červenec / srpen 2012 vydání
komplikovaný smutek-patří do DSM-5?
od Lindsey Getz
sociální práce dnes
Vol. 12 č. 4 P. 8
existuje prodloužené truchlení, ale někteří tvrdí, že klasifikace jako samostatné poruchy v DSM-5 je neopodstatněná a může neúmyslně podpořit zbytečnou léčbu léky. Jiní tvrdí, že to může lidem získat další pomoc, kterou potřebují k uzdravení.
poté, co Rosalie ztratila svého manžela téměř 40 let, nemůže najít motivaci ráno vstát z postele. Ztratila zájem o své každodenní činnosti, a přerušila komunikaci s mnoha svými přáteli. Tvrdí, že její myšlenky nejsou v žádném případě sebevražedné, přesto jasně vyjádřila, že nemá pocit, že má pro co žít.
je to osm měsíců, co zemřel manžel Rosalie. Je pro ni stále „normální“ mít tyto pocity? To je součástí debaty, že roste jako Americká Psychiatrická Asociace pracuje na vylepšení jeho Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch (DSM) pro páté vydání, splatné v roce 2013. Někteří tlačí na to, aby zahrnuli“ komplikovaný „nebo“ prodloužený “ smutek jako poruchu, ale setkává se s nějakou námitkou.
lékaři pracují s mnoha pacienty, jako je Rosalie, kteří se snaží překonat zármutek spojený se ztrátou. Smutek je jednou z nejčastějších lidských emocí, protože je vzácné najít někoho, kdo nikdy nezažil ztrátu blízkého člena rodiny nebo přítele.
i když je to něco, co všichni musíme projít, mnoho pacientů stále popisuje smutek jako neuvěřitelně izolující. Tento pocit je běžnou reakcí na ztrátu. Mezi další běžné příznaky patří smutek, necitlivost, vina a dokonce i hněv. Ale když tyto pocity pokračují po dlouhou dobu, aniž by se jakýmkoli způsobem uvolňovaly, smutek může být vysilující. To se stalo známým jako komplikovaný smutek, stav charakterizovaný neschopností pacienta pokračovat ve svém životě.
„Medikalizace“ smutku?
mnoho příznaků komplikovaného zármutku se překrývá s tím, co bylo nazýváno-pro nedostatek lepšího termínu— “ nekomplikovaný smutek.“To automaticky otevírá dveře pro nějaké neshody ohledně diagnostiky. Většina kontroverze zahrnuje časový rámec: v jakém okamžiku nekomplikovaný smutek přechází do říše komplikovaného zármutku? Zatímco většina lékařů jistě věří, že existuje komplikovaný zármutek, existuje spor o myšlenku jeho zahrnutí do DSM-5.
„myšlenka, že včetně komplikovaný žal v DSM-5, budou-li medikalizovat‘ smutek je jedna z největších výtek,“ říká Mila Ruiz Tecala, LICSW, zakladatel Centra pro Ztrátu a Smutek ve Washingtonu, DC, a spoluautor Smutku a Ztráty: Identifikace a Prokázání Škody při Neoprávněné Smrti Případy. „Medikace tohoto stavu znamená, že pacienti budou s větší pravděpodobností dostávat léky k léčbě a Medicína není první odpovědí na tento problém. Léky mohou být v určitých časech vhodné ke kontrole příznaků narušujících fungování, aby pozůstalí mohli zpracovat svůj zármutek. Skutečná léčba je v talk terapii. Je velmi důležité, aby pacient pracoval prostřednictvím svých pocitů. Pacienti musí ztrátu zpracovat,vyrovnat se se ztrátou a znovu najít smysl a účel v životě. Mnozí se obávají, že pokud by DSM-5 zahrnoval komplikovaný zármutek, lék by byl první léčbou a talk terapie by byla odsunuta stranou.“
„nemůžete opravit zármutek pilulkou,“ říká Deborah e. Bowen, bakalářský program koordinátor a prozatímní ředitelka Školy Sociální Práce na University of North Carolina, Wilmington, kdo je autorem Dobrý Přítel pro Špatné Časy: Pomáhat Ostatním překonat Smutek. „To je krátkodobá oprava. Smutek nevnímám jako zdravotní stav. Byla by většina žen pohodlná, kdyby byl PMS uveden pod duševními chorobami? Je to stejná představa.“
ale M. Katherine Smyku, MD, profesor psychiatrie na Kolumbijské Univerzitě Školy Sociální Práce, který studuje komplikovaný zármutek a vyvinula forma terapie pro jeho léčbu, říká, že lékaři by neměli ignorovat skutečnost, že antidepresiva mohou být užitečné v některých případech. Shear vyvinul psychoterapii pro komplikovaný zármutek a potvrdil její účinnost grantem financovaným Národním institutem duševního zdraví (NIMH). Ve své léčebné studii, polovina účastníků již užívala antidepresiva a stále měla komplikovaný zármutek. Zajímavé je, že tito lidé si po přidání psychoterapie vedli lépe než ti, kteří neužívali antidepresiva. Takže Smyku a její kolegové se domnívají, lék může být užitečné kromě psychoterapie pro některé lidi a jsou nyní testuje tuto hypotézu v další velké čtyři-stránky NIMH-financované studie.
Smyčka z Utrpení
Další odpůrci komplikovaný zármutek je uveden v DSM-5 tvrdí, že by neměl být klasifikován jako samostatný subjekt, který komplikovaný zármutek je ve skutečnosti podmnožinou další poruchy jako porucha přizpůsobení, depresí nebo posttraumatické stresové poruchy. Ale Shear říká, že existuje spousta důkazů, že komplikovaný smutek by měl být definován jako samostatná podmínka. Nazývá komplikovaný smutek „smyčkou utrpení“, kde jsou jednotlivci v podstatě“ zaseknutí “ ve svém zármutku a nemohou najít cestu ven. Lidé mají přirozený proces hojení po ztrátě, ale někdy je tento proces blokován nebo vykolejen. Výsledný stav zahrnuje akutní příznaky smutku, jako je touha a touha, a další intenzivní emoce a komplikující problémy, jako je přežvykování nebo vyhýbání se nebo neúčinná regulace emocí.
„s komplikovaným zármutkem existuje něco, co brání procesu hojení,“ říká Shear. „Myslete na ztrátu jako na fyzické zranění. Pokud máme špatné fyzické zranění, naše těla začnou přirozenou hojivou reakci. Ale pokud něco zasahuje, nazýváme to komplikací rány. Komplikující proces stojí v cestě přirozenému uzdravení.“
Shear říká, že její skupina identifikovala myšlenky, pocity a chování, které se běžně vyskytují v komplikovaném zármutku. „‚Jen kdyby‘ scénáře, jako kdybychom diagnostikován nádor dříve, „“Pokud jen jsem řekl, můj manžel zůstat doma ten den, „nebo“ kéž bychom nevybral, že léčba, jsou některé z nesčetných myšlenek pacienta s komplikovaným zármutkem může vyjadřovat,“ Smykové vysvětluje. „Toto je kontrafaktuální myšlení a brání tomu, aby se osoba potýkala s tím, že zesnulá osoba již není zde. Smutek však může být také komplikován nadměrným vyhýbáním se nebo přetrvávající neschopností regulovat intenzivní emoce, které se přirozeně vyskytují během akutního zármutku.“
s jejím léčebným procesem si Shear klade za cíl najít a vyřešit komplikace, které pomohou usnadnit přirozený proces hojení. Léčba zahrnuje komponenty z několika různých léčebných přístupů, včetně cvičení, které Shear nazývá “ revisiting.“
„je to podobné tomu, co bychom mohli udělat pro posttraumatickou stresovou poruchu, kromě toho, že když to děláme pro PTSD, snažíme se zvyknout na strach,“ vysvětluje Shear. „Lidé, kteří truchlí, se nebojí, jen neuvěřitelně smutní.“
jednání se smutkem se liší od jednání se strachem. „Trauma je něco, co je velmi obtížné, ale můžete najít způsob, jak to dát za sebou. Ztráta je navždy a musíte se naučit žít se ztrátou, “ říká Shear.
trvání příznaků
Tecala, který pravidelně vidí pacienty s komplikovaným zármutkem, souhlasí se závažností problému. Ve skutečnosti, říká, že konflikt, který přichází s neschopností „jít dál“ po smrti, může ve skutečnosti vést k smrti. „Někteří lidé umírají na zlomené srdce,“ říká. „To by nikdy být označena za příčinu smrti a nikdo o tom moc nemluví, ale pravda je, že incidence úmrtí je vysoké, pokud jste 55 nebo starší a ztratil svého manžela.“
ale je to doba trvání příznaků definovaných v DSM, kterou Tecala považuje za nereálnou. V DSM-III bylo považováno za normální truchlit po dobu až jednoho roku. V DSM-IV byla zkrácena na dva měsíce. „Nikdy jsem neviděl nikoho, komu by se po dvou měsících dařilo,“ říká Tecala.
pro DSM-5 se návrh zaměřuje na diagnózu komplikovaného zármutku již šest měsíců po ztrátě, ale mnozí tvrdí, že je to stále krátkozraké.
Bowen pracuje s modelem 13 měsíců. „I když Kübler-Ross popisuje 12měsíční proces, zjistil jsem, že většina pacientů má tendenci se pohybovat kolem času 13. měsíce,“ říká. „Je to, jako by se drželi se vší silou pro ten první rok, ale jakmile se dostanou kolem prvního výročí úmrtí, dochází k posunu. Začínají zažívat to, co Westberg popisuje jako „návrat“.““
Shear říká, že kontroverze kolem tohoto časového rámce je pochopitelná, protože smutek postupuje odlišně na základě okolností ztráty. Nicméně, věří, že existuje mylná představa, že zastánci klasifikace DSM, jako je ona sama, naznačují, že existuje časový rámec pro dokončení zármutku. Říká, že smutek není nikdy dokončen.
„říkáme, že v průběhu času by mělo dojít k určitému pokroku v zármutku,“ říká Shear. „Je pravda, že smutek je navždy v tom smyslu, že osoba, která zemřela, se nikdy nevrátí a pacient zažil ve svém životě významnou a trvalou ztrátu—a tak neexistuje žádný časový rámec pro truchlení. Ale musíme se naučit žít se ztrátou. To, co se musí začít dít, je, že člověk musí ukázat nějaké znamení, že se smíří se ztrátou.“
to není něco, co se děje rychle, říká Shear a poznamenává, že je to proces. „Když pozůstalý neučinil žádný pokrok a cítí se stejně jako ten první týden ztráty, může potřebovat pomoc,“ vysvětluje Střihavka. „Jediný důkaz, který máme, naznačuje, že komplikovaný zármutek může nastat již za šest měsíců. Ano, mnoho lidí se v tu chvíli stále potýká se ztrátou. Neříkáme, že očekáváme, že lidé budou nad svým zármutkem. Ale ti, kteří jsou zaseknutí a vůbec se nepohybují vpřed, mohou zažívat komplikovaný zármutek.“
Čas Léčit
Lékaři, kteří nevěří, že komplikovaný zármutek má místo v DSM tvrdí, že uvízl v procesu truchlení je stále ještě není důvod pro zařazení. „Ano, lidé citově mrznou a nejsou schopni jít dál, ale to neznamená, že mají duševní nemoc,“ říká Bowen. „Znamená to jen, že potřebují profesionála, který jim pomůže mluvit emocemi. Potřebují více času na to, aby to zvládli.“
Bowen říká, že součástí problému je, že Američané jako celek prostě nejsou spokojeni se smrtí. Mnozí se snaží ignorovat skutečnost, že se to stane. Proto, když jedinec zažije ztrátu, on nebo ona je často spěchal přes truchlící proces.
„například ve většině korporací se očekává, že budete nad ztrátou a zpět do práce ve velmi krátkém čase,“ říká Bowen. „Náš právní a finanční systém také ztěžuje truchlení jednotlivce. Uprostřed smrti se musíte okamžitě vypořádat se správou sociálního zabezpečení a rejstříkem listin a všemi druhy dalších povinností. Když budete mít všechny tyto věci, můžete skončit uvedení své emoce v krabici a zastrčila je pryč, místo toho, že smutek hned. Ale zármutek počká. Nejde to jen pryč, protože jste příliš zaneprázdněni, abyste se o to postarali.“
jiné kultury, říká Bowen, zvládají truchlení mnohem efektivněji. Chápou sílu, která stojí za zapamatováním svých blízkých, a skutečnost, že truchlení je proces. Mnoho Američanů obvykle věnuje jen dva nebo tři dny, aby se soustředilo na své truchlení-možná jeden den prohlížení a další pohřeb.
„jiné kultury a tradice věci nespěchají,“ vysvětluje Bowen. „V židovské tradici není na hrobu umístěn náhrobek až o rok později, kdy je odhalen při zvláštním obřadu. A na všech hlavních svátcích, tam je zvláštní svíčka zapálená v Památníku osoby, která prošla. V lakotské tradici, rok poté, co někdo zemřel, mají otření slz, ve kterém je zesnulá osoba poctěna. Ale v USA neděláme dobrou práci při vzpomínání. Navrhuji klientům, že způsob truchlení bez pilulek je pracovat na vytvoření rituálu. Nechal jsem lidi sázet stromy nebo darovat peníze na hřiště. Je to nový krok v procesu a často to pomáhá.“
Stále, ty tlačí na DSM začleňování i nadále, aby se vrátil k myšlence, že to může umožnit pacientovi, aby se více pomoci potřebují jít dál.
„myslím, že je to analogické s toxickým organismem,“ říká Shear. „Pokud máte streptokokovou infekci a vzniknou další komplikace, skončíte velmi nemocní. Ale nikdy by nás nenapadlo říkat člověku, který byl vystaven toxickému mikroorganismu, že je normální, že onemocní a nic s tím neudělá. Tak proč bychom se neměli snažit udělat vše, co je v našich silách pro ty, kteří trpí komplikovaným zármutkem? Pokud má někdo dobrou podporu a chce to zvládnout sám a je schopen to zvládnout, je to skvělé. Ale pokud se zaseknete, a mohl použít další pomoc, myslím, že je důležité, že děláme, co můžeme, abychom tuto pomoc poskytnout.“
– Lindsey Getz je Royersford, PA-based spisovatel na volné noze a častým přispěvatelem do sociální práce dnes.