DISKUSE
Zapojení krční páteře je vysoce charakteristickou složkou v RA a dalších chronických zánětlivých revmatických onemocnění—například, ankylozující spondylitidy, psoriatické artritidy a juvenilní idiopatické artritidy (JIA).1-6 chronický zánět může poškodit stabilizační vazy atlantoaxiální oblasti. V tomto případě hlava táhne atlas od osy alespoň během flexe krku a dochází k aAAS. V případě, že zánět je chronický, v obou atlantoaxiální meziobratlových kloubů, jejich chrupavky povrchy a také kostní struktury může být zničena, a hmotnost hlavy stiskněte atlas dolů kolem osy a AAI (často nazýván vertikální AAS, i když ne pravda, subluxace se odehrává) se vyvíjí.7,8 jednostranné poškození fasety může vést k laterálním nebo rotačním AAS, ale jsou také možné zadní AAS a další abnormality. Chronický zánět v subaxiální oblasti krční páteře může vést nejen k jedné nebo více subaxiálním subluxacím (SAS; někdy kvůli revmatoidní discitidě), ale také subaxiální ankylóze (zejména u ankylozující spondylitidy a JIA).1-8 JIA někdy narušuje růst těl obratlů, což vede k typickým malým nebo úzkým „juvenilním krčním obratlům“.5
aAAS se může vyvinout poměrně brzy v RA; jeho prevalence byla hlášena asi 10% po 2 letech onemocnění a časem se stává častější, pokud zánětlivá aktivita pokračuje.9,10 AAI je obvykle poměrně pozdní abnormalita, ale je běžná v závažných případech. Prevalence a závažnost aAAS může být snížena vývojem AAI, protože tento proces může vést ke spontánní ankylóze.8,11,12 ve finské populaci založené sérii 98 patentů s RA v roce 1989 (průměrná doba trvání onemocnění asi 17 let) 33% pacientů s aAAS a 27% mělo AAI. Původ SAS může být zánětlivý nebo degenerativní, ale jeho prevalence ve finské kohortě RA byla 21%. U jednoho pacienta mohou existovat různé typy poruch krční páteře a přibližně 50% všech pacientů s RA v dané studii vykazovalo určité revmatoidní cervikální postižení.4 Tyto údaje jsou pravděpodobně rychle klesá, aspoň u pacientů s časnou RA, protože schopnost moderní aktivní chorobu modifikující léky, aby se zabránilo nebo zpoždění vývoje atlantoaxiální poruchy byla prokázána v randomizované studii.13
bolest krku je běžnou stížností v běžné populaci. Pacienti s revmatickým postižením krční páteře nemusí mít žádné příznaky, ale častěji mají bolesti krku (obvykle nespecifické, někdy C2 neuralgie) a ztuhlost. Těžké aAAS, AAI, SAS a některá další zranění při zarovnání krční páteře mohou způsobit stlačení kritické nervové struktury – například míchy a dřeně—ale také nervových kořenů. To může vést k řadě neurologických příznaků, příznaků a komplikací-například bolesti nervových kořenů, parézy, tetraplegie, náhlé smrti, hydrocefalu a mozkové mrtvice.1-3,12, 14
diagnóza postižení revmatoidní krční páteře je radiologická.1-4 nejdůležitějším přístupem při vyšetření je laterální pohled prostá radiografie, pořízená během plné flexe krku. Ukazuje většinu subluxací a dalších abnormalit. Asi 50% nestabilních případů aAAS by nebylo diagnostikováno pouze rentgenovými snímky neutrální polohy.15 Snížení nestabilní subluxace může být prokázáno tím, že boční pohled rentgenové snímky pořízené v neutrální poloze, a to alespoň při plném prodloužení. Tvar atlantoaxiálních fazetových kloubů lze vidět v předozadní projekci otevřených úst. MRI je nejlepším prostředkem pro hodnocení aktivní synovitidy a možných kompresí nervové struktury v krční páteři.16,17 dynamické vyšetření pomocí MRI je však obtížné, takže je nespolehlivé pro zkoumání skutečného rozsahu subluxace.18 MRI není vždy k dispozici a je stále poměrně nákladná a časově náročná; je tedy zapotřebí pouze ve zvláštních případech, zejména jako předoperační vyšetření.17 počítačová tomografie může být užitečná při vizualizaci kostních struktur – například při atypických subluxacích.3
léčba revmatoidních cervikálních poruch je obvykle konzervativní.1-4, 13, 19 cíle zahrnují úlevu od příznaků a prevenci nebo zpomalení progrese abnormality. Optimální konzervativní léčba je multidisciplinární, sestávající z informací o pacientech, kontroly aktivity onemocnění (antirevmatika modifikující onemocnění (DMARD), glukokortikoidy a nová biologická činidla), symptomatické léčby (tj.19 operace je nutná pouze v případě, že závažné příznaky nelze konzervativně zmírnit nebo v přítomnosti progresivních neurologických příznaků cervikálního původu. Klasické „Ranawat váhy“, jsou k dispozici pro hodnocení bolesti a neurologické komplikace při klasifikaci klinické situace pacienta.3 nejsou však zvláště citlivé pro moderní klinické účely (kromě váhy lze nyní shromažďovat mnoho důležitých údajů—například MRI). Chirurgie může být také obhajována, pokud jsou abnormality velmi závažné, což vede k vysokému riziku neurologických komplikací.1-4, 17 rozhodnutí o provozu se provádí individuálně, jak je popsáno níže.
Poznámky k případu 1
pacient 1 měl RA s vysokou zánětlivou aktivitou, která je příčinou revmatoidních cervikálních poruch. Ty jsou častěji pozorovány u pacientů s rychlým destruktivním průběhem v periferních a proximálních kloubech, ale neměla žádné erozivní změny v rukou nebo nohou.6,9,10,20,21 není tedy nejtypičtějším pacientem s těžkými aAAS, ale první trvalé revmatoidní změny lze pozorovat také v krku (osobní klinická zkušenost, MJK). Aktivní léčba DMARD může zabránit nebo zpomalit vývoj trvalých změn krční páteře.13
měla neurologické příznaky, které se zdály být cervikálního původu, ale objektivní neurologické nálezy nebyly přítomny. Je zajímavé, že její příznaky byly přítomny zejména při dlouhodobém ohnutí a ulevilo při dobré držení těla, ve shodě s pozorováním těžkou hodnocení aaa během flexe, který zmizel v neutrální poloze. Zde MRI ukázala, že aAAS jsou asi tak závažné, jak je vidět na rentgenových snímcích flexe, což usnadnilo vyhodnocení situace. Je zcela běžné, že při vyšetření MRI, které se provádí během flexe, není vidět ani těžké nestabilní aAAS, protože pacient je během vyšetření v poloze na zádech.18 v takovém případě musí být při hodnocení možné komprese nervové struktury pomocí MRI zohledněn maximální rozsah aAAS pozorovaných na rentgenových snímcích.
Předoperační konzervativní léčba krční páteře nebyl aktivní, protože indikace pro operaci byla hodnocena aby bylo jasno: spíše těžká nestabilní hodnocení aaa, s neurologickými příznaky, které byly vykládány být cervikálního původu. Moderní prostředky konzervativní léčby (kromě aktivní lékařské ošetření) může mít ulevilo příznaky, takže čas pro možný rozvoj spontánní ztuhlost a možná z operace zbytečné.13,19 byla však spokojena s chirurgickým výsledkem a neurologické příznaky zmizely, protože v nervových strukturách nedošlo k žádnému poškození kompresí .
radiační výsledku by měla být kontrolována občas i několik let po operační stabilizaci, protože pevné horní části krku zvyšuje síly na dolních segmentů krční páteře a může přispět ke klinicky významné SAS.3,22
Poznámky k případu 2
tento pacient neměl cervikální ani neurologické příznaky. Rentgenové snímky krční páteře byly pořízeny jako obecné hodnocení pacienta s aktivní RA. Neměla aAAS, ale AAI byla považována za přítomnou podle klasické Mcgregorovy metody.23 kvůli tomuto zjištění byl konzultován neurochirurg, ale nebyla provedena žádná operace a pacientovi se stále daří dobře.
existuje několik metod pro diagnostiku AAI (nazývaných také vertikální AAS), ale žádná z klasických metod není ideální. Zde použitá McGregorova metoda byla navržena k diagnostice růstové anomálie zvané bazilární dojem, ale později byla aplikována na diagnózu AAI u revmatoidních pacientů.23 existuje jedna diagnostická metoda AAI, která je založena na patogenetickém mechanismu abnormality. Není narušena individuálně se měnící velikostí anatomických struktur.7 tato, takzvaná Sakaguchiho-Kauppiho metoda (S-K; krátce definovaná v legendě na obr. 2A) se ukázala jako užitečná jak v klinické, tak vědecké práci.4-8, 13, 14, 19-21 metoda S-K byla vyvinuta speciálně pro screeningové účely a dokáže rozpoznat relativně rané případy AAI. Podle metody S-K zde není přítomen žádný AAI (obr. 2A). Protože neexistuje validovaná metoda diagnostiky AAI pomocí MRI, diagnóza by měla být provedena prostou radiografií a MRI je nutná k vyhodnocení rizika kritické nervové komprese. V tomto případě (obr. 2B) vidíme, že špička doupat je poměrně vysoká, ale nad ní je stále dobrý prostor pro likér a nervové struktury. Neexistuje tedy riziko nervových komplikací, nestability a nutnosti chirurgického zákroku.
Obecné poznámky
Revmatoidní krční páteře poruchy jsou tak běžné, že krční páteře rentgenové snímky by měly být vzaty v každý pacient s RA v průběhu nemoci; všichni jsou potenciální případy hodnocení aaa.3,4 frekvence radiografie závisí na zánětlivé aktivitě a destruktivitě onemocnění a na možných příznacích pacienta. Pacienti s vysoce aktivním onemocněním mohou být vyšetřeni, 3 například každý třetí nebo čtvrtý rok i bez cervikálních příznaků.
pokud jsou zjištěny abnormality krční páteře, měla by být zahájena aktivní konzervativní léčba. Účinné použití DMARD zabraňuje nebo zpomaluje vývoj atlantoaxiálních poruch na počátku RA a pravděpodobně tak učiní i později v průběhu onemocnění.13 nové biologické látky se pravděpodobně ukáží být ještě účinnější u pacientů s refrakterní RA, ale vědecké důkazy dosud nejsou k dispozici. Tyto látky mohou také snížit velikost prostoru, přičemž zánětlivé pannus a snížit možné, komprese míchy, které mohou ovlivnit operace (například v případě 1). Osteoporóza může mít důležitou roli ve vývoji závažných AAI a dalších komplikací a měla by být při léčbě zohledněna.21,24 další prostředky aktivní konzervativní léčby by měly být také použity k pomoci pacientům s významnými cervikálními poruchami.19 jejich přirozený průběh může být veden léčbou směrem ke spontánní ankylóze, což by snížilo riziko komplikací.8,12,19
během pokračování konzervativní léčby by měl být sledován průběh diagnostikovaných poruch. Frekvence radiografické hodnocení závisí na závažnosti abnormality, příznaky a riziko pokrok—to je systémové zánětlivé aktivity, ale může být jednou za 1-3 roky. MRI může být použit pro prokázání zánětlivé aktivity v oblasti krční páteře,16,17, ale to je zřídka nutné, protože zánětlivé aktivity vyžadující efektivnější zdravotní péče je obvykle přítomen v jiných společných prostorách, také.
cílem operace je zmírnit refrakterní příznaky a / nebo zabránit nebo léčit komplikace, jak je uvedeno výše. Jako indikace pro profylaktickou operační léčbu bylo navrženo mnoho různých opatření.1-4, 17, 22, 25 každá z těchto indikací má odrážet vysoké riziko neurologických komplikací. Tito obvykle zahrnují těžké AAS (například >9-10 mm), závažné AAI (například, stupeň IV; S-K metoda), méně závažné kombinací těchto (například, AAS >6-10 mm + AAI třídy II–IV), nebo těžkým SAS (například >4-5 mm) a krátké zadní atlantodental intervalu (⩽14 mm), jak navrhuje Boden et al.25 v dnešní době je rozumné brát je jako indikace pro MRI hodnocení krční páteře. Individuální rozhodnutí operovat nebo neoperovat je založeno na těchto datech společně s příznaky a celkovou situací pacienta. Riziko komplikací by mělo být považováno za vyšší než riziko operace.
chirurgická léčba zahrnuje redukci a stabilizaci poškozeného segmentu páteře a dekompresi nervových struktur.2-4,17,22,25,26 výsledky operace závisí na předoperační situaci pacientů a chirurgické techniky používané; informace o nich jsou k dispozici jinde.3,22,25,26 operace pravděpodobně účinně zmírní bolest, ale neurologické potíže zmizí, pouze pokud již není přítomno trvalé poškození nervové tkáně.26 měla by být vždy zvážena obecná rizika chirurgického zákroku—například infekce a dokonce i vzácná pooperační úmrtnost.3,22 během operace mohou být také technické nebo tkáňové problémy. Fúze jednoho segmentu způsobí zvýšené síly na ostatní segmenty a jejich subluxace vyžadovaly operace v 10% případů během a10 let sledování.3,22