Měli byste předepsat perorální thiamin pro chronické alkoholiky?

7. Září 2017

měli byste předepisovat perorální thiamin pro chronické alkoholiky?

Pozadí: Alkoholismus je chronické onemocnění s ohromující dopad na společnost, kalkulace národa přibližně 100 miliard dolarů ročně, výdaje vyšší než náklady spojené s všech nádorů a respiračních onemocnění v kombinaci (Whiteman 2000). Velké veřejné nemocnice pohotovost studie prokázaly obrovský nápor alkoholu využívání zdrojů, a nepřiměřenou zátěž, kterou péče o alkoholu zneužívání pacient místa na pohotovostní zdravotnický systém a ED (Zook 1980). V jedné observační kohortové, 24% dospělých pacientů přinesl do ED sanitkou byli odhodláni pravděpodobné, že trpí alkoholismem, dále podtrhuje obrovský frekvence tohoto onemocnění (Whiteman 2000).Intervence a terapie pro zmírnění dopadu alkoholismu na ED a jeho pacientů byly zkoumány dříve, než, včetně použití IV tekutiny rychlost střízlivost a utility „kapačku“ pro akutně pod vlivem alkoholu nebo chronický alkoholik. Je dobře známo, že lidé závislí na alkoholu jsou náchylní k nedostatku thiaminu kvůli sníženému příjmu potravy a účinkům na transport, skladování, absorpci a využití thiaminu (Rees 2013). Konzumace alkoholu způsobuje jak snížené ukládání jater, tak sníženou absorpci střev. Prodloužený nedostatek thiaminu může vést k alkoholické polyneuropatii, Beriberi, Wernickeho encefalopatii a Korsakoffovu syndromu. Podání intramuskulární (IM), thiamin se ED u pacientů s chronickým alkoholismem je běžné a přiměřené praxi, nicméně následné zahájení ambulantní thiamin suplementace je velmi variabilní, a přínos orální thiamin léčby (OTT) je neznámá.

Znalecký posudek již dávno rozhodl, že profylaktické vitamínové suplementace (klasicky, orální thiamin hydrochlorid, 100 mg třikrát denně po dobu 2-4 týdnů) by měl být předepisován osob identifikována jako riziko pro nedostatek thiaminu a Wernicke-Korsakoff Syndrom (Morgan 2015) (Achunine 2012). Tato doporučení byly do značné míry řízený na základě odhadů, co by mohly představovat vysoké dávky v porovnání s nutriční požadavky, nicméně to byla zpochybněna, jako parenterální podání thiaminu je jednomyslně považován za způsob volby k doplnění obchodech a preklinických studií a série případů důsledně prokázal více než 80% snížení GI absorpce thiaminu v podvyživených alkoholici, pobízet obezřetnost, pokud jde o užitečnost perorální suplementace (Agabio 2005).

klinická otázka:

• jaká literatura existuje ohledně použití perorální terapie thiaminem u chronických alkoholiků k prevenci následků prodlouženého nedostatku thiaminu?
• jaké relevantní pokyny se vztahují na zahájení ambulantní perorální terapie thiaminem z pohotovostního oddělení?

přehled Literatury:

PubMed a MEDLINE bylo provedeno pro identifikaci relevantních klinických a pre-klinických studií zkoumajících použití OTT. Jako použitelné byly identifikovány čtyři studie, včetně dvou klinických studií, jedné zaslepené předklinické studie a jednoho retrospektivního hodnocení.

studie # 1: Smithline, Donnino, and Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012

• metody: randomizovaná, dvojitě zaslepená, jednorázová, 4cestná zkřížená studie zkoumající plazmatické hladiny thiaminu.
• počet Obyvatel: 12 zdravých jedinců
• Zásah: Perorální podání 100 mg, 500 mg nebo 1500 mg thiamin hydrochlorid
• Ovládání: Placebo
• Výsledky:Plazmatické hladiny thiaminu zvýšil nonlinearly a rychle s perorální suplementace thiaminu až do 1500mg denně.
• omezení:Nebyly měřeny hladiny v tkáních ani biologické účinky, a přestože nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky, studie nebyla navržena tak, aby detekovala nežádoucí účinky. Většina saliently, tato studie byla provedena u zdravých pacientů bez předpokládaného střevní malabsorpce thiaminu, což omezuje jeho použitelnost daného obyvatelstva.
• Take Home Point: u zdravých pacientů může být vysoká hladina thiaminu v krvi rychle dosažena pomocí OTT a není saturovatelná až do 1500mg denně.

studie # 2: Talbot. Jaromír Jágr, 2011

• : Retrospektivní přehled zkoumající progresi a řešení symptomů v souladu s Wernickeho chorobou.
• počet Obyvatel: 19 pacientů, identifikovaných s odnětí alkoholu při příjmu do vězení
• Zásah: Ústní thiamin, 100mg denně PO dobu 30 dnů
• Ovládání: None
• Výsledek:Časné zahájení OTT urychlil zotavení z odnětí alkoholu a opraveny delirium státy v souladu s Wernickeho onemocnění.
• omezení:Byla to retrospektivní vyšetření odstoupení protokol iniciované v nápravném zařízení a velmi omezené tím, že nesrovnalosti v hodnocení pacienta, nedostatek srovnání, nebo kontroly, a změny v terapii.
• Take Home Point: OTT může být spojeno se zlepšením stavů s nedostatkem thiaminu, nicméně mnoho omezení této studie výrazně omezuje její použitelnost na současnou praxi.

studie # 3: Rees a Gowing. Alkohol alkohol, 2013

• metody: nerandomizovaná klinická studie zkoumající plazmatické hladiny thiaminu.
• počet obyvatel: 100 pacientů závislých na alkoholu vstupujících do lůžkové služby pro řízení odvykání alkoholu
• intervence: intramuskulární thiamin (250 mg) jednou, následovaný OTT, 100 mg tid po dobu pěti dnů.
• kontroly: zdravé kontroly
• výsledek: hladiny thiaminu u alkoholiků byly před suplementací ~o 25% nižší než u kontrolní skupiny. Při vypouštění byly hladiny thiaminu v intervenčním rameni významně vyšší než v kontrolní skupině (~38%).
• omezení:Pacienti dostávali přímo pozorovaných terapie v prostředí ústavní detoxifikace, což eliminuje zkreslující jevy nedodržení a pokračující zneužívání alkoholu a podvýživy. Navíc všichni pacienti dostávali jednu dávku parenterálního thiaminu.
• Take Home Point: u pacientů pod dohledem vysazení a detoxikace OTT rychle zvyšuje plazmatické hladiny thiaminu.

studie #4: Peters, et al. Alkohol alkohol, 2006

• metody: Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zkoumající příznaky alkoholické polyneuropatie po dobu 12 týdnů léčby.
• populace: 325 pacientů se smyslovými příznaky a známkami alkoholické polyneuropatie.
• intervence: perorální komplexní formulace vitaminu B obsahující 250 mg hydrochloridu thiaminu užívaného třikrát denně po dobu 12 týdnů.
• kontroly: Placebo
• výsledek:Ve srovnání s placebem došlo u pacientů užívajících OTT ke statisticky významnému zvýšení prahu vnímání vibrací, smyslové funkce, koordinace, reflexních odpovědí a sekundárních cílových parametrů účinnosti.
• omezení: plazmatické hladiny thiaminu nebyly měřeny. Další vitaminy B (B2, B6, B9 a B12) byly zahrnuty do formulací a mohly by teoreticky zkreslit výsledky.
• Take Home Point: prodloužená vysoká dávka OTT významně zlepšuje známky a příznaky alkoholické polyneuropatie spojené se stavy nedostatku thiaminu.

pokyny:

Národní Institut pro Zdraví a Klinickou Excellence (NICE) Pokyny doporučují, aby ústní thiamin by měla být věnována škodlivé nebo závislých konzumentů, kteří trpí podvýživou nebo s rizikem podvýživy (O ‚ flynn 2011). Britské Asociace pro Psychofarmakologii pokyny, aktualizováno v roce 2012, se uvádí, že „pokud existuje jakýkoli náznak, že závislých na alkoholu jednotlivci nemusí mít zdravou stravu, nebo mají sníženou thiamin úrovně, orální thiamin by měl být považován za“ (Lingford-Hughes 2012).

jídlo s sebou:

nejsou žádné vysoce kvalitní údaje porovnávající trvání, dávky, nebo účinnost OTT pro chronické alkoholiky a ty v ohrožení pro nedostatek thiaminu a klinické důsledky stejné. Je pravděpodobné, že teoretické hierarchie dávkování a frekvence existují, s parenterální superior pro orální podávání a více každý den a vysoké dávky suplementace superior pro jednotlivé denní dávky (Isenberg-Grzeda 2014). Jednoduše řečeno, neexistují žádné přesvědčivé údaje, které by informovaly naši praxi-prostě nevíme nejlepší dávku, trvání nebo design pro OTT.

doporučení:

Vzhledem k enormní zátěž onemocnění a vlastní neúčasti v primární péči chronických alkoholiků představují na pohotovost, stejně jako triviální náklady, nedostatek škody, a potenciální přínos předepsané ústní thiamin terapie, doporučujeme předpis thiamin hydrochlorid, 100mg třikrát denně, jako probíhající doplňkové terapie v alkoholických pacientů, identifikovaných jako v ohrožení pro nedostatek thiaminu—to znamená, že ty se klinické známky podvýživy (úbytek na váze, špatné hojení, nedostatek koordinace), alkoholické onemocnění jater, nebo denní zneužívání alkoholu. Účelem tohoto doporučení není nahradit, ale spíše rozšířit, rutinní podávání im thiaminu, zatímco pacienti jsou v ED. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud přetrvávají rizikové faktory. Uznáváme významné omezení nedodržování této populace, domníváme se však, že potenciální přínos daleko převažuje nad minimálními časovými a zdrojovými náklady na perorální terapii.

1. Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman a Lewis R. Goldfrank. „Alkoholismus na pohotovostním oddělení: epidemiologická studie.“Akademická Pohotovostní Medicína7. 1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
2. Zook, Christopher J., and Francis D.Moore. „High-cost uživatelé lékařské péče.“New England Journal of Medicine302. 18 (1980): 996-1002. PMID: 6767975
3. Rees, Ellen, and Linda R.Gowing. „Doplňkový thiamin je stále důležitý v závislosti na alkoholu.“Alkohol a alkoholism48. 1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
4. Morgan, Marsha y. “ Akutní toxicita alkoholu a stažení na pohotovosti a lékařské přijímací jednotce.“Klinická Medicína15.5 (2015): 486-489. PMID: 26430192
5. Achunine, Godwin, and David M.Taylor. „Léky na závislost na alkoholu.“Medicine40. 12 (2012): 686-687. (DOI).
6. Agabio, Roberto. „Podávání thiaminu u pacientů závislých na alkoholu.“Alkohol a alkoholisma40. 2 (2004): 155-156. PMID: 15550446
7. Smithline, Howard a., Michael Donnino a David J. Greenblatt. „Farmakokinetika vysokých dávek perorálního thiamin hydrochloridu u zdravých jedinců.“BMC clinical pharmacology12. 1 (2012): 4. PMC: 3293077
8. Rees, Ellen, and Linda R.Gowing. „Doplňkový thiamin je stále důležitý v závislosti na alkoholu.“Alkohol a alkoholism48. 1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
9. Peters, T. J., et al. „Léčba alkoholické polyneuropatie komplexem vitaminu B: randomizovaná kontrolovaná studie.“Alkohol a alkoholism41. 6 (2006): 636-642. PMID: 16926172
10. O ‚ Flynn, Norma. „Škodlivé pití a závislost na alkoholu: rady z nedávných pokynů NICE.“Br J Gen Pract61. 593 (2011): 754-756. PMC: 3223772
11. Lingford-Hughes, Anne R., et al. „BAP aktualizované pokyny: pokyny založené na důkazech pro farmakologické řízení zneužívání návykových látek, škodlivého užívání, závislosti a komorbidity: doporučení BAP. „Journal of Psychopharmacology 26. 7 (2012): 899-952. PMID: 22628390
12. Isenberg-Grzeda, Elie, Brenda Chabon a Stephen E. Nicolson. „Předepisování thiaminu hospitalizovaným pacientům s poruchami užívání alkoholu: jak dobře se nám daří?.“Journal of addiction medicine8. 1 (2014): 1-5. PMID: 24343128

Příspěvek Přezkoumány: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) a Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)

následující dvě karty mění obsah níže.

• Bio
• Latest Posts

Rick Pescatore

Director of Clinical Research, Department of Emergency MedicineCrozer-Keystone HealthcareChester, PA

Latest posts by Rick Pescatore (see all)

• Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
• REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
• REBEL Cast Ep 61: Diagnostické Otázky u Infekcí Močových Cest u Starších pacientů – 3. ledna 2019