Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Abnormality)
Abnormální koagulační testy bez krvácení
Popis problému
Krvácení příznaky bude ovlivněna hlubších zdravotních problémů u pacienta. Pacienti se systémovými infekcemi mohou být trombocytopeničtí s nebo bez přítomnosti DIC. Pacienti s onemocněním jater mohou mít různé příznaky krvácení v závislosti na projevu onemocnění jater. Portální hypertenze se může projevit křečovým krvácením bez dalších důkazů koagulopatie. Pokud je dostatečné poškození syntézy koagulačního faktoru, může být přítomno mukokutánní krvácení. Trombocytopenie vyvolaná léky je častá u hospitalizovaných pacientů.
abnormality testování hemostázy bez klinického krvácení: u pacienta, který nekrvácí, ale má abnormality testování koagulace, by mělo být před jakoukoli léčbou provedeno další hodnocení k určení příčiny abnormality koagulačního testu. Pseudothrombocytopenie, nesprávné naplnění Antikoagulované zkumavky Na citrátem (modrá Horní) a kontaminace heparinem sekundární po proplachování linky jsou běžnými nálezy.
Při posuzování krvácení kriticky nemocný pacient, to je užitečné pro získání historických dat pokud jsou k dispozici na tom, zda pacienta nebo pacienta rodina má historii významné krvácení spontánně nebo v odpovědi na trauma nebo postupy. U pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou krvácení by měly být získány všechny diagnostické informace, které jsou k dispozici od externích lékařů. Rodinná anamnéza krvácení pomáhá při zúžení diagnózy. Typ a umístění minulého krvácení je informativní. Pacienti s dědičnými nedostatky koagulačního faktoru mohou mít hemartrózy, zatímco krvácení ze sliznice, zejména epistaxe a menoragie, je charakteristickým znakem poruch krevních destiček a von Willebrandovy choroby.
abnormality testování hemostázy bez klinického krvácení: při screeningovém laboratorním testování mohou být přítomny abnormality, které naznačují poruchu krvácení u jedinců. Koagulační laboratorní vyšetření by mělo být interpretováno v nastavení klinického stavu pacienta. Trombocytopenie také prodloužený aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a/nebo protrombinový čas (PT) nemusí indikovat základní poruchu krvácení.
nouzové řízení
u pacientů, kteří krvácejí a jsou nestabilní kvůli krvácení, je první prioritou identifikovat nejpravděpodobnější příčinu krvácení a zvolit léčbu na základě příčiny krvácení.
při absenci zjištěné příčiny závažného krvácení, které je zjevně spojeno s defektem koagulace, není použití rekombinantního faktoru VIIa neobvyklé. Údaje na podporu jeho použití při nekontrolovaném krvácení jsou poněkud omezené, ale velký počet neoficiálních zpráv o jeho hemostatické výhodě oproti konvenční terapii byl pozoruhodný. Off-label použití rekombinantního faktoru VIIa pro neřešitelné krvácení se zvýšil trochu, protože jeho náklady, tam je nyní značný zájem, že velký počet neoficiálních zpráv nejsou doprovázeny klinické studie, které podporují jeho použití pro nezvladatelné krvácení. Hlavním problémem, pokud jde o jeho použití pro neřešitelné krvácení, je riziko trombózy po infuzi, zejména v prvních 3-4 dnech po podání léku. Nebylo stanoveno, zda pozorované trombotických příhod u pacientů léčených rekombinantním faktorem VIIa jsou vzhledem k pre-existující podmínky, které mohou vést k trombóze, jako je například dědičné hyperkoagulačního státu jako faktor V Leiden mutace.
diagnóza
trombocytopenie je běžně se vyskytující stav na JIP. Prvním zvážením možných příčin trombocytopenie u krvácejícího pacienta je snížená tvorba krevních destiček versus zvýšená destrukce destiček. Mezi hlavní příčiny snížené produkce krevních destiček patří invaze kostní dřeně nádorovými buňkami nebo zjizvení a léčba cytotoxickou chemoterapií. Hlavními příčinami zvýšené destrukce krevních destiček u pacienta na JIP jsou DIC a heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT). Je důležité si uvědomit, že HIT je trombotická porucha a ne porucha krvácení, navzdory nízkému počtu krevních destiček. Mnoho dalších léků může vyvolat trombocytopenii, i když není možné předpovědět, kteří pacienti sníží počet krevních destiček po expozici léku. Další častou příčinou zvýšené destrukce krevních destiček je ITP, ale na JIP se to vyskytuje méně často. Je třeba zvážit falešně nízký počet krevních destiček vyplývající z aktivace krevních destiček EDTA ve zkumavce použité k odběru krve, zejména pokud je po mnoha normálních krevních destičkách výrazně nízký počet krevních destiček.
funkce krevních destiček je u mnoha pacientů na JIP narušena. Nejčastější příčinou porušené funkce destiček je expozice protidestičkové léky, zejména aspirin, Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor, inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa, a nesteroidní protizánětlivé léky jako je ibuprofen, mezi jinými sloučeninami. Test doby krvácení není užitečným indikátorem funkce krevních destiček. Kromě toho jsou standardní studie agregace krevních destiček s plazmou bohatou na destičky příliš těžkopádné na provedení a jsou nepraktické pro rutinní hodnocení funkce krevních destiček. Testy funkce destiček, které se snadno provádějí, ale stále mají některé praktické výzvy pro rutinní testování, zahrnují test VerifyNow a analyzátor funkce destiček (PFA-100). Je důležité poznamenat, že výsledky těchto testů ne vždy souhlasí, což vede k nejistotě ohledně stavu funkce krevních destiček. V případě absence testů na funkci krevních destiček, pokud krvácení pacienta na JIP má normální počet krevních destiček a normální PT a PTT, a krvácení je coagulopathic, vada ve funkci krevních destiček by mělo být zváženo jako příčina krvácení.
častou dědičnou poruchou krvácení, která postihuje muže i ženy, je von Willebrandova choroba. Až 1% populace má hladinu von Willebrandova faktoru, která by mohla vést k nadměrnému krvácení s výzvou k hemostáze. Krevních destiček, PT a PTT jsou obvykle normální v von Willebrandova pacienta, vyžadující provedení zkoušek pro von Willebrandův faktor nebo jeho funkční korelaci, tzv. ristocetin kofaktor testu. Krvácení pacienta na jednotce intenzivní péče s anamnézou krvácení v průběhu času, nebo nadměrné krvácení při operaci a normální rutinní koagulační laboratorní testy by měly být považovány za von Willebrandova choroba.
krvácející pacienti na JIP mají často prodlouženou PT, prodlouženou PTT nebo obojí. Tato prodloužení musí být dále hodnocena dalšími testy, aby se zjistila základní příčina abnormality. Léčba je založena na skutečné příčině prodloužení PT a / nebo PTT. Častou chybou je, že nebude zkoumat příčinu prodloužený PT nebo PTT a jednoduše transfúzi pacient s čerstvé mražené plazmy. V některých případech plazma pravděpodobně nezastaví krvácení a v jiných je účinnější léčba vynechána, protože základní příčina zůstává neidentifikovaná. Další hodnocení prodlouženého PT nebo PTT s relevantními testy koagulačního faktoru téměř vždy vede k identifikaci specifické poruchy. Společné příčiny, že prodloužení PT a/nebo PTT na JIP pacientů a jsou spojeny s krvácení patří DIC, nedostatek vitamínu K, jaterní onemocnění, antikoagulační předávkování, a selektivní koagulační faktor nedostatek.
Specifická Léčba
transfúze krevních Destiček jsou obvykle účinné pro pacienty se sníženou tvorbu krevních destiček, protože transfuze krevních destiček nejsou zničeny. Transfúze s koncentráty krevních destiček může být užitečná pro kontrolu krvácení u pacienta s DIC k nahrazení krevních destiček, které se ztrácejí při tvorbě sraženin v mikrocirkulaci. U pacientů s velmi aktivním DIC může transfúze krevních destiček vést k hemostáze, zatímco pouze mírně zvyšuje počet krevních destiček.
je Nejdůležitější, transfúze krevních destiček jsou vysoce kontraindikován v HIT pacientů, jak to může podpořit rozvoj velkých trombů, že v důsledku amputace, mozková mrtvice, žilní trombózy, z nichž všechny mohou produkovat smrti. Transfúze krevních destiček je nepravděpodobné, že zvýšení počtu krevních destiček u ITP pacienta, protože infuze krevních destiček se stal potažené protidestičkové protilátek, které vedou k zničení destiček ve slezině.
Pokud pacienti vystaveni protidestičková činidla jsou transfuze s koncentráty krevních destiček, transfuze krevních destiček může nebo nemusí fungovat normálně, v závislosti na lék, který je přítomen v oběhu. V aspirin-léčit pacienta, protože aspirin inhibuje destiček v oběhu, ale pak rychle zmizí z krve s poločasem necelých 15 minut, transfuze krevních destiček do aspirin-léčit pacienta může být funkční.
To se liší od Plavixu, prasugrelu a tikagreloru, které mají protidestičkové účinky na transfuzní krevní destičky několik dní po požití léku. V této době se objevilo doporučení nazvané “ pravidlo 3, 5, 7.“Doba přerušení léčby před operací je 3-4 dny pro tikagrelor (je reverzibilní), 5 dní pro Plavix a 7 dní pro Prasugrel, pokud je možné čekat.
inhibitory glykoproteinu IIb / IIIa jsou silnými antagonisty krevních destiček, které mohou po léčbě těmito léky vést ke krvácení. Mohou také ve vzácných případech vyvolat hlubokou trombocytopenii.
možnosti Léčby na ICU pacientů s von Willebrandova choroba patří semi-čištěné přípravky faktoru VIII, které obsahují i von Willebrandův faktor (Humát P je jeden příklad), intravenózní DDAVP pokud nejsou žádné otázky týkající se objemu přetížení, a kryoprecipitátu.
léčba čerstvou zmrazenou plazmou ke snížení prodloužené PT a / nebo PTT směrem k normálu může být užitečná k zastavení krvácení u pacienta s DIC. K zastavení krvácení může být zapotřebí několik kol transfuzí s koncentráty krevních destiček a čerstvou zmrazenou plazmou. V případech závažného DIC však při extrémní spotřebě krevních destiček a koagulačních faktorů může být léčba čerstvou zmrazenou plazmou a krevními destičkami stále nedostatečná k zastavení krvácení.
Pacienti s nedostatek vitaminu K, který na JIP pacient může být důsledkem chronické antibiotické terapie, mohou být léčeni vitaminu K. Vitamin K může být podáván perorálně, subkutánně, intravenózně, ale to s sebou nese riziko anafylaxe při dodání intravenózně. Pokud je to možné, použití perorálního vitaminu K v dávkách od 1 mg do 2, 5 mg by mělo být použito s očekáváním podstatného snížení INR během 8 až 24 hodin. Přestože subkutánní injekce vitaminu K byl široce používán, tato cesta podání nesnižuje supraterapeutické INR hodnoty rychleji než 1 mg perorální vitamin K 1 mg dávce perorálního vitaminu K snižuje INR rychleji a spolehlivěji než subkutánně dodaného vitaminu K. Proto, podkožní injekce vitaminu K se nedoporučuje. Významné snížení INR lze očekávat, že během 4 až 6 hodin po intravenózní dodáno vitamin K. Typicky, 5-10 mg se přidá do 50 mL D5W a infuzí během 15 až 30 minut.
Infuze K-Centra, komplex 4 z faktorů závislých na vitamínu K (II, VII, IX, X), může být použit okamžitě obnovit vitamin K-dependentní faktory zastavit krvácení u pacientů s těžkou nedostatek vitaminu K.
subkutánně podávaný vitamin k pacientovi s normální funkcí jater by měl významně snížit PT a / nebo PTT směrem k normálu během 12 až 24 hodin. Pacienti se závažným onemocněním jater mohou mít závažnou koagulopatii spojenou jak s trombocytopenií, tak se sníženými koagulačními faktory. U pacientů s onemocněním jater, kteří mají také velkou slezinu, může být použití koncentrátů krevních destiček k zastavení krvácivé epizody účinné, i když počet krevních destiček významně nezvyšuje. Čerstvá zmrazená plazma pravděpodobně sníží prodlouženou hodnotu PT a / nebo PTT směrem k normálu. Pacienti s onemocněním jater však často nedokážou zcela normalizovat PT a PTT, i když jsou transfuzováni velkými objemy plazmy.
pokud jsou PT a PTT během několika sekund od horní hranice normálního rozmezí a krvácení se zastavilo, vysazení čerstvé zmrazené plazmatické transfúze zabrání riziku přetížení tekutinou. U některých pacientů se závažným onemocněním jater nebo u pacientů s DIC může plazmatická koncentrace fibrinogenu klesnout pod 100 mg / dl. U těchto pacientů může být transfúze kryoprecipitátem, který je bohatý na fibrinogen, užitečná pro kontrolu krvácivé události.
kryoprecipitát neobsahuje všechny koagulační faktory, proto je často nutné transfuzi čerstvé zmrazené plazmy spolu s kryoprecipitátem. Čerstvé mražené plazmy také obsahuje fibrinogen, i když to není obohacena o tento faktor, a proto transfuzi čerstvé mražené plazmy by mohla napravit nedostatek fibrinogenu bez nutnosti další transfuze kryoprecipitátu.
u krvácejících pacientů na JIP, kteří jsou léčeni antikoagulancii, by mělo být zvrácení antikoagulačního účinku považováno za první linii léčby . U nefrakcionovaného heparinu lze protamin použít ke zvrácení heparinového účinku.
Pro low-molecular-weight heparin, jako Lovenox a Fragminu, protamin obrátí významnou část antikoagulační účinek a mohou být účinné v léčbě krvácení z předávkování těmito antikoagulancii.
neexistuje antidotum pro fondaparinux, který má dlouhý poločas přibližně 20 hodin a nelze jej použít u pacientů s poruchou funkce ledvin. Použití tohoto léku k prevenci trombózy je z těchto důvodů obzvláště problematické pro použití na JIP.
také neexistuje antidotum pro argatroban a dabigatran, které jsou přímými inhibitory trombinu. Poločas argatroban je méně než jednu hodinu, a proto antikoagulační účinek těchto sloučenin rychle rozptýlí a umožňuje krvácení spojené s overanticoagulation zastavit spontánně během krátké doby v mnoha případech.
u krvácejících pacientů na JIP, kteří byli nedávno léčeni warfarinem, by mělo být podávání warfarinu přerušeno. Léčba K-centrem a vitamínem K je první linií léčby život ohrožujícího krvácení. Pokud krvácení není život ohrožující, je výhodné použít vitamín K Bez k-Central.
někteří mínění navrhují použití určitého koncentrátu protrombinového komplexu spíše než čerstvé zmrazené plazmy ke kontrole život ohrožujícího krvácení u pacientů s předávkováním warfarinem. Pokud krvácení není život ohrožující, je výhodné použít vitamín K bez čerstvé zmrazené plazmy.
ne všechny nedostatky selektivního koagulačního faktoru jsou vzácné. Z těch, které nejsou vzácné, nedostatek faktoru VIII (hemofilie a) a nedostatek faktoru IX (hemofilie B) mohou být léčeni rekombinantním faktorem VIII nebo faktor IX pro kontrolu krvácení. Krvácení u pacientů s nedostatkem faktoru VII, mohou být léčeny s čerstvé mražené plazmy nebo rekombinantní faktor VIIa obnovit dostatečné množství faktoru VII. Faktor XI nedostatku, který je častý u pacientů Židovského původu, není vždy spojena s predispozicí ke krvácení, i když hladina faktoru XI je velmi nízká.
u pacientů s nedostatkem faktoru XI s osobní nebo rodinnou anamnézou krvácení může být léčba čerstvou zmrazenou plazmou použita ke kontrole krvácivé epizody. Čerstvé zmrazené plazmě je třeba se vyhnout, aby se jednoduše zvýšila hladina faktoru XI u pacienta, který měl více problémů s hemostázou bez nadměrného krvácení.
podobně je třeba se vyhnout čerstvé zmrazené plazmě, aby se zvýšila hladina faktoru XII a zkrátila PTT, protože u tohoto faktoru nejsou ani závažné nedostatky spojeny se zvýšeným rizikem krvácení. Lupus antikoagulans může také zvýšit PTT, a čerstvé zmrazené plazmy by neměl být podáván těmto pacientům, aby se pokusili zkrátit PTT, protože lupus antikoagulans nepředstavuje krvácivosti in vivo.
u pacientů, kteří krvácejí v důsledku hyperfibrinolýzy, může být pro kontrolu krvácení užitečná léčba kyselinou Epsilon aminokapronovou (Amicar) nebo kyselinou tranexamovou. Je však důležité vyloučit přítomnost DIC před použitím těchto sloučenin, protože u pacientů s DIC může léčba těmito sloučeninami podporovat tvorbu trombózy.
sledování onemocnění, sledování a dispozice
sledování
trombocytopenie s různými etiologiemi: sledujte počet krevních destiček.
Factor nedostatky v důsledku různých příčin: postupujte PT a PTT
funkci krevních Destiček poruchy: postupujte s funkci krevních destiček test jako VerifyNow nebo PFA-100.
nesprávná diagnóza
podezření na nesprávnou diagnózu, pokud standardní terapie nezlepší výsledek pacienta.
patofyziologie
Pokud poškození stěny krevních cév naruší její integritu, může dojít ke krvácení. Zastavit krvácení, cévní stěny smluv, které podporuje interakci cirkulujících destiček s povrchu řezu a následné dodržování destiček von Willebrandova faktoru na povrchu řezu.
původně adherentní krevní destičky uvolňují do krve látky, zejména tromboxan a ADP, což má za následek tvorbu velkého agregátu krevních destiček, který slouží jako zátka k zastavení krvácení. Destičková zátka se pak stabilizuje konečným produktem koagulační kaskády, fibrinem. Oprava stěny krevních cév zahrnuje degradaci destičkové zátky a fibrinu v procesu fibrinolýzy.
S těmito procesy v mysli, krvácení může nastat, když: 1) poranění cévní stěny je příliš velké, aby umožňovaly agregaci krevních destiček a trombocytů, tvorba zástrčku k zastavení krvácení; 2) není dostatek destiček; 3) existuje dostatek krevních destiček, ale funkci krevních destiček je narušena; 4) fibrin tvorba je pomalý, nebo jsou nedostatečné; a 5) fibrinolýzy dochází příliš rychle, nebo příliš široce.
epidemiologie
většina krvácení je výsledkem strukturální léze. Pokud pacient na JIP krvácí z jednoho místa, je pravděpodobnost krvácení ze strukturální léze spíše než koagulopatie vysoká. Na druhou stranu, pokud dochází ke krvácení z více míst, je pravděpodobnější, že pacient trpí koagulopatií. Například hodnocení pacienta, který krvácí z gastrointestinálního traktu pomocí diagnostických studií k nalezení strukturální léze, se zjevně velmi liší od hodnocení pacienta na koagulopatii.
Prognóza
Špatná prognóza je spojena s přetrvávající závažná trombocytopenie (méně než 10 000/uL), které je refrakterní k transfuzi krevních destiček; prodloužené PT nebo PTT hodnoty, které ukazují mírné snížení, k normální plazmě nebo faktor koncentráty; porucha funkce krevních destiček, často proto, podávání antiagregační léky, které trvale inaktivují destiček.
zvláštní úvahy pro ošetřovatelské a spřízněné zdravotnické pracovníky.
N / a
jaké jsou důkazy?
Dres, RE. „Kritické problémy v hematologii: Anémie, trombocytopenie, koagulopatie a transfuze krevních produktů u kriticky nemocných pacientů“. Klinická Medicína. svazek. 24. 2003. s. 607
Wheeler, AP, Rice, TW. „Koagulopatie u kriticky nemocných pacientů: Část 2-rozpustné koagulační faktory a hemostatické testování“. Hruď. svazek. 137. 2010. s. 185
Kor, DJ, Gajic ,o. „transfúze krevních produktů v prostředí kritické péče“. Curr Opin Crit Care. svazek. 16. 2010. s. 309
Levi, M, Opal, SM. „Abnormality koagulace u kriticky nemocných pacientů“. Crit Care. svazek. 10. 2006. s. 222
Spahn, Dr. „Řízení krvácení po závažném traumatu: Evropská směrnice“. Crit Care. svazek. 11. 2007. s. 414