Narušení Čichové Vnímání: Diagnostika a Léčba

Abstrakt

Klinicky, čichu může selhat v každém ze tří způsobů: (i) decreasedsensitivity (hyposmie, anosmie) a dva typy zkreslení (poruchu čichu); (ii)zkreslené kvalitu aromatické látky stimulace (troposmia); (iii) vnímána odorwhen žádné aromatické látky, je přítomen (phantosmia, halucinace). Zkreslení jsouobvykle mnohem více zneklidňující kvalitu života člověka než prostá ztráta.Ipsilatersální ztráta čichové citlivosti je často identifikována vstril s jakýmkoli typem čichového zkreslení. Patofyziologie astimulovaného zkreslení (troposmie) je pravděpodobně snížený počet funkčních primárních neuronů, takže je provedena neúplná charakterizace theodorantu. U phantosmie zahrnují dvě možné příčiny abnormálnísignál nebo inhibice primárních čichových neuronů nebo periferních nebo trigeminálních signálů, které „spouštějí“ centrální proces. Cílem lékaře je pečlivě definovat problém (např. chuť versus vůně,skutečná versus vnímaná, jedna versus dvě nosní dírky), provést vhodnévyšetření a testování a pokud možno poskytnout terapii. Léčba includesassurance bez aktivní terapie (protože mnoho z nich bude naturallyresolve), lokální léky, systémové léky, anestezie díly z nosu a, zřídka, doporučení na chirurgické odstranění čichových neuronů.Endoskopické transnasální operace mají tu výhodu, že léčí phantosmii aněkdy umožňují návrat čichové schopnosti po operaci.

Úvod

čich poskytuje lidem cenný vstup z chemicalenvironment kolem nich. Když je tento vstup snížen nebo zkreslen, uvádí se postižení a snížená kvalita života (Miwa et al., 2001).Cílem této práce je představit přehled současných clinicalunderstanding čichových narušení, jak mohou být hodnoceny andtherapies k léčbě tohoto invalidizujícího onemocnění. Bohužel, výzkum nalidé s touto podmínkou prakticky neexistují.

lidský čich obecně selhává jedním ze tří způsobů (Leopold a Myerrose, 1994).Jedním z nich je snížení intenzity vedoucí ke snížení čichové citlivosti (hyposmie nebo anosmie). Další dvě jsou změny kvality se zkreslenímvnímaný zápach. Jeden typ zkreslení dochází při vdechnutí odoranty nemají stejnou `vůně‘ nebo `zápach‘, jak si pamatoval (troposmia, twist nebo turnthe čich‘) (Leopold,1995). Druhým typem zkreslení je vnímání zápachu (obvykle nepříjemného), když v prostředí není žádný zápach (phantosmia, halucinace). Tyto deformace jsou obvykle mnohem více rušivé osoba je život než jednoduché ztráty, protože jsou opakovaně remindedof problém.

termíny používané k popisu čichových deformací byly v minulosti matoucí, ale obecně se nyní používají následující termíny. Může být použita „dysosmie“ popsat jakékoli zkreslení čichu. „Troposmia“ nebo „parosmia“ popisuje vnímané zkreslení, když je přítomen odorantní podnět.`Phantosmia‘ (trvající déle než několik sekund) a čichové halucinace'(trvající pouze několik sekund) popsat vnímání zápach (usuallyunpleasant), když tam je žádné aromatické látky stimulační dárek. Péče musí být použita s těmito termíny, nicméně, protože Dorland ‚s Illustrated MedicalDictionary (1988) definuje ‚parosmii‘ jako ‚jakoukoli nemoc nebo zvrácenost čichu‘. 2000edition Dorland je ve skutečnosti rovná „parosmie“ a „dysosmie“.Tyto definice by mohly potenciálně popisovat jednoduchou čichovou ztrátu nebo buďtyp zkreslení. Z tohoto důvodu bude v tomto článku použita „troposmie“, která popisuje stimulované čichové zkreslení. „Cacosmia“ je také termínněkdy používané. Je to vnímání špatného zápachu bez zápachutimulus nebo nepříjemná phantosmia.

etiologie zkresleného vnímání v troposmii není jasná. Dvěobecné možnosti zahrnují „periferní“ teorii, kde ztráta funkčních čichových neuronů vede k neschopnosti vytvořit úplnou „obraz“ odorantu (Leopold etal ., 1991) nebo „centrální“ teorie, kde integrační nebointerpretivní centra v mozku tvoří zkreslený zápach(Leopold a Myerrose, 1994).Phantosmias (ty unstimulated vnímání vůně, které vydrží déle než pár minut) jsou také myšlenka, že mají buď periferní nebo centrální příčinných souvislostí,nebo kombinace obou. Periferně, „rogue“ neurony, které vydávají abnormalsignals do mozku nebo ztráta inhibiční buňky normálně functioningolfactory neurony by mohly být na vině(Leopold et al.,1991). Centrálně oblast hyperfunkčních mozkových buněk by mohlagenerovat toto vnímání zápachu (Leopold a Meyerrose, 1994). Klinicky je možné, že periferní spoušť z chemosenzorického nebo eventrigeminálního stimulu by mohla signalizovat centrální vnímání zápachu (Leopold et al.,2002). Většina phantosmia pacientů jsme viděli, může začít theodor vnímání s malým nosní čichat nebo kýchání a jdou do greatlengths, aby se zabránilo nosní proudění vzduchu.

pečlivé hodnocení jedinců s čichovými deformacemi naznačujedůkazy pro obě tyto teorie. Periferní příčiny jsou navrženy thefinding, že většina jedinců s deformací mají ztrátu intenzity spolu s zkreslení. Budou také říkat, že zkreslení bylo horší, zatímco ke ztrátě došlo, například v prvních několika hodinách po traumatu hlavy nebo ztrátě anupper respirační infekce. Phantosmia je téměř vždy horší v thenostril s nejméně čichové schopnosti, a ty, phantosmias, které se vyskytují inonly jedné nosní dírky mohou být odstraněny tím, že umístím proudění vzduchu nebo anesthetizingthe čichová sliznice v nosní dírky. Konečně, čichové histopatologie jednotlivci s phantosmia ukazuje snížený počet neuronů, greaterratio nezralých zrát neuronů a neuspořádaný růst čichové axony(Leopold et al., 1991, 2002).

existují také důkazy o centrálních příčinách čichového zkreslení. Tam jeznámá čichová aura, která může někdy doprovázet záchvaty. To obvykle trvá jen několik sekund. Někteří jedinci s phantosmií komentovaliže mohou „cítit“ fantomový zápach přicházející dříve, než skutečně dorazí.Podobně někteří lidé, jejichž phantosmia byla vyléčena excizífaktorického epitelu, poznamenali, že stále existuje „pocit“, žešpatný zápach se objeví, ale nikdy se tak nestane. Zobrazování mozku pomocí positronemission tomografie (PET) skeny jedinci s phantosmia se revealedincreased aktivity v kontralaterální frontální, ostrovní a temporální oblasti,které se snížily po vyříznutí čichový epitel z nasalcavity (Leopold a Myerrose,1994). Není dostatek pacientů byly PET skenovány znát thesignance těchto oblastí činnosti.

důkaz, který podporuje jak periferní, tak centrální příčiny čichupodpora zahrnuje pozorování přirozené historie stavu ajeho odpověď na léčbu. Pozoroval jsem, že přibližně jedna čtvrtina osob, které mají jednu nosní fantosmii, má progresi do zapojení druhé nosní dírky po dobu měsíců až let. To může být vysvětleno tím, že abnormálně fungování primární čichové neurony a theirsupporting buněk v obou nosních dírek nebo schopnost buď nosní dutiny’trigger‘ centrální proces. Bylo také zaznamenáno anekdotické zlepšenís léčbou pomocí anti-záchvatů a antidepresiv. Tyto lékymohou působit jak na periferní, tak na centrální neurony. Nebylo zveřejněnoúdaje o léčbě čichových deformací neurálně aktivními léky.Toto jsou neformální informace od jiných lékařů, Moje klinické zkušenosti a zprávy pacienta.

klinické hodnocení: historie

při získávání klinické anamnézy od někoho se stížnostífaktorické zkreslení je důležité být soucitný, protože mnoho z nichjednotlivci se obávají svých příznaků. Obvykle jim byla poskytnuta neefektivní terapie nebo jim bylo řečeno, aby s tím „jen žili“. Kvůli analogiím s psychiatrickými stavy jim možná bylo řečeno, že mají duševní nemoc. Mohou také získat informace z Internetu, nebo zdroji, které jsou nepřesné nebo zavádějící.

počátečním úkolem zkoušejícího je definovat stížnost. Je to pravdivá (slaná, kyselá, hořká, sladká) stížnost (jak většina řekne) nebo je to problém anolfactory (jak je tomu častěji)? Otázky týkající se výběru potravin, používání kávy atd., pomůže zde. Někteří pacienti mají skutečně potíže s rozhodnutímzda je to problém s chutí nebo vůní. Když k tomu dojde, metabolický problémkteré mění vůni sekrecí těla, je třeba vyloučit, protože tytopacienti často vydávají zápach (Leopold et al., 1990).

je třeba určit, zda je stížnost sníženým čichem, zkresleným pocitemvůně nebo obojí. To se může po testování změnit, alepochopení vnímání pacienta je důležité pro budoucnostporozumění. Pokud dojde ke zkreslení, jedná se pouze o inhalační odoranty(troposmie) nebo existuje, když v prostředí Nejsou žádné odoranty (phantosmia)?

Pokud se jedná o troposmii, jsou možné dva samostatné typy prezentace. V první, všechny čichové podněty jsou hlášeny být jednoznačně odlišný andidentifiable a mnoho nebo všechny nejsou, co bylo na paměti, že pro stimulu(např. růže voní jako banán, banán smrdí jako odpadky, ale brambory smellslike brambor). U druhého typu je podobné zkreslení pro všechny odoranty(`všechno to voní zatuchlý‘).

Pokud se jedná o phantosmii, nechte pacienta popsat kvalitu vnímání zápachu. To bude užitečné při budoucí léčbě tohoto pacienta, například po terapii. Obvykle budou používat slova jako „spálený, faul, nepříjemný, zkažený nebo shnilý“. Často pacienti mají potíže s thisnaming úkol, a lepší pochopení pacientovy stížnosti, můžete zjistit tím, že ho nebo ji `místo‘ zápach prostředí likeoutdoors, továrny, garáže, kuchyně, atd.

předchozí události, které předcházejí čichovému zkreslení, byly popsány v literatuře, aby zahrnovaly infekci horních cest dýchacích(virovou?), headtrauma, alergická rýma a chronická rinosinusitida (Mott a Leopold, 1991; Duncan a Seiden, 1995; Apter et al., 1999; Quint a kol., 2001).Zda se vztahují na stimulované nebo nestimulované zkreslení, je obtížnéurčit kvůli nepřesným použitým slovům(parosmie, dysosmie atd.). Podle mé zkušenosti u pacientů s stimulována narušením (troposmias) obvykle mají historii něco, co by mohlo snížit počet čichových neuronů,jako je například infekce horních dýchacích cest, poranění hlavy nebo stárnutí. Distortionsseem dojít buď během smrti neuronů nebo regenerace.

na rozdíl od toho, všimli jsme si, jak má Zilstorff, že mostphantosmias současné době s žádnou historii infekce horních cest dýchacích, headtrauma nebo stárnutí (idiopatická) (Zilstorff,1966). Typický historie pro phantosmia je, že to beginsspontaneously u ženy mezi 15 a 30 let věku s epizodu ofodor vnímání jedinec si myslí, že je reálný, ale ostatní ani nevědí.Tato počáteční epizoda trvá ∼5-20 min. Vymizí spontánně bez následků. Další epizoda nastane stejným způsobem o 1 měsíc později.Postupně v příštím roce se epizody stávají častějšími a trvají dlouhokaždý čas. Vnímání může být v jedné nebo obou nosních dírkách a může být zablokovános okluzí nosní dírky. Jakmile začne vnímání vůně, jeobvykle nejsou maskovány potravinami a všechny potraviny mají chuť phantomsmell. Typicky se fantomová vůně vyřeší spánkem. Mezi další činnosti, které byly hlášeny k zastavení zápachu, patří valsalvův manévr, nucený křik, intranazální instrumentace a říhání. Po několika měsících nebo letech se tyto všechny stávají neúčinnými při zastavení fantomového vnímání vůně.Ačkoli v literatuře není nic, zjistil jsem, že systémikortikosteroidy jsou neúčinné při pomoci těmto lidem.

Psychiatrické etiologie pro čichové zkreslení může existovat withschizophrenia, alkoholické psychózy, deprese a čichové referencesyndrome (podobné deprese a zachází se stejnými léky)(Leopold, 1995). U epilepsie byly také pozorovány olfaktorydistorie. Tyto podmínky by měly být v případě potřeby vyloučeny a v případě podezření by mělo být předáno odborníkům duševního zdraví k diagnostice a péči. Protože čichové deformacejsou hlavním faktorem v životě někoho, očekává se, že budou mítodpovědi na ně, jako je deprese nebo hněv. Je třeba věnovat náležitou pozornost těmto „sekundárním“ účinkům zkreslení.Přibližně polovina mých pacientů, kteří hledali operaci pro svédistorie, najednou uvažovala o sebevraždě kvůli beznaději života, kdy všechno jídlo vonělo jako zkažené maso nebo horší.

Klinického hodnocení: zkoušky a testování

standardní hlavy a krku vyšetření by měla být provedena, přičemž zaměřené zejména na chorda tympani nervy a středního ucha, nosní sliznice andairways a jazyk. Celkové chování pacienta a psychiatrické zdravíby měly být posouzeny. Nosní endoskopie je indikována k vyšetření čichucesty v nosu. Může být provedena jednostranná a bilaterální nosní okluzposoudit změny ve zkresleném vnímání.

testování by mělo zahrnovat neinazální čichové testování se standardním testem identifikace a případně prahovou hodnotou. Zobrazování mozku a nosní dutinyje nutné vyloučit nádory, infekce a překážky. To může být hotový zesílení kontrastu axiální a koronální počítačové tomografie skenování ormagnetic rezonance snímky. Pokud je podezření na metabolickou poruchu, pacient by měl být odkázán na specializované metabolické testování cholinu ajiné metabolizmy jater (Leopold etal ., 1990).

léčba čichového zkreslení: lékařské

především je třeba ujistit, že jedinci s čichovým zkreslením nemají maligní onemocnění nebo infekci. Může jim pomoci dátnázev poruchy a vysvětlení nervové etiologie. Pokud mají také ztráty z výroby, je nutné je poradit ohledně bezpečnostních prvků, jako jsou detektory kouře, vyhýbání se výbušným plynům, detektory výbušných plynů a znehodnocené potraviny. Většina pacientů zaznamená postupný pokles symptomu s časem, což může nastat během několika let(Duncan a Seiden, 1995).`Bdělé čekání “ je tedy vhodným kurzem.

pro ty jedince s čichovými deformacemi, kteří nejsou ochotni neboneschopný čekat, existuje několik věcí, které je třeba vyzkoušet. Pokud vnímánípoškození může být blokováno nosní okluzí, jednou z nejjednodušších věcípokuste se o lokální nosní fyziologické kapky. Ty mohou být umístěny v neomezeném množstvíněkolik hodin v poloze hlavy dolů a dopředu („Mekka“). I když thisworks méně než polovinu času, a často jen krátkou dobu, to isharmless, má málo nežádoucích vedlejších účinků, je levné a může být jen to, co pacient potřebuje pro krátký oddech od strašný zápach. Alternativně denním používání Oxymetazolinu HCl nosní kapky, aby pacientovi rhinitismedicamentosum má také užitečné, a obecně trvá déle. Obě tyto terapie poskytují biologický horní nosní blok zapojené nosní dírky, takže proud vzduchu nemůže dosáhnout čichové štěrbiny.

několik léků, včetně sedativ, antidepresiv aantiepileptik, bylo navrženo k léčbě čichových deformací (Zilstorff, 1966). Nejsem si vědom žádných nedávno publikovaných studií užívajících léky k léčbě pacientů se zlomeninami srdce. V současné době je Gabapentin používán několikanásobných Center. Pacienti mohou nebo nemusí mít prospěch z užívání těchto léků a měly by být naplánovány studie léčby. I když jsou pacienti pomohlo, že nemusím být schopen tolerovat vedlejší účinky farmakoterapie, od dosemay muset být zvýšena na dosažení požadovaného účinku.

bylo navrženo aktivní farmakologické narušení čichových neuronů Zilstorffem(Zilstorff, 1966). Použití lokální kokain HCl může dočasně blokovat mostdistortions anesthetizing neurony, a je užitečné v diagnostice těchto jedinců. Lék je aplikován jako kapka do nosní dírkysupine pacienta, zatímco jejich krk je zcela prodloužen. Při použití je však třeba dbát opatrnostipoužití, protože se mohou objevit nežádoucí účinky. Měl jsem pacientys dočasnou troposmií náhle mít trvalou phantosmii po použitítopický kokain. Také jsem měl jedince ztratit všechny své čichové schopnostiv jedné nosní dírce po jeho aplikaci. Jistě, musí být věnována opatrnostrozhodnutí, kdy použít topický kokain, a před jeho použitím musí být od pacienta získán rozsáhlý informovaný souhlas. Kromě jediného použití má Zilstorff navrhované aplikace v několikatýdenních intervalech, aby se dosáhlo sníženínarušení. Protože kokain je vynikající vazokonstriktor, účinek může býtzbavit neuron přívodu krve.

léčba čichového zkreslení: chirurgická

drtivá většina jedinců s čichovými deformacemi může být pomocis výše uvedenými terapiemi. Ti, kteří nemohou mít prospěch z chirurgickéterapie. Neurochirurgické přístupy využívající bifrontální kraniotomii k odstranění theolfactory žárovky nebo nervy byly hlášeny (Kaufman et al., 1988; Markert et al.,1993). Tyto postupy nutně vedou k bilaterální trvaléanosmii a zahrnují rizika spojená s kraniotomií.

k léčbě fantosmie pacienta a vyhnout se kraniotomii jsem v roce 1988 provedlvyříznutí čichového epitelu jako endoskopický intranazální postup (Leopold et al.,1991). Nejen, že to bylo úspěšné při eliminaci phantosmia, ale pacient měl její čichové schopnosti vrátit. Na základě tohoto úspěchu Máme úspěšně absolvováno dalších 18 těchto postupů na 10 pacientů nad 13 roků, s tři pacienti vyžadující operace na obou stranách a fivere-operace zcela spotřební čichové neurony. Indikace pro tento endoskopický přístup patří jednostranné phantosmia, který byl presentfor více než 2 roky a mohou být odstraněny s intranazální kokainu anesthesiaof ipsilaterální čichové sliznici. V nedávném průzkumu prvních osmpacientů (Leopold et al., 2002) všichni odpověděli kladně na otázku “ kdybyste to měli udělat znovu, podstoupili byste operaci?‘. Jeden z pacientů má clony fantomového pachu, ale v mnohem nižší intenzitě, a tam mají úplné rozlišení fantomového pachu.

záměrem operace je snížit všechny Fila olfactoria a zničitvšechny spojení mezi neurony nosní dutiny a čichovou žárovkou voperované nosní dírce. Pacienti jsou o tom předoperačně informováni a očekávají, že ztratí všechny čichové schopnosti bilaterálně. Dlouhodobé testování 1-11 yearspost-operativně ve studovaných pacientů ukazuje, čichové schopnosti beunchanged v 5/10 dírek, lepší v 2/10 a snížil v 3/10 případě pre-operativní úrovni. Jako údaj o tom, jak nestabilní olfactoryability může být u těchto pacientů, v non-operovaných nosní dírky bylo unchangedin 3/6, snížil v 1/6 a lepší v 2/6. Intraoperačně byly zaznamenány dva úniky mozkomíšních tekutin a tyto byly úspěšně opraveny mukoperiostálními štěpy. Tam byly žádné problémy s vizuální změny,slzení, meningitida nebo zjizvení, což vede k chronické rinosinusitidy.

Všechny čichové štěrbině sliznice odstraní se z těchto pacientů byl speciallyprocessed určit změny, které jsou přítomny v této populaci.Čichový epitel a / nebo fascicles čichového nervu byly identifikoványve všech vzorcích. Jak bylo uvedeno v úvodu, histologické změnyobecně podporují periferní nervové poškození, s velkými fascicles chybějícíneurony (Leopold et al .,2002).

Závěr

jednání s těmito velmi zoufalý pacientů s zkreslené olfactoryability, získal jsem velký respekt k postižení mají(Miwa et al., 2001).Je třeba s nimi pečlivě mluvit, abyste zjistili, kdo může pomoci a jakto udělat. Vzácný pacient, který potřebuje chirurgické terapie by měly být hodnoceny v ústředním kde odborné péče může být poskytnuta, a kde nejvíce se lze naučit o oslabující problém tím, že sbírá informace z mnoha pacientů s stejném stavu.

stále existuje mnoho věcí, které se dozvíte o čichovém zkreslení. Další výzkum by se měl zabývat následujícími otázkami.

to, Co umožňuje návrat čichové schopnosti po řezání všech filaolfactoria a může být tato informace se používá k léčbě jedinců, kteří loosetheir čichu po úrazu hlavy nebo infekce horních cest dýchacích? Pokud se olfaktorický neuron nějakou dobu regeneruje a pokud někteří z našich pacientůzachoval čichovou schopnost po pokusech o jeho zničení, má současná regenerace možný přínos?

Co způsobuje změny čichové schopnosti v kontralaterální nosní dírcepo operaci nebo kokainizaci jedné nosní dírky? Přestože se předpokládá, že lidský čichový systém má ipsilaterální inervaci, existují účinnévlivy na funkci?

lze použít informace z probíhajících studií čichových neuronů k pochopení buněčné mechaniky těchto deformujících neuronů? Pochopeníproces zkreslení by byl mnohem jednodušší, kdyby byly základní mechanismy kódování lépe pochopeny.

Oxford University Press