věk, hmotnost, komorbidit a úroveň aktivity. Autoři popisují pokles skóre vizuální analogové stupnice z 6, 8 před operací na 1, 3 po operaci. Čtyřicet dva z 43 pacientů, byli schopni vrátit se do aktivit nebo každodenní život, a 20 z 20 atletické byli pacienti schopni vrátit se do běhu. Augmentace Achillovy šlachy může být také nutná buď autologním štěpem šlachy nebo aloštěpem.9 nedávno vědci prokázali použití amniotické membrány ke snížení tvorby jizev a pomoci při rychlejším zotavení. S trendem směrem k minimálně invazivním chirurgickým zákrokům mnoho autorů popsalo endoskopický přístup k chirurgické léčbě těchto patologií. I když někteří popsali debridement Achillovy šlachy s pomocí endoskopu, to je poměrně omezeno midsubstance Achilles tendinopatie bez výrazné kalcifikace a proto má svá omezení v léčbě kalcifikující inzerční tendinosis.10 naopak autoři uvedli dobré výsledky v endoskopické léčbě Haglundovy deformity.11 Wu a kolegové popisují tři-portál technika, při které chirurgové udělali posterolaterální portál o 5 cm proximálně od úponu, a pak se vloží trokaru a endoskopu do retrocalcaneal prostor. Tím vznikl jeden posteromediální distální portál a další posterolaterální distální portál. Se zavedením vhodné instrumentace chirurgové vyřízli retrokalcaneální bursu. Poté použili jediný proximální portál k vizualizaci nadřazené kožní výtečnosti. Pomocí bur přes distální portály autoři resekovali posterosuperiorní prominenci. Potvrdili adekvátní odstranění kosti, když náraz již nebyl přítomen s kotníkem v maximálně dorsiflexní poloze. Provedli také nezbytné odstranění Achillovy šlachy. Z 25 chodidla, 22 vykazovalo dostatečné snížení kostnaté prominence s negativními rovnoběžnými liniemi rozteče a tři paty zůstaly s pozitivními rovnoběžnými liniemi rozteče. Průměrné skóre AOFAS se zlepšilo z 63,3 na 86,8.11 Kondreddi a spolupracovníci také našel příznivé výsledky u 25 pacientů, kteří měli endoskopické dekomprese retrocalcaneal burzitida spolu s resekci Haglund ‚ s deformity.12 Jak se očekávalo, pacienti trpící souběžnou nevloženou tendinózou měli horší výsledky. Dokonce více tak, ty prezentace s kalcifikující změny na rentgenových snímcích měl ještě méně úlevu od bolesti po operaci ve srovnání s dalšími dvěma podskupinami. Konečná chirurgická možnost, zejména ke zmírnění základní příčiny Haglundovy deformity, provádí patní osteotomii běžně známou jako Keck a Kellyho postup. Ti, kteří podporují tento postup, potvrzují, že hojení Klínové osteotomie je obecně rychlejší než hojení Achillovy šlachy, pokud je indikováno oddělení.13 použitím dorzálně založeného klínu patní kosti lze otáčet Nadřazený aspekt zadní patní kosti dopředu, což má za následek dekompresi burzy spolu se snížením posterosuperiorní prominence. Použitím bočního řezu pro tento postup mohou chirurgové zachovat achillovo připevnění. Sella a kolegové hlásili dobré výsledky u 13 ze 16 pacientů, kteří měli patní osteotomii pro Haglundovu deformitu.14 také dospěli k závěru, že osteotomický úhel 49 stupňů by měl být přítomen, aby bylo dosaženo příznivého výsledku.
Závěrečné Myšlenky
Při podobné prezentaci, Achilles inzerční kalcifikující tendinosis a Haglund ‚ s deformity jsou dva opravdu odlišné subjekty s unikátní etiologie a definované chirurgické možnosti léčby. Ačkoli dva chorobné procesy, které jsme diskutovali výše, jsou zdaleka nejčastěji se vyskytující, nelze zanedbat méně zřejmé vysvětlení bolesti zadní paty. Patří mezi ně určité neurologické etiologie, revmatická onemocnění a další ortopedické problémy, jako je flexor hallucis longus tendonitis a OS trigonum syndrom. Je také nezbytné zvážit další faktory přispívající k příznakům pacienta. Například hodnocení pacienta na deformitu equinus je důležitou součástí fyzického vyšetření. Utažená zadní patní šňůra může být základní příčinou Achillovy tendinopatie a může zhoršit jak tuto, Tak Haglundovu deformitu. Prodloužení Achilles nebo gastrocnemius může být velmi dobře indikováno a pokud tento postup neprovedete,může to vést k dílčím výsledkům. Pokud však odborník provede komplexní fyzickou zkoušku s ohledem na celkový typ a strukturu nohy, může implementovat vhodný léčebný plán s pozitivním výsledkem pro pacienta. Dr. Baravarian je asistentem klinického profesora na Lékařské fakultě UCLA. On je Šéf Podiatrické Nohu a Kotník Chirurgie v Santa Monica UCLA Medical Center a Ortopedické Nemocnice, a je Ředitelem Univerzitní Nohu a Kotník Institute v Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad je kolegou z University Foot and Ankle Institute v Los Angeles. Reference 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Radiografická, klinická a magnetická rezonanční zobrazovací analýza inzertní Achillovy tendinopatie. Jaromír Jágr (2):147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Inzertní Achillova tendinitida a Haglundova deformita. Noha Kotník Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malajský DS. Operace paty. EDS) Mcglamryho komplexní učebnice chirurgie nohou a kotníku, svazek 1, třetí vydání. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 2001, s. 441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnostika a léčba bolesti paty: pokyn klinické praxe-revize 2010. Jaromír Jágr:s1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Retrokalcaneální bursitida, ale ne Achillova tendinopatie, je charakterizována zvýšeným tlakem v retrokalcaneální Burse. Klinická Biomechanika. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Zadní bolest paty: Haglund ‚ s deformity, čerpadla-boule, deformity, a Achilles inzerční kalcifikující tendinosis. V (Chang TJ, ed) Master techniky v podiatrické chirurgii. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005, s. 265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Achillovy šlachy znovupřipojení po chirurgické léčbě inzerční tendinosis pomocí šicí most technika: případ série. Jaromír Jágr (4):487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora a. Early weightbearing pomocí techniky Achilles steh Bridge pro insertional Achilles tendinosis: přehled 43 pacientů. J Foot Kotník Surg. 2013; 52 (5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka, Andrews, J. Prospektivní, randomizované, zaslepené, srovnávací studie injekční mikronizovaný dehydrované amniové/choriové membrány štěpu pro plantární fasciitis: studie proveditelnosti. Noha Kotník Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. Endoskopická léčba chronické Achillovy tendinopatie ve střední části: nová technika s krátkodobými výsledky. Koleno Surg Sportovní Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Endoskopická léčba Haglundova syndromu technikou tří portálů. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Výsledky endoskopické dekomprese retrokalcaneální bursitidy. Indián J Ortop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Keck a Kelly wedge calcaneal osteotomy pro Haglundovu deformitu: technika pro reprodukovatelné výsledky. J Noha Kotník Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglund syndrom. Jaromír Jágr: 37(2): 110-114. Poznámka redakce: Pro další čtení, viz „Jak Zvládnout Zadní Pata Poruchy“ v prosinci 2003 vydání Podiatrie Dnes, „Dobývání Zadní Bolest Paty U Sportovců“ v listopadu 2006 vydání nebo „Klíče K Řešení Bolesti Paty V Atlet“ v listopadu 2012 vydání.