Technika
Poté, co se snaží bezpočet variací, vyvinuli jsme techniku, která maximalizuje spolehlivé double J stentu a umožňuje snadné reverzibility a garantované ureterální přístup. Rovněž usnadňuje optimální umístění stentu a stáčení stentu ledvinové pánve, aby se minimalizovala migrace a nepohodlí pacienta.
Doporučená Technika
Určení Optimální Délka Stentu
Změřte délka močovodu z močového zvukovodu k ureteropelvic junkce (UPJ) a to buď retrográdní pyelogram (pak odečíst 10% v důsledku radiologické zvětšení) nebo (preferované) určen přímo s výrazným ureterální katétr. To se provádí umístěním hrotu katétru na UPJ a poté cystoskopickou kontrolou značek na ureterálním meatus. Malé množství zředěného kontrastu může být injikováno ureterálním katétrem, aby se pomohl identifikovat UPJ. Dvojité stenty J přicházejí pouze v sudých délkách, takže pokud je měření délky ureteru lichým počtem centimetrů, zvolte dvojitou délku J, která je o 1 cm kratší. Všimněte si, že délka stentu nezahrnuje kadeře na obou koncích. Obecně platí, že průměrný močovod má stent o délce 26 cm.
vyberte optimální průměr stentu a tuhost
po stanovení délky ureteru je dalším problémem rozhodnutí o šířce a tuhosti (stlačitelnosti) stentu. Měkčí stenty mohou být pro pacienta pohodlnější, ale tužší stenty budou pravděpodobně spolehlivější a odolnější vůči rozdrcení. S většími kameny a těsnějšími prostory jděte s pevnějším materiálem a stentem menšího průměru. Při léčbě klikatých močovodů a malignit použijte také pevnější materiál katétru. U ureterálních striktur nebo těžce infikovaných ledvin použijte stenty s větším průměrem. Zvažte kovový stent pro malignitu nebo pokud bude stent vyžadován trvale.
umístění vodicího drátu (rutina)
s vybraným dvojitým J stentem je dalším krokem umístění vodicího drátu. Vodicí drát může být vložen přímo do ureterálního otvoru nebo může být umístěn přes 5 nebo 6 francouzský otevřený ureterální katétr. Mělo by být postupováno, dokud se disketová špička neotočí v ledvinové pánvi, jak je stanoveno fluoroskopicky.
umístění vodicího drátu (obtížné)
umístění vodicího drátu není obvykle problém, ale někdy může být náročné; zejména při řešení zasažených kamenů, striktur, rakoviny a klikatých močovodů. Nejprve zkuste jiný drát. Obvykle začínáme s hydrofilní tuhou hřídelí rovnou špičkou, ale v náročných situacích doporučujeme šikmý hrot. Tužší drát hřídele pomáhá narovnat klikaté močovody a zdá se, že je snazší postupovat s menším sklonem. V některých případech můžeme projít dvěma dráty, které pomohou narovnat neobvykle klikatý močovod. To lze rychle provést pomocí duálního lumenového ureterálního katétru.
Pokud se vodicí drát nepostupuje snadno, Použijte 5 francouzský otevřený katétr, abyste zajistili stabilitu a zabránili uklonění drátu. Umístěte otevřený katétr do 1 cm od překážky a poté jemně zkuste posunout drát katétrem, zatímco drát mírně otočte doprava a doleva. Použijte fluoroskopii pro vedení a točivý moment svěrák nebo podobné zařízení pro lepší manipulaci, kroucení, a posunout vodicí drát.
překážka musí být úspěšně překonána pouze jednou, aby byl zajištěn proximální přístup. Pokud je dosaženo jediného částečného průchodu, posuňte otevřený katétr jemně a opatrně přes vodicí drát co nejvíce a poté opakujte techniku postupu vodicího drátu popsanou výše. Pro ještě větší stabilitu a podporu může být standardní katétr s otevřeným koncem nahrazen duálním lumenovým katétrem.
kombinace lidokainového želé a kontrastu může být v těchto situacích výhodná. Injikujte malé množství otevřeným katétrem, abyste pomohli s vizualizací a snížili ureterální křeče. Pro tuto retrográdní injekci se doporučuje použití menší stříkačky (3 nebo 5 mL) kvůli vysoké viskozitě směsi.
použijte retrográdní pyelografii
s vodicím drátem na místě, Posuňte otevřený katétr k UPJ a změřte délku ureteru. Vodící drát může být bezpečně odstraněny, aby udělat retrográdní tak dlouho, jako tip na open-skončil katétr je mimo jakoukoli striktury nebo zablokování. Několik mililitrů zředěného kontrastu může být injikováno, aby pomohlo identifikovat UPJ. Po změření délky ureteru vyměňte vodicí drát a vyjměte ureterální katétr. Pokud je močovod obzvláště klikatý, zvažte použití druhého vodicího drátu, který mu pomůže narovnat. Pokud močovodu je výrazně zúžen nebo těsné, ureterální dilataci se buď Nottingham dilatátor, zúžené ureterální katétr nebo balón dilatátor může být zapotřebí. V těchto situacích, zvažte použití menšího průměru double J stent ihned, pak nahrazovat to s širší později po přiměřenou dobu pasivní dilatace z původního stentu.
rádi pozice fluoroskop tak, že střed ledvinné pánvičky je v přesném středu radiologické zobrazení pole tak, že i když vstříkne kontrastní rozplynul nebo odváděna, je zde ještě ukazatel pro přesné umístění středu ledvinné pánvičky.
udržujte vodicí drát vlhký
začněte na nejvzdálenějším konci vodicího drátu a otřete pouze špičku mokrou houbou od proximální k distální. Tím se zabrání náhodnému perforování vodicího drátu houbou a zachycení. Poté otřete zbytek vodicího drátu z distálního na proximální, abyste zabránili náhodnému vytažení nebo pohybu vodicího drátu. Vlhkou houbu udržujeme po ruce na koleni pacienta a další na straně vodní nádrže, abychom pomohli udržet tyto hydrofilní zásoby vlhké a mokré, kdykoli jsou používány nebo manipulovány.
načíst Stent
načtení proximálního konce dvojitého J stentu, konce bez bezpečnostního závitu, přes distální špičku vodicího drátu může být někdy obtížné. Použijte přiložený plastový vnější plášť, pokud je k dispozici, jako pomůcku pro narovnání křivky stentu. Upravte plastový plášť tak, aby proximální špička stentu byla právě uvnitř pláště, asi 1 cm od špičky.
ujistěte se, že dvojitý J a vodicí drát jsou velmi vlhké, pokud používáte hydrofilní materiály; jinak může být náročné posunout stent přes vodicí drát. Většina hydrofilních vodicích drátů a stentů velmi rychle vysychá a poté se stává lepkavou.
posuňte vodicí drát do stentu. Položte jednu ruku na distální konec plastového vnějšího pláště a stent a plastový plášť sevřete k sobě. Tato dodatečná stabilita usnadňuje průchod vodicího drátu stentem, protože jinak může vodicí drát vytlačit stent ze zadní části plastového pláště. Jednou vodicí drát je přes proximální stočený konec stentu, posuňte pouzdro ven a narovnat distální cívky a zatlačte na vodicí drát. Odstraňte plastový vnější plášť, jakmile vodicí drát prošel celým stentem a je viditelný na distálním konci. Vlákno ještě neodstraňujte.
umístěte dvojitý J Stent
zatlačte stent do cystoskopu, dokud neuvidíte, že proximální konec stentu vstoupí do distálního močovodu. Poté pusher umístěte přes vodicí drát a použijte jej k zasunutí stentu přes vodicí drát do močovodu a nahoru do ledvinové pánve. Nyní mírně vytáhněte vodicí drát zpět tak, aby špička drátu byla těsně pod zvlněním proximálního konce stentu. Držte posunovač, vodicí drát a bezpečnostní nit ze stentu dohromady jako jednu jednotku a jemně ji posuňte o několik centimetrů dovnitř a ven z močovodu, jak bylo popsáno výše. To umožní, aby se měkký, proximální konec stentu přirozeně stočil v ledvinové pánvi. Tím, že drží stent, pusher, a nití dohromady, celý proces může být snadno zvrátit, jen tím, že tlačí na vodicí drát zpět do ledvinné pánvičky umožňující stent přemístění nebo dokonce úplné odstranění přičemž vodicí drát na místě pro ureterální přístup.
Odstraňte Visací/Bezpečnostní Vlákno
Když zcela spokojeni s proximální renální curl stentu a jeho distální (močového měchýře) umístění, s černou značkou ze stentu viditelné v ureteru otvor, řez jeden konec visací/bezpečnostní nit blízko k cystoskopu bradavky a úplně odstraňte nit. Ujistěte se, že uzel je distální k bodu, kde je nit řezána. Odstranění nití s vodičem a tlačná stále na místě stabilizuje double J a minimalizuje šance, že se neúmyslně pohybují nebo extrakce stentu. Vlákno může být volitelně ponecháno na místě a upevněno na konci pouzdra k vnitřnímu stehnu nebo hřbetu penisu. To se doporučuje pouze v případě, že očekávaná potřeba stentu je jeden týden nebo méně, protože je náchylný k náhodnému časnému dislokaci nebo odstranění pacientem. Neodstraňujte Visací/Bezpečnostní Vlákno, Dokud Zcela Spokojeni S Proximálního Stentu Tip Navíjení v Ledvinné Pánvičky, stejně jako Distální Stent Pozici!
odstranění vodicího drátu
ihned po odstranění závitu vytáhněte vodicí drát úplně ven. (Až do tohoto bodu byl vodicí drát na místě těsně pod proximálním stočeným špičkou stentu, stabilizující polohu stentu, takže se nehýbe ani se náhodně nevytáhne.) Chcete-li bezpečně odebrat posunovač, první záloha posunovač v několika centimetrů až do distální stent tip byl tlačil ven z cystoskop plášť a konec stentu je vidět zcela uvnitř močového měchýře. Nyní je bezpečné vyjmout posunovač. Pokud není navíjení optimální v močovém měchýři, lze jej pomocí cystoskopu upravit pomocí biopsických kleští nebo grasperu.
zkontrolujte konečnou polohu dvojitého J stentu fluoroskopicky a cystoskopicky, abyste zajistili optimální umístění a umístění. Nakonec vyprázdněte močový měchýř a vyjměte cystoskop.
Změnit nebo Odstranit Stent Vhodně
jj stenty budou mít tendenci rozvíjet kamenný materiál na jejich povrchu, a to zejména v ledvinné pánvičky a močového měchýře, které mohou standardní cystoscopic stent, odstranění velmi obtížné, nebo dokonce nemožné. Z tohoto důvodu je třeba stenty obvykle pravidelně měnit nebo odstraňovat. Je odpovědností chirurga sledovat stenty a ujistit se, že jeho pacienti je nenechají změnit nebo stáhnout ve vhodnou dobu. V těhotenství se doporučuje měnit stenty každé 4 až 6 týdnů kvůli rychlé inkrustaci. Většina standardních stentů může zůstat po dobu 3 až 6 měsíců, ale tentokrát se bude lišit v závislosti na chemii moči pacienta a sklonu k produkci kamene. Každý komerčně dostupný stent bude mít maximální doporučenou dobu vpouštění, která by měla být dodržena.
nežádoucí účinky dvojitých J stentů
nepohodlí stentu lze minimalizovat pomocí alfa-blokátorů, jako je tamsulosin a alfuzosin. Podrážděnost močového měchýře (frekvence a naléhavost) lze podle potřeby léčit anticholinergními léky. Několik studií naznačilo přínos kombinovaného užívání tamsulosinu a solifenacinu.
stenty budou muset být měněny častěji u těhotných žen než u jiných pacientů, dokonce i u pacientů s předchozí nefrolitiázou. Zvažte perkutánní nefrostomii jako alternativu.
určitý stupeň hematurie není u stentů neobvyklý; zvláště u pacientů užívajících antikoagulancia. To je obvykle problém, pouze pokud je hematurie nadměrná. Je nezbytné informovat pacienty, že mohou mít hematurii se stenty, aby se zabránilo nepřiměřené úzkosti.
nezapomeňte, že jakmile byl umístěn dvojitý J stent, je odpovědností chirurga, aby se ujistil, že je odstraněn vhodně a ve správný čas. Když jsou stenty neúmyslně ponechány na místě měsíce, nebo dokonce roky déle, než bylo zamýšleno, nevyhnutelně se kalcifikují a mohou se také pohybovat nebo migrovat z polohy. Je odpovědností chirurga zajistit, aby byl stent odstraněn včas a nezapomněl.