Hodnocení Diastolické Funkce Levé Komory
LV diastolické dysfunkce v JIP, může být přítomen v důsledku srdeční a systémové poruchy, které mohou mít vliv na srdeční funkce (např. diabetes mellitus, sarkoidóza, a revmatologických onemocnění). Pečlivé posouzení diastolické funkce LV může přispět základními informacemi pro léčbu těchto pacientů. Echokardiografie může v tomto ohledu poskytnout jedinečné informace.47-49 dostupnost mnoha metod umožňuje stanovit plnicí tlaky NN s přiměřenou přesností. Kromě identifikace diastolické dysfunkce v nastavení hypertenze, ischemická choroba srdeční, hypertrofická kardiomyopatie, nebo restriktivní kardiomyopatie, jiné léze, které vedou ke zvýšené LV plnicí tlaky (např. mitrální stenóza nebo regurgitace), může být snadno diagnostikována.
obecně se diastolická funkce LV týká relaxace LV (měřeno jako rychlost rozpadu systolického tlaku LV během období isovolumické relaxace)a tuhosti Komory LV. Tuhost komory se vypočítá pomocí měření objemu a tlaku LV během diastolického období plnění. Existují dopplerovské parametry, které se nejlépe vztahují ke každé z těchto dvou proměnných. Předpověď LV plnicí tlaky integruje účinky výše uvedených hemodynamických proměnných a dalších faktorů, jako je RV plnění, perikardiální omezení, a LA funkce na LV diastolické funkce, nicméně.
Náš klinický přístup (Box 8-6) začíná s dvou-dimenzionální vyšetření k určení LV rozměry a objemy a přítomnost a rozsah LV hypertrofie, pomocí standardní Americké Společnosti Echokardiografie kritéria.35 pacientů s depresivní ejekční frakcí nebo hypertrofií LV nebo oba mají zhoršenou relaxaci LV. I při absenci jakýchkoli potvrzujících dopplerovských informací lze stále dospět k závěru, že u těchto pacientů je narušena relaxace LV. Tyto informace lze kombinovat s mitrálním přítokovým vzorem pro předpovídání plnicích tlaků. To je také důležité, aby měření LA hlasitosti pomocí apikální čtyř-komora a dvě komory názory, protože LA objemu souvisí do té míry, diastolická dysfunkce, přičemž LA objem se zvyšuje paralelně se zhoršením LV diastolické funkce.50
mitrální přítok je úspěšně zaznamenán u většiny pacientů uvedených k echokardiografickému hodnocení. Pomocí pulzního Dopplera se na úrovni prstence mitrální chlopně a špiček umístí objem vzorku 1 až 2 mm, aby se zaznamenaly signály mitrálního přítoku na každém z těchto dvou míst.51 Časného diastolického průtoku a rychlosti (Např. rychlost) se vyskytují v reakci na pozitivní-tlakový gradient mezi levou síní a levou komorou, vzhledem k rychle klesající LV tlak sekundární LV relaxace a časně diastolického tlaku sání. V pozdní diastole vede la kontrakce k dalšímu pozitivnímu tlakovému gradientu a pozdnímu diastolickému toku(rychlost). Při normální relaxaci LV převládá časný diastolický tok a poměr E/a je větší než 1. Při narušení relaxace LV je však zvýšený diastolický tlak LV a je pozorována snížená rychlost E; to vede k vyšší předpětí LA a rychlosti kontrakce. Poměr E/a klesá v přítomnosti zhoršené relaxace LV. Protože LA tlak se obvykle zvyšuje udržovat dopředu zdvihový objem, časný diastolický transmitral tlakový gradient zvyšuje, což vede k vyšší E rychlost a E/A poměr. Kvůli simulaci normálního mitrálního přítoku, tento vzor je označován jako “ pseudonormální mitrální přítok.“U pokročilejšího onemocnění s výrazně zvýšeným tlakem LA se rychlost E dále zvyšuje, což má za následek“ restriktivní “ přítok, kde poměr E/a je roven nebo větší než 2. Přesto je možné v těchto případech odhalit přítomnost zhoršené relaxace LV provedením manévru Valsalva. Snížení žilního návratu během fáze deformace manévru Valsalvy vede ke snížení tlaku LA a poměru E/a.52-54
plicní žilní tok lze také analyzovat, aby se předpověděly plnicí tlaky LV. Signály plicního žilního toku jsou snadno zaznamenány u většiny pacientů pozorovaných v ambulantní laboratoři, ale mohou být náročné na JIP. Antegrádní dopředný tok z plicní žíly do levé síně nastává během systoly (S) a časné a střední diastoly (D). Po síňové kontrakci dochází k retrográdnímu toku (Ar) z levé síně do plicní žíly. V dřívějších fázích diastolická dysfunkce při LV end diastolický tlak je zvýšen, maximální rychlost a dobu trvání Ar (rychlost <30 cm/s a Ar-délka 35 ms), stát se více prominentní.54,55 později, se zvýšením průměrného tlaku LA, antegrádní systolický průtok klesá, zatímco rychlost D se zvyšuje se zkrácením doby zpomalení.
hodnocení systolického a diastolického tlaku plicních arterií (viz dále) může poskytnout užitečné potvrzující důkazy o stavu plnicích tlaků LV. V nepřítomnosti plicního parenchymu a cévní onemocnění, a v přítomnosti významného srdečního onemocnění chlopní nebo kardiomyopatie nebo obojí, lze rozumně usuzovat, že plicní arteriální tlak se zvýšil v důsledku zvýšené LA tlak.
opačné účinky předpětí a relaxace na mitrální rychlosti a časové intervaly vedly k hledání dalších neinvazivních indexů relaxace LV nezávislých na zatížení. Patří mezi ně časná rychlost šíření diastolického barevného toku (Vp)56 a časné diastolické (Ea) rychlosti myokardu dopplerem tkáně.57 Vp je ovlivněno relaxací LV a koncovým systolickým objemem, takže Vp je vyšší v přítomnosti rychlejší relaxace LV a menšího koncového systolického objemu LV. Vp se však může zdát normální, navzdory zhoršené relaxaci LV v přítomnosti normální ejekční frakce a objemů LV.57
Ea odvozené od tkáně může být zaznamenáno mnoha technikami, včetně Dopplerovy pulzní vlny z mitrálního prstence a jednotlivých segmentů myokardu. Mnoho studií podporuje jeho užitečnost jako marker relaxace LV, který je nezávislý na předpětí v přítomnosti onemocnění myokardu. Patří mezi ně jeho pokles s věkem a jeho inverzní vztah k časové konstantě relaxace LV u myší, psí, a lidské studie.58 existují také údaje týkající se rozsahu intersticiální fibrózy, hustoty β-adrenergních receptorů, 59 a exprese genu myokardu faktoru nekrózy nádorů-α a indukovatelné syntázy oxidu dusnatého.60
příklad normálních dopplerovských signálů je znázorněn na obrázku 8-12, zhoršená relaxace je znázorněna na obrázku 8-13 a restriktivní plnění LV je znázorněno na obrázku 8-14. U pacientů se systolickou dysfunkcí LV má mitrální přítok přiměřenou přesnost při určování plnicích tlaků LV a po reakci na intervence, jako je diuréza nebo inotropní léky. Má omezenou přesnost u pacientů s normální ejekční frakcí.57 u těchto pacientů jsou klinické a echokardiografické údaje potřebné k dosažení spolehlivých odhadů plnicích tlaků. Obrázek 8-15 je algoritmus, který může být u těchto pacientů užitečný.