Nemoci Regulace objemu: vyčerpání objemu

má tento pacient vyčerpání objemu?

je tento objem pacienta vyčerpán?

termín „‚objem“, jak se zde používá, se používá k popisu objemu extracelulární tekutiny. Protože extracelulární tekutina je složena převážně z NaCl a vody (s některými NaHCO3 a draslík), termín hypovolémii odráží nedostatek v obou NaCl a vody.

dalším často používaným termínem je účinný cirkulující objem krve nebo účinný arteriální objem. Tyto termíny se používají k popisu objemu krve, který perfunduje tkáně. Například u pacientů se závažnou srdeční dysfunkcí může dojít ke zvýšení objemu extracelulární tekutiny, ale účinný objem arteriální krve může být snížen(například může být snížena perfúze ledvin).

objemová deplece se liší od dehydratace, což je termín, který naznačuje nedostatek vody. Koncentrace sodíku v séru nemůže být použita ke stanovení, zda je přítomna deplece objemu, protože tato hodnota odráží jak celkovou rozpuštěnou látku, tak vodu. Ztráta vody (samotná dehydratace) může vést k hypernatrémii. Naproti tomu, když jsou ztráty NaCl a vody nahrazeny vodou nebo zředěnými tekutinami, může se vyvinout hyponatrémie. Tak, hypernatrémie a hyponatrémie, obojí může koexistovat s hypovolémii (při relativní ztráta vody do sodíku je vysoká nebo nízká, nebo je doprovázena ústní nebo intravenózní náhrada zředěnou kapalinu).

Typicky, fyziologické kontrolní systémy, které regulují objem extracelulární tekutiny (renin/angiotenzin/aldosteron a sympatického nervového systému) jsou vnímány jako odlišné od těch, reguluje rovnováhu vody nebo séra Na koncentraci (arginin vasopresin, protiproud exchange). I když se jedná o zjednodušení, je to užitečný konstrukt při přístupu k diagnóze.

prezentace hypovolémii pohybuje od ortostatická hypotenze frank šok s hlubokou hypotenzi v závislosti na závažnosti a příčině. Objem vyčerpání mohou být doprovázeny abnormalitami v koncentraci elektrolytů v závislosti na příčině, protože renální odpověď na depleci objemu je omezit další ztráty, a to může zhoršit schopnost ledvin vylučovat draslík, kyseliny nebo vody.

jaké jsou poruchy, které vedou k vyčerpání objemu?

historie špatné perorální příjem nebo nedostatečné sůl intakemay být přítomny, ale obvykle není sama o sobě dostatečná, aby způsobit významný objem vyčerpání.
nejčastěji jsou příčinou ztráty extracelulární tekutiny nebo krve.
jednou z nejčastějších a léčitelných příčin je intenzivní cvičení, zejména v horkém prostředí.
je třeba vyhledat anamnézu krvácení, gastrointestinálních ztrát nebo použití diuretik.
plýtvání solí je rysem několika získaných a zděděných poruch.
po úlevě od obstrukce močových cest může dojít k přechodnému plýtvání ledvinami.
vnitřní plýtvání ledvinami může být výsledkem intersticiální nefritidy.
několik léků způsobuje plýtvání solí. Patří sem diuretika, u nichž je často požadovaným cílem plýtvání solí, ale které mohou nadměrně vyčerpat objem, pokud jsou používány nevhodně.
Pokud jiné léky, zejména antineoplastické látky a antibiotika způsobují plýtvání solí, jedná se o nezamýšlený vedlejší účinek.
dědičné poruchy plýtvání solí zahrnují Bartterův syndrom, gitelmanův syndrom a pseudohypoaldosteronismus typu 1.
nedostatek produkce mineralokortikoidů může být důsledkem různých dědičných defektů syntézy steroidů vedoucích k plýtvání solí. Addisonova nemocmůže představovat plýtvání solí a hypotenzi, zejména ve spojení se stresem nebo chirurgickým zákrokem.

jaké jsou diagnostické stopy k přítomnosti vyčerpání objemu?

v závažných případech může být krevní tlak nízký a může být přítomna tachykardie.
v mírnějších případech krevní tlak klesne, když pacient vstane (posturální hypotenze).
pulse mohou růst abnormálně, když pacient stojí (posturální tachykardie)
Žízeň nebo chuť po soli mohou být přítomny
sliznice se může objevit suchý.
krční puls nemusí být viditelný, i když je pacient ležet.
kožní turgor může být špatný, ale ukázalo se, že je málo diagnostický. Místo toho jsou suché axily, zatímco pouze 50% citlivé, 82% specifické pro vyčerpání objemu.
Specifické klinické scénáře jsou spojeny s dalšími příznaky, jako je hyperpigmentace Addisonova choroba a ztráta sluchu z Bartterův syndrom s senzorineurální hluchota.
vyčerpání objemu, zejména pokud je mírné, může být obtížné diagnostikovat pomocí historie a fyzického vyšetření.

jaké testy provést?

objemová deplece je diagnostikována na základě anamnézy a fyzického vyšetření. Laboratorní testování má pouze druhořadý význam.
zvýšení hemoglobinu nebo hematokritu, nebo v sérový albumin, může dojít k hypovolémii,
zvýšení poměru dusíku močoviny v krvi /kreatinin může navrhnout hypovolémii
elektrolytů v Séru, může být abnormální, ale tyto změny jsou závislé na zdroji objem ztráty a posledních příjem.

nízká hladina chloridu sodného koncentrace a vysoké sérové koncentrace bikarbonátu, a to zejména s hypokalémie, zvyšuje pravděpodobnost, že objem vyčerpání z zvracení, diuretika, nebo tubulární defekt jako Gitelman nebo Bartterova syndromu.

hyperchloremická (nonanionová mezera) acidóza a hyperkalemie naznačují nedostatek nebo rezistenci mineralokortikoidů.

Měření moči sodíku, chloridů a kreatininu může být také používání:

Měření koncentrace sodíku v moči (místo sodíku v moči), je často užitečné. Stanovení frakční exkrece sodíku je užitečné, pokud je přítomno akutní poškození ledvin, ale připomeňme, že frakční vylučování sodíku je u normálních neligurických jedinců menší než 1%, takže tento test musí být interpretován opatrně. Pokud byl pacient vystaven diuretikům, může být měřeno frakční vylučování močoviny, ale nadřazenost tohoto přístupu byla zpochybněna.

Když je současně alkalóza, močových koncentrace chloridu sodného může poskytnout důležité informace o příčině objem ztráty, pokud močovém Na je zvýšené nevhodně tím, že bicarbonaturia (močového sodný má tendenci být nízké, když jsou ztráty ze zvracení a vysoké, když jsou ztráty ze diuretika).
V nastavení hyponatrémie, moči Na koncentraci <30 mmol/L s sebou nese vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro přítomnost hypovolémii. Jeho hodnota v tomto ohledu převyšuje samotné klinické hodnocení.

odpověď na výzvu tekutinyčasto se používá k odlišení deplece objemu od euvolemie. Typ kapaliny k použití je popsán níže. Povaha tekutiny je určena klinickou situací.

Pokud je objemová deplece mírná, což způsobuje pokles výdeje moči a zvýšení poměru BUN/kreatinin, je vhodné deficit korigovat pomalu, zejména u křehkých pacientů.

Pokud je mírný a pacient je schopen jíst, jednoduše zvyšuje příjem soli v potravě nebo zastavuje diuretika, je často diagnostické i terapeutické. Rozlišení počátečních abnormalit, jako je návrat koncentrace BUN nebo kreatininu k výchozí hodnotě nebo zvýšení výdeje moči, obvykle potvrzuje, že byla přítomna deplece objemu.

naproti tomu, pokud je pacient v šoku nebo existuje akutní oligurie s hypotenzí, je indikována agresivnější tekutina, jak je určeno klinickou závažností. Při absenci hemodynamického monitorování může být bolus 500 ml podáván během 30 minut nebo ještě rychleji. Po vhodném klinickém hodnocení se to může opakovat, dokud se hemodynamika nezlepší.

V jednotce intenzivní péče (JIP) nastavení, kde cílem může být zvýšení srdečního tepového objemu (jako součást brzy cíl režie terapie‘) menší bolusy 250 ml v průběhu 5 až 10 minut, může být opakován, posouzení hemodynamické parametry, jak je popsáno níže.

kolapsu dolní duté žíly, zobrazen pomocí ultrazvuku, může znamenat vyčerpání objem extracelulární tekutiny, a mohou být užitečné při hodnocení nočním sám je matoucí.

nízký centrální žilní tlak (CVP) nebo jugulární žilní tlak (JVP) je v souladu s deplecí objemu. Při nastavení hypotenze je často silně sugestivní, ale když je krevní tlak normální, má malé diagnostické použití.

jak mají být pacienti s deplecí objemu léčeni?

jaké jsou cíle fluidní terapie?

cílem tekutiny správy má obvykle definována korekce objemu schodků, zda nebo ne to vedlo okamžitě ke zlepšení dalších parametrů. Nejčastěji je zlepšení výdeje moči nebo celkového klinického stavu považováno za marker úspěchu, ale tyto markery neurčily potřebu léčby. U pacientů se septickým šokem byl studován koncept včasné cílené terapie a bylo prokázáno, že snižuje úmrtnost. V této situaci je cílem léčby zvýšit srdeční výdej.

proto je důležité jasně definovat cíle fluidní terapie. Poznámka, cíl zaměřen přístup byl zkoumán v nejranějších obdobích septického šoku a to bylo navrhl, že takoví pacienti potřebují cíl terapie zaměřena brzy, ale mohou potřebovat více konzervativní kapaliny přístup poté, že (za 6-12 hodin prezentace).

hodnocení objemu u kriticky nemocných

zvláštní úvahy platí pro hodnocení objemového stavu pacientů na JIP. Tyto úvahy vyplývají jak z časté přítomnosti multiorgánového selhání, tak ze schopnosti posoudit stav objemu pomocí sofistikovanějších nástrojů.

v péči o JIP existují dvě hlavní témata, která se liší od běžných nastavení. Prvním z nich je koncept „“rané cílené terapie“, ve které je objemová resuscitace navržena tak, aby zvýšila nebo optimalizovala srdeční výdej, a tím i objem mrtvice. V tomto případě je úspěšná fluidní terapie ta, která zvyšuje objem mrtvice (a tím perfúzi tkáně). Druhým je koncept, že nadměrné podávání tekutin může být pro pacienty škodlivé. Tyto dva pojmy se nemusí vzájemně vylučovat, jak je popsáno níže.

Spory v hodnocení

rozvoj brzy „cíl zaměřen“ léčba pacientů s septického šoku, zaměřené na zlepšení prokrvení tkání a okysličení rychle, vedla k odlišné cíle pro tekutinovou resuscitaci, než byly tradičně používány. V cílovém cílupřístupy, akutní zvýšení objemu mrtvice je požadovaným cílem (zlepšit perfúzi orgánů). Když potřeba tekutin správa je definována tímto způsobem, pak tradiční opatření, jako CVP nebo plicní tepny tlak, nemusí předvídat „fluid responsiveness“, přinejmenším v některých studiích.

byly tedy vyvinuty další parametry, které mohou předpovídat odezvu tekutin lépe než CVP, alespoň pokud jsou definovány tak, jak je uvedeno. Patří mezi ně korigovaná doba průtoku (FTc), variabilita objemu zdvihu, variabilita systolického tlaku, variabilita pulzního tlaku a reakce na pasivní zvedání nohou. Je třeba poznamenat, nicméně, že CVP byl použit v hlavní randomizované studii dokumentující účinnost “ včasné cílené terapie.“

i když cílem řízeného přístupu využívá agresivní přístup k objemové resuscitaci, mnohem více konzervativní přístup k tekutiny správy v JIP byla podporována u pacientů s akutní syndrom respirační tísně a u pacientů s traumatem. V randomizovaných studiích byl konzervativní přístup spojen s lepšími výsledky. Ve studii u pacientů s akutní syndrom respirační tísně v JIP, přístup, zaměřený z části udržet CVP <8 cm H2O byla spojena s kratší pobyty na JIP a méně dní na ventilátory. V post hoc studii pacientů ze stejné studie, u kterých došlo k akutnímu poškození ledvin, byla rovnováha tekutin po AKI pozitivně spojena s mortalitou. „Konzervativní“ přístup zahrnoval liberálnější použití smyčkových diuretik.

Většina vyšetřovatelé nyní naznačují, že agresivní kapaliny podání je oprávněné začátku (cca prvních 6 hodin), u septických pacientů nebo u pacientů s jinými formami šoku, obnovit krevní oběh, vzhledem k tomu, že více konzervativní přístup, je oprávněné později.

Jedním z výsledků studie testování účinků konzervativní versus liberální tekutiny správy je závěr, že předchozí případové kontrolní studie naznačuje, že používání kličkových diuretik nepříznivě ovlivněny výsledky u pacientů s akutní poškození ledvin pravděpodobně odráží selekční bias, jako použití furosemidu v konzervativní skupině nezhoršuje výsledky, když se tekutina správy byl vybrán náhodně.

Management

Pro velmi mírné hypovolémii, nebo u pacientů s několika sůl plýtvání poruchy, poskytování adekvátní příjem NaCl ústně je základní a může být dostatečné. Při absenci neuspořádané žízně nebo abnormalit koncentrační kapacity moči lze příjem tekutin určit podle preference.

často se předpokládá, že „sportovní nápoje“ jsou dobrým zdrojem NaCl, i když ve skutečnosti jsou chudé na sůl. To je na rozdíl od perorálních rehydratačních roztoků definovaných Světovou zdravotnickou organizací a vývaru. Obecně by měly být deficity tekutin korigovány rychlostí odpovídající klinické situaci. Pro upřímnou hypotenzi lze doporučit agresivní léčbu infuzí intravenózních tekutin až 1 litr za hodinu (nebo rychleji na JIP). Pokud je potřeba méně extrémní, je indikován méně agresivní přístup. V každém případě však musí být terapeutické zaměření na sériové klinické hodnocení, aby se zabránilo přetížení objemu.

je-li indikována intravenózní léčba, je obvykle zvolena jedna ze tří tekutin; normální fyziologický roztok, Laktovaný Ringerův roztok nebo albumin. Pro masivní náhradu objemu, laktátového ringerova snižuje pravděpodobnost vzniku diluční acidózy, ale obsahuje laktát, což může zvýšit riziko vzniku alkalózy. Kontrolované studie neprokázaly rozdíly v těžké výsledky jako úmrtnost, když fyziologického roztoku a laktátového ringerova byly porovnány, i když zprostředkující proměnné (pH, bikarbonáty, chloridy koncentrace) může být lépe chráněn laktátového ringerova. Nedávné výsledky naznačují, že laktátového ringerova pravděpodobně nepřispívá k hyperkalémii, a to i při selhání ledvin je přítomna.

nadšení pro použití albuminu v průběhu let voskovalo a sláblo. Onkotické látky mají teoretické výhody, ale jsou mnohem dražší než krystaloidy. Kromě toho je většina aktuálně dostupných přípravků suspendována v normálním fyziologickém roztoku. Ve velmi velké randomizované studii, která porovnávala 4% albumin s normálním fyziologickým roztokem pro resuscitaci tekutin na JIP, nebyly žádné rozdíly v žádném z předem stanovených výsledků. Nedávné Cochrane analýzy naznačují, že existuje jen málo důkazů o nadřazenosti albuminu a doporučuje jeho použití pouze v dobře kontrolovaných randomizovaných studií.

v prostředí spontánní bakteriální peritonitidy bylo prokázáno, že použití albuminu zlepšuje výsledek. To se stalo standardem péče. Albumin je také běžně používá s midodrinové a oktreotid k léčbě pacientů s hepatorenální syndrom, i když kvalita dat na podporu není optimální. Infuze albuminu bylo prokázáno, že zmírnění post paracentéza neurohumorální nárůst, vzestup reninu a sympatické absolutorium po velkoobjemové paracentézy, ale tento efekt není prokázáno, že snížení pevné koncové body. Na základě jeho účinků během paracentézy a z teoretických důvodů několik skupin nyní doporučuje, aby byla použita k vyloučení přítomnosti pre-renální azotémie v prostředí cirhózy, ale randomizované studie podporující její použití chybí.

hydroxyethylškrob je další koloidní alternativou, ale má negativní účinky na koagulační dráhy a může způsobit osmotickou nefrózu, takže se zřídka doporučuje. Dextróza ve vodě a v polovině normálního fyziologického roztoku by se NEMĚLA používat k léčbě deplece objemu, ale jsou nezbytné pro korekci hypertonicity. Mohou být použity, když nedostatek vody doprovází vyčerpání objemu.

u pacientů s chronickými poruchami plýtvání solí je vysoký příjem NaCl někdy kombinován s použitím fludrokortizonu, syntetického mineralokortikoidu. Diuretické léky spironolakton a amilorid se někdy používají k léčbě gitelmanova syndromu, navzdory jejich tendenci zvyšovat vylučování sodíku močí, protože mohou snížit ztráty draslíku.

co se stane s pacienty s deplecí objemu?

při vhodném ošetření

obnovení objemu obvykle zlepšuje hemodynamiku a funkci ledvin velmi rychle, ve většině případů.
pokračující nestabilita je nejčastěji projevem buď probíhajících objemových ztrát nebo dalších poruch.

jak využít týmovou péči?

u kriticky nemocných pacientů, kteří vyžadují multidisciplinární týmy, je důležité, aby se týmy dohodly na cílech řízení tekutin.

existují pokyny pro klinickou praxi, které informují o rozhodování?

Existuje mnoho pokyny pro resuscitaci zraněných pacientů před hospitalizací (viz papír Cotton et al v referenčním seznamu).

Maybaygiare.org