Abstrakt
pozadí. V současné době je výběr léčby rakoviny prsu založen na prognostických faktorech. Proliferační marker Ki-67 se stále častěji používá k určení způsobu léčby. Současná studie analyzuje prediktivní hodnotu Ki-67 v předvídání odpovědí pacientů s karcinomem prsu na neoadjuvantní chemoterapii. Metod. Tato studie zahrnuje pacienty s invazivním karcinomem prsu léčenými v letech 2008 až 2013. Klinická odpověď byla hodnocena korelací Ki-67 s histologickým vyšetřením, mamografií a ultrasonografickými nálezy. Test. Průměrná hodnota Ki-67 u našich pacientů společně () je 34,9 ± 24,6%. Průměrná hodnota Ki-67 je nejvyšší s 37,4 ± 24,0% u pacientů s pCR. Hodnoty Ki-67 se významně neliší mezi 3 skupinami: pCR versus částečná patologická odpověď versus stabilní onemocnění / pokrok (). Nicméně, Ki-67 hodnoty pacientů s luminální, Her2 obohacený, a basal-like nádorů významně liší od sebe navzájem. Kromě toho se ve skupině luminálních nádorů významně lišily hodnoty Ki-67 pacientů s versus bez pCR. Uzavření. Naše data ukazují, že Ki-67 hodnotu předpovídá odpověď na neoadjuvantní chemoterapie jako funkce molekulárního podtypu, odrážející každodenní rutiny týkající se Ki-67 a jeho imponující potenciál a omezení jako prediktivní marker pro neoadjuvantní chemoterapie reakci.
1. Úvod
rakovina prsu je nejvíce diagnostikovanou rakovinou u žen. Úmrtnost na rakovinu prsu v průmyslových západních zemích se však v posledních desetiletích snížila . Včasná diagnóza a účinné terapie výrazně přispívají k tomuto snížení úmrtnosti . V současné době je výběr terapie založen na prognostických faktorech. Různé již známé prognostické faktory, jako je histologický typ nádoru, velikost nádoru, nodální status, třída, věk, a estrogen receptor (ER), stav a proliferaci markeru Ki-67 vliv typu léčby rozhodnutí . Klinické použití těchto faktorů se zaměřuje na identifikaci pacientů s nepříznivou prognózou a zlepšit léčbu podle individuálního rizika (recidivy a úmrtnost). Použití tohoto paradigmatu za poslední tři roky vedlo k významnému zlepšení terapie .
kromě toho je indikace chemoterapie založena na prognostických faktorech. Všem pacientům s indikací adjuvantní chemoterapie může být nabídnuta neoadjuvantní léčba . Neoadjuvantní chemoterapeutický pluk nabízí mnoho výhod ve srovnání s adjuvantní léčbou. Odpověď na chemoterapii, a tedy i její účinnost, lze lépe sledovat, čímž se potenciálně zvyšuje poddajnost pacientů. Kromě toho může použití neoadjuvantní cytotoxické léčby zvýšit rychlost léčby zachování prsu a snížit rozsah operace .
dalším potenciálním prognostickým markerem je patologická kompletní odpověď (pCR). V mnoha neoadjuvantních studiích vykazovali pacienti, kteří dosáhli pCR, lepší dlouhodobý výsledek . Souhrnné analýze sedmi randomizovaných studií, včetně 6,377 pacientů, prokázala významný rozdíl v přežití bez známek onemocnění (DFS) mezi pacienty s pCR (ypT0/N0) a pacientů bez pCR. Celkové přežití (OS) bylo také lepší u bývalých pacientů. Navíc, tato studie ukazuje, že pCR je pouze ve vysoce proliferujících rakoviny prsu, jako triple negativním karcinomem prsu (TNBC), HER2 obohacený (HER2 pozitivní plus ER negativní), nebo luminal B/HER2-negativní nádory, dobrou prognostickou hodnotu, vzhledem k tomu, že v luminální a, luminální B (ER plus HER2 pozitivní) nádory pCR není schopen rozlišovat mezi dobrou a špatnou prognózu . Kromě pCR po neoadjuvantní chemoterapii je proliferační marker Ki-67 nejen prognostickou, ale také prediktivní hodnotou.
Ki-67 je jaderný antigen identifikován v roce 1983, který je přítomen v jádrech buněk ve všech fázích buněčného cyklu, stejně jako v mitóze, ale klidový buněk v G0 fázi nevyjadřují . Ve skutečnosti je to nejběžnější marker používaný v klinické praxi. Kwok a kol. ukázal v roce 2010, které proliferaci markeru Ki-67 v jehlové core biopsie ukázala lepší shoda hematoxylinem a eosinem mitotické počítat v chirurgické vyříznutí vzorku, než je běžné hematoxylin a eosin mitotické počítat v jehlové core biopsie . Vztahující se k neoadjuvantní chemoterapii a jeho reakce, bylo zjištěno, že vysokou úroveň proliferace činnost, má prediktivní hodnotu . Fasching a kol. v roce 2011 bylo prokázáno, že odpověď neoadjuvantní chemoterapie u pacientů s vysokou hladinou Ki-67 (>30%) byla lepší než u jiných nádorů . Navíc po neoadjuvantní chemoterapii je Ki-67 stále schopen fungovat jako prognostický marker. Pacienti s vysokými hodnotami Ki-67 ve zbytkovém nádoru po chemoterapii měli horší výsledek, pokud jde o recidivu a mortalitu. Tito vysoce rizikoví pacienti mohou vyžadovat další systémovou léčbu. Navzdory těmto pozitivním vlastnostem je však Ki-67 pravidelným tématem diskuse kvůli svým mezním hodnotám a intralaboratorní reprodukovatelnosti.
Proto, aktuální studie byla provedena s cílem analyzovat zpětně prediktivní hodnota Ki-67 v predikci odpovědi pacientů s rakovinou prsu na neoadjuvantní chemoterapie provedena v německé univerzitní nemocnici.
2. Pacienti, Materiál a Metody,
Tento retrospektivní single-center studie se skládá výhradně z pacientů léčených neoadjuvantní chemoterapie u invazivního karcinomu prsu v terciární univerzitní centrum (Saarland University Hospital) v období mezi lednem 2008 a prosincem 2013. Zařazení kritéria jsou, že výkon původního core biopsie vede k histopatologické diagnózy a operace po neoadjuvantní chemoterapie musí být provedeno na Oddělení Gynekologie a Porodnictví Sársko fakultní Nemocnice. Kritéria pro vyloučení jsou neúplné údaje, histopatologické diagnózy a operaci provést v jiné instituci, a u pacientů s metastázami v době počáteční diagnózy.
klinické údaje byly získány pomocí lékařských záznamů a originálních patologických zpráv a shromážděny v databázi Excel(Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Byly hodnoceny následující parametry: věk pacienta, velikost nádoru (definované jako sonografické průměr (mm) na stanovení diagnózy), počáteční fázi nádoru a uzlové stav dle TMN klasifikace, histologické podtyp receptoru estrogenu stav, progesteron stav HER2 status, třídění a šíření status hodnocené pomocí Ki-67 barvením, neoadjuvantní chemoterapie režimem neoadjuvantní cílené terapie, posttherapeutic sonografické průměr nádoru (mm), posttherapeutic histologické nádor průměr (mm) a posttherapeutic nádoru stupeň a uzlové postavení. Histopatologická regrese byl klasifikován pomocí semikvantitativní systém bodování podle Sinn od 0 do 4 (0 = žádný vliv, 1 = resorpce a nádorové sklerózy, 2 = minimální reziduální invazivní nádor , 3 = zbytková neinvazivní nádor, a 4 = žádný nádor detekovatelný). Regresní stupeň čtyři podle Sinn byl definován jako patologická úplná odpověď (pCR) a regresní stupeň od dvou nahoru byl definován jako patologická částečná remise (pPR).
Klinická odpověď byla hodnocena na základě fyzikálního vyšetření, mamografie a ultrasonografie podle Kritérií Hodnocení Odpovědi u Solidních Nádorů (RECIST) . Klinické kompletní odpovědi (cCR) byla definována jako vymizení všechny známé léze, klinicky částečná odpověď (cPR) byla definována jako ≥30% zmenšení v součtu nejdelších průměrů (LD) primární léze; progresivní onemocnění (PD) byla definována jako ≥20% zvýšení v součtu LD primární léze; a stabilní onemocnění (SD) nebylo definováno jako dostatečné smrštění, aby se kvalifikovalo pro cPR, ani dostatečné zvýšení, aby se kvalifikovalo pro PD. Protokol studie byl schválen etickou radou nemocnice a informované souhlasy byly získány od pacientů ve studii.
všechny zahrnuté histopatologické parametry byly odvozeny z původních patologických zpráv. Nádorová tkáň byla neutrálně pufrovaná, formalinem fixovaná a parafinem vložená. Barvení předčištění core biopsie byla provedena pomocí monoklonální králičí protilátky proti receptoru estrogenu-alfa (klon SP1, DCS Hamburg, Německo), monoklonální králičí protilátka proti receptoru progesteronu (klon SP2, DCS Hamburg, Německo) a monoklonální protilátka proti Ki-67 (klon MIB-1, DAKO, Glostrup, Dánsko), každému podle pokynů výrobce pomocí slide mořidlo (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, USA). Pro hodnocení Ki-67 byly zkoumány oblasti s nejvyšším označením Ki-67. Vizualizace antigenních míst byla provedena pomocí sady DakoEnVision (Hamburk, Německo). Pro barvení byla použita králičí protilátka Her2/neu (A0485, DAKO, Glostrup, Dánsko). Status Her2 byl uveden na stupnici od 0 do 3+. Skóre 0 nebo 1+ bylo považováno za Her2 negativní a skóre 3+ za pozitivní. V případě průběžné skóre (2+) vzorky byly testovány na genové amplifikace pomocí Her2 fluorescenční in situ hybridizace kit (Zytolight, SPEC HER2/CEN17 Dual Color Probe, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Německo). Tímto byly získány počty genových kopií HER2 a centromer odpovídajícího chromozomu 17. Poměr HER2/CEN17 > 2.2 byl považován za zesílení HER2. Případy s poměrem mezi 1,8 a 2,2 byly přehodnoceny opakováním postupu barvení . Bodování bylo provedeno podle standardizovaných protokolů specializovaným patologem na oddělení patologie v Sárské Fakultní nemocnici.
v této studii jsme analyzovali pouze 77 pacientů, protože pro chybějící případy nebyly k dispozici údaje Ki-67. Data byla shromážděna v databázi EXCEL (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) a statistické výpočty byly provedeny pomocí SPSS (SPSS Inc. Chicago, USA). Pro analýzu byla použita jednosměrná analýza rozptylu (ANOVA) a párový test vzorků. Hodnota <0,05 byla považována za indikující statistickou významnost. Data jsou uváděna jako průměrná ± standardní chyba.
3. Výsledky
Více než 1000 pacientů s rakovinou prsu bylo léčeno v letech 2008 až 2013 ve Fakultní nemocnici v Sársku. Během tohoto období dostalo neoadjuvantní chemoterapii celkem 114 pacientů. Kompletní lékařské záznamy, včetně charakteristik pacienta, charakteristik nádoru, údajů o léčbě a epidemiologických údajů a dále stanovení Ki-67 od 77 pacientů byly analyzovány retrospektivně. Výsledky analýzy těchto 77 pacientů jsou uvedeny v této části.
průměrný věk pacientů byl při počáteční diagnóze rakoviny prsu 57,8 let. Byly zaznamenány nádorové charakteristiky včetně nádorové entity, počáteční velikosti nádoru, stavu TNM, stanovení Ki-67, hormonálního receptoru a stavu Her2, jak je uvedeno v tabulce 1. Všichni pacienti dostávali neoadjuvantní chemoterapii; Žádný nedostal primární hormonální terapii. Informace o podávané chemoterapii a v některých případech další cílené terapii v závislosti na stavu receptoru jsou uvedeny v tabulce 2. Tabulka 2 obsahuje také informace o průměrné velikosti nádoru v ultrazvukové zobrazovací po neoadjuvantní chemoterapii, průměrná velikost podle patologické hodnocení TNM stav po léčbě, a patologické reakce jako v Sinn hodnocení. Vývoj velikosti nádoru, před začátkem a po dokončení neoadjuvantní léčby je znázorněno na obrázku 1. Průměrná hodnota Ki-67 u našich pacientů byla společně 34,9 ± 24,6% (rozmezí 1-90%). Korelace mezi hodnotou Ki-67 a odpovědí na neoadjuvantní chemoterapii je znázorněna na obrázku 2. Dvacet pacientů došlo ke kompletní patologické odpovědi (pCR), třicet osm pacientů prokázala částečnou buď klinické nebo patologické reakci, a sedmnáct pacientů se stabilním onemocněním nebo průběh onemocnění po ukončení neoadjuvantní chemoterapie (Obrázek 3). V kolektivu pacientů s úplnou patologickou odpovědí byla průměrná hodnota Ki-67 nejvyšší s 37,4 ± 24,0%. Pacienti s částečnou patologickou odpovědí vykazovali průměrnou hodnotu Ki-67 34,7 ± 25,5%. Pacienti se stabilním onemocněním nebo spíše progresí měli průměrnou hodnotu Ki-67 33,8 ± 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
odpovědi Nádoru, měřeno od maximální počáteční sonografické průměr a maximální histologické průměru po neoadjuvantní chemoterapii a operaci. Údaje jsou uvedeny pro hodnoty pacientů.
Ki-67 hodnoty a sonografické odpovědi po neoadjuvantní chemoterapii. Velikosti nádorů jsou uvedeny v % počátečních velikostí.
Ki-67 v závislosti patologické reakce. pCR = úplná patologická odpověď, PR = částečná klinická nebo patologická odpověď a SD/progress = stabilní onemocnění nebo pokrok(průměr ± směrodatná odchylka).
dále jsme rozdělili naše pacienty kolektivně do 3 skupin v závislosti na mezních hodnotách pro Ki-67. Pokusili jsme se najít jakékoli rozdíly v počáteční velikosti nádoru a charakteristikách nádoru a zkoumali jsme prediktivní hodnotu Ki-67 pro úspěch neoadjuvantní chemoterapie korelací s patologickou odpovědí (Tabulka 3). Skupina A () zastoupena skupina nádorů vykazuje nízké Ki-67 hodnoty (≤15%), skupina B () zahrnuty nádory s průměrem Ki-67 hodnotu mezi 15 a 50%, a skupina C () se skládala z nádorů s vysokým průměr Ki-67 hodnoty z více než 50%. Nebyly žádné významné rozdíly mezi 3 skupinami o počáteční průměr nádoru, pooperační histologické nádor průměr, změna od počáteční do posttreatment velikost nádoru v ultrazvukové zobrazování, patologické posouzení, stupeň regrese podle Sinn, a počet pacientů s kompletní patologickou odpovědí (pCR).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nicméně, rozdělení pacientů podle molekulárním podtypu karcinomu (Luminální, Her2 obohacený, a basal-like), jsme zaznamenali významné rozdíly Ki-67 mezi tyto skupiny: Ki-67 hodnoty z triple negativní nádory byly %, her-2 pozitivní nádory byly 25.4 ± 12.6%, a luminální nádory % (). Kromě toho, v rámci skupiny luminální nádory Ki-67 hodnoty pacientů s versus bez pCR výrazně lišily: u pacientů užívajících pCR prezentovány s Ki-67 hodnoty 50 ± 36.5% oproti 18.1 ± 12.9% () (Tabulka 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Zjistili jsme trend směrem k nejvyšším hodnotám Ki-67 u pacientů, kteří dosáhli pCR ve srovnání s pacienty s částečnou odpovědí, stabilní onemocnění, nebo pokrok. Pozorované rozdíly však nejsou významné. Kromě toho byly vytvořeny a analyzovány tři různé skupiny odkazující na nízké, střední nebo vysoké hladiny Ki-67 korelací skupin s patologickou odpovědí. Opět nebyly nalezeny žádné významné rozdíly.
průměrná hodnota Ki-67 v naší populaci byla 34,9% v rozmezí od 1 do 90%. Dokonce i ve skupině pCR s průměrným Ki-67 37,4% se hodnoty pohybovaly ±24%. Tato průměrná hodnota vykázala vyšší trend ve srovnání se skupinou s částečnou odpovědí, stabilním onemocněním nebo pokrokem. I když St. Gallen Konsensus 2013 doporučujeme použít Ki-67 jako další faktor v pořadí rozlišit velké skupiny receptor pozitivních karcinomů prsu na luminální a a B, existuje několik problémů o detekci Ki-67. Jedním z problémů použití Ki-67 je velká inter-a intraobserver variace. V roce 2013 Polley et al. porovnal hladiny Ki-67 v osmi nejzkušenějších laboratořích na světě a pozoroval velké rozdíly mezi těmito laboratořemi . Nejčastěji používaným testem pro hodnocení Ki-67 je imunohistochemické (IHC) barvení protilátkou MIB-1. Různé skupiny používaly různé protilátky na parafinových sekcích po získání antigenu, jako jsou MM-1, ki-S5, SP-6 a MIB-1. To může být jeden z důvodů značné mezilaboratorní variability. Také variabilita intraobserveru je velmi diskutovanou otázkou. Skóre Ki-67 je definováno jako procento celkového počtu nádorových buněk s jaderným barvením. Někteří patologové odhadují procento barvení jader; jiní počítají několik set jader v různých oblastech nádorů, aby získali celkový průměrný index. Proto se používá stále více automatizovaných čteček. Počítačová analýza obrazu může zvýšit Reprodukovatelnost hodnocení Ki-67, ale má omezenou kapacitu vyloučení normálních stromálních / zánětlivých buněk . Také byla zavedena technologie tkáňového microarray; jeho spolehlivost a reprodukovatelnost byla prokázána ve studiích . Standardizace patologického hodnocení Ki-67 dosud nebyla provedena . Tento nedostatek konzistence napříč laboratořemi dosud omezil hodnotu Ki-67. Mezinárodní pracovní skupina Ki-67 pro rakovinu prsu byla sestavena, aby navrhla strategii harmonizace analýzy Ki-67 a zvýšení konkordance skóre .
výše diskutovaná omezení týkající se stanovení Ki-67 musí být zohledněna při diskusi o našich výsledcích. Přestože je detekce a kvantifikace Ki-67 obtížná, naše pozorování vyššího průměru Ki-67 ve skupině pacientů dosahujících pCR je v souladu s několika nálezy jiných skupin. To se týká také velkého počtu studií s neoadjuvantním nastavením. Užitečnost Ki-67 v predikci odpovědi a výsledek je zkoumána na základě posouzení předčištění a posttreatment hladiny nádorových Ki-67 exprese v neoadjuvantní chemoterapie. Bohužel, jen málo z těchto studií je randomizováno . Většina neoadjuvantní chemoterapie studie provádět pouze jednorozměrné analýzy při pohledu na reakci jako výsledek . Tyto čtyři studie zjistily, Ki-67 jako prediktivní marker pro buď klinické a/nebo patologické reakci, ale jen málo autorům se podařilo prokázat, Ki-67 jako nezávislý prediktor pro pCR a celkové přežití v multivariační modely .
To má být, prohlásil, že před několika studiích se uvádí, že žádnou korelaci mezi Ki-67 a odpověď na neoadjuvantní chemoterapii , jako jsme byli také nejsou schopni najít alespoň významnou korelaci mezi Ki-67 a odpovědi po neoadjuvantní chemoterapii. Vzhledem k tomu, že lze pozorovat trend směrem k odpovědi, je třeba předpokládat, že nedostatek významnosti je způsoben relativně malým počtem pacientů a retrospektivním charakterem naší analýzy. Kromě toho je vysvětlující síla našich dat omezena, protože neposkytujeme multicentrické hodnocení.
V dalším kroku, jsme naše populace rozdělena do tří skupin v závislosti na cut-off limity pro Ki-67 (≤15%, 15-50%, a >50%). Mezi těmito skupinami byla opět analyzována odpověď po neoadjuvantní chemoterapii. Nepodařilo se nám však odhalit žádné významné rozdíly. Tento problém řeší další hlavní problém: měnící se definice mezních hodnot pro Ki-67 napříč různými studiemi. Klintman a kol. například používá Ki-67 cut-off ≤20%. St. Gallen Konsensus v roce 2009 nádory klasifikovány jako nízko, středně a vysoce proliferující podle hodnoty Ki-67 označení index ≤15%, 16-30%, a >30% . Fasching a kol. a Cheang et al. používá se mezní bod pro Ki-67 pro více než 13% pozitivně obarvených buněk . Denkert a kol. v roce 2013 dokonce předstírá, že Ki-67 je významný prediktivní a prognostický marker v širokém rozsahu řezaných bodů, což naznačuje, že údaje odvozené snížit bod optimalizace nemusí být možné . Nicméně Ki-67 může být důležitým markerem, pokud jde o podtypy molekulární rakoviny. Zjistili jsme, že hodnoty Ki-67 pacientů s Luminálními, HER2 obohacenými a bazálními rakovinami se od sebe významně lišily. Kromě toho, v rámci skupiny luminálních nádorů Ki-67 hodnoty pacientů s versus bez pCR se významně lišily. Tato data jsou v souladu s Fasching et al. , who zjistila, že pacienti s luminálními karcinomy a pCR mají významně vyšší hodnoty Ki-67 ve srovnání s těmi bez pCR. V naší populaci měli pacienti s trojnásobně negativním karcinomem také nejvyšší hladiny Ki-67. Nicméně, na rozdíl od údajů Fasching et al. nepozorovali jsme žádné rozdíly mezi skupinou s pCR a bez ní. Může to být způsobeno relativně malou podskupinou sestávající pouze z 23 pacientů.
Na závěr naše data ukazují, že Ki-67 hodnotu předpovídá odpověď na neoadjuvantní chemoterapii u pacientů s rakovinou prsu jako funkce molekulárního podtypu odrážející každodenní rutiny týkající se Ki-67 a jeho imponující šance a ještě také svá omezení jako prediktivní marker pro neoadjuvantní chemoterapie reakci.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.