TD byla podepsána pro jednu třetinu lidí s rakovinou. Bylo pozorováno významně méně starších pacientů (≥ 70 let) a pacientek, kteří dostávali TD. Zdálo se, že explicitní terminální diagnóza snižuje míru přijetí a snižuje riziko úmrtí v zařízení akutní péče.
Tato studie má sílu, že velké populační studii, ve které účinek výběrové zkreslení je minimalizováno, protože konstrukce z kohorty, která se skládá ze všech zemřelých onkologických pacientů v jasně definovaném časovém intervalu a dobře vymezené zeměpisné oblasti. Sběr dat byl založen na kompletní populačních registrů v Dánsku, zahrnující jednotné a identifikovatelné informace o úmrtí, hospitalizací, vývoj rakoviny, a zásadní postavení. Osobní identifikační číslo z dánského občanského rejstříku zajišťuje spolehlivé záznamy o vazbách informací. Platnost Danish Cancer Rejstříku je vysoká ve srovnání s jinými registry onemocnění, a Národní Výtok Registru týkající se administrativních údajů byla ověřena, ukazuje dohodu o 98,5%.
existují však určitá omezení této studie, která si zaslouží pozornost. Za prvé, k nesprávné klasifikaci mohlo dojít použitím písemného prohlášení jako proxy pro terminální diagnózu. Protože TD s sebou nese výhody pro náhradu výdajů (léky a vybavení pro domácí péči), zejména placenou dovolenou pro neformální pečovatele, může odrážet více než jen prognózu pacientů. Například pečovatelé o seniory (kteří mohou být samotnými starobními důchodci) mají menší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z placené dovolené z práce. Ačkoli by prohlášení mělo pro takové pacienty (a pacienty bez pečovatele) jiné výhody, může být méně pravděpodobné, že dostanou TD. TD je proto nejspolehlivější jako proxy pro terminální diagnózu u pacientů s pozitivním TD. U pacientů bez TD si nemůžeme být jisti, že se lékař nerozhodl (diagnostikuje pacienta jako terminál). Lékař mohl provést implicitní diagnózu. Administrativní práce při podpisu prohlášení nebo u pacientů považovaných za bez potřeby finanční podpory mohla bránit lékaři v podpisu TD. Kromě toho může lékař zvážit výhody proti nevýhodám konfrontace pacienta a rodiny s terminální diagnózou. Studie osvětlily existenci této zaujatosti. Tajná dohoda v komunikaci lékař-pacient fungovala jako mechanismus zpožděného TD, 32 a rodinní lékaři byli méně ochotni diagnostikovat pacienty jako terminální ve srovnání s jinými lékaři.33 z pohledu pacienta strategie zvládání pacientů omezovaly chování při hledání informací.34 zejména pacientů, ale také neformálních pečovatelů, si přeje udržet naději.35 odborníků proto mohlo léčit některé pacienty bez TD jako terminální pacienty. Tento typ nesprávné klasifikace může vést k určitému stupni podcenění účinků terminální diagnózy. V jiném scénáři, pokud pacient nevykazoval žádné známky blížící se smrti, nemohli jsme očekávat, že lékař podepíše TD.36 při analýze charakteristik pacienta pro příjem terminální diagnózy jsme však analyzovali v místě smrti, kde předpokládáme, že by měly existovat známky blížící se smrti. V naší analýze účinků terminální diagnostiky jsme rozdělili Celkové období sledování na kratší časové intervaly (týdny) a tím jsme prokázali rostoucí účinek, jak se blíží smrt.
ne všichni pacienti umírající na rakovinu budou mít možnost dostat TD. Pacienti, kteří zemřeli v důsledku potenciálně léčebné terapie, jako je chirurgický zákrok nebo adjuvantní nebo agresivní chemoterapie první linie, pravděpodobně nebudou považovány za terminální. Tito pacienti pravděpodobně zemřou v zařízení akutní péče, což v této studii může přeceňovat účinek terminální diagnózy. Takových pacientů však bude pravděpodobně relativně málo. Podepsaný TD byl shromážděn od každé městské správy. Kvůli neúplným nebo chybějícím informacím jsme museli vyřadit 13 malých obcí s celkem 941 onkologickými pacienty. Těchto 941 pacientů však bylo srovnatelných se zbytkem kohorty, pokud jde o věk, pohlaví, rodinný stav, děti a typy rakoviny. V neposlední řadě je třeba zvážit existenci určitého stupně nesprávné klasifikace v registračním systému v obecní správě. Chybnou klasifikaci způsobené neúplné nebo chybné registrace v městské správy, nicméně, je pravděpodobné, že bude nondifferential s ohledem na zkoumané proměnné a v každém případě bude mít tendenci být snížena o běžně provádí externí audit.
riziko přijetí bylo zpočátku vyšší u pacientů s terminální diagnózou na začátku 90denního období. Interpretujeme to tak, že je to kvůli zvýšené závažnosti onemocnění (tj. čím závažnější nemoc, tím snazší je odhalit pacienta jako terminálního). Pokud je tato interpretace přesná, jsou naše výsledky ještě důležitější: navzdory závažnějšímu onemocnění měli pacienti s TD méně hospitalizací a častěji umírali doma. Celková míra úmrtí v nemocnici v naší studii byla podobná údajům dříve zveřejněným pro USA (56% v 52%).37
podle našich znalostí analyzovalo pouze několik populačních studií faktory související s pacientem spojené s rozhodnutím lékaře o terminální diagnóze. Doporučení Hospice často znamená intenzivnější léčbu a v Severní Americe zůstává průměrný pacient méně než 3 týdny v hospici před smrtí.38 diagnóza „konečné fáze“ může být často provedena již dříve, a střední doba přežití po obdržení TD v naší studii byl více než dvojnásobek (52 dnů). Mnoho pacientů nepotřebuje intenzivní terminální péči, když dostávají TD. Je důležité zdůraznit, že TD není změna pacienta je celkově práv v dánském systému zdravotní péče; například, pacient není vzdát se jakékoliv akutní péče, dávky jako důsledek. V porovnání, doporučení do hospice může změnit přístup ke zdravotní péči pro pacienta a rodinu v americkém programu Medicare, což může mít vliv na načasování vstupu do hospice.39
V naší studii jsme zjistili, že méně žen a méně starších pacientů s rakovinou smrtelná diagnóza i po úpravě pro důležité zkreslující jevy. The sex rozdíl lze vysvětlit skutečností, že ženy jsou stále primárními pečovateli v rodině, a proto jsou aktivnější při získávání služeb potřebných pro svého manžela. Že starší pacienti jsou méně pravděpodobné, že si TD lze částečně vysvětlit tím, že starší pacienti s rakovinou jsou více zdráhají kontaktovat, služby zdravotní péče, který může být viděn tím, že vztah mezi zvyšujícím se věkem a pokročilé stadium onemocnění v době diagnózy.40 Od zdravotní péče služby hlediska, starší pacienti (≥ 65 let) byly méně pravděpodobné, že dostat rakovinu související s léčbou,41 a lékaři mají tendenci undertreat bolesti u starších pacientů.42 bylo také zjištěno, že starší lidé trpí zpožděním v přístupu k výhodám terminálu, 43, které dobře odpovídají našim výsledkům. Jak se očekávalo, bylo zjištěno, že krátká doba přežití (tj. Agresivní progrese onemocnění poskytuje lékaři zkrácenou dobu k detekci počáteční terminální fáze.
naše výsledky, založené na administrativních databázích, nemohou objasnit mechanismy komunikace mezi lékařem a pacientem nebo mechanismy ve vnitřním životě pacienta nebo lékaře. Použití administrativních údajů však může poskytnout praktický a ekonomický nástroj pro profilování kvality péče nebo screening problémů s péčí. Pro poskytovatele zdravotní péče naše studie ukazují, že je důležité učinit terminální diagnózu explicitní. Není divu, že explicitní terminální diagnóza usnadňuje plánování paliativní péče,a má tak vliv na péči na konci života. Pouze 34% pacientů v naší studii dostalo TD. Pozdní uznání blížící se smrti nemusí umožnit zdravotnickým pracovníkům diskutovat o proveditelnosti péče a smrti doma. Důležitější je, že naše výsledky vrhají další světlo na pravděpodobně nedostatečné služby pro některé podskupiny pacientů s rakovinou v konečném stádiu. Další studie by se měly zaměřit na tyto skupiny, aby se usnadnil nezbytný přístup ke službám paliativní péče.