Osmotický Demyelinizační Syndrom jako Počáteční Projev Hyperosmolární Hyperglykemický Stav

Abstrakt

Osmotický demyelinizační syndrom (ODS) je život ohrožující demyelinizační syndrom. Asociace ODS s hyperosmolárním hyperglykemickým stavem (HHS) byla zřídka hlášena. Cílem této studie bylo představit a diskutovat předchozí případy a patofyziologické mechanismy zapojené do ODS sekundární k HHS. 47letý muž dorazil na pohotovost kvůli generalizovaným tonicko-klonickým záchvatům a změněnému duševnímu stavu. Pacient byl letargický a měl stupnici Glasgow coma 11/15, svalová síla byla 4/5 v obou dolních končetinách a hluboké šlachové reflexy byly sníženy. Glukóza byla 838 mg / dL; analýza sodíku v séru a žilních krevních plynů byla normální. Ketony v moči a plazmě byly negativní. Magnetická rezonance mozku odhalila zvýšenou intenzitu signálu na T2 vážených snímcích s omezenou difúzí na medulě a centrálních ponech. Byla zahájena podpůrná léčba a během následujících 3 týdnů pacient postupně získal vědomí a svalovou sílu a byl schopen se krmit. Při 6měsíčním sledování byl pacient asymptomatický a MRI nevykazovalo žádné zbytkové poškození. Závěrem lze říci, že spojení ODS s HHS je extrémně vzácné. Přesný mechanismus, kterým HZDS produkuje ODS, je třeba ještě objasnit, ale jako nejpravděpodobnější mechanismus upřednostňujeme rychlou hypertonickou urážku.

1. Pozadí,

Osmotický demyelinizační syndrom (ODS) je život ohrožující demyelinizační syndrom, který se obvykle vyskytuje v prostředí rychlé korekce závažné chronické hyponatrémie . Nyní zřídka viděn, ODS je klinický syndrom, vyznačující se tím, změněný duševní stav, kvadriparéza, dušnost, dysartrie a dysfagie nichž všechny se vyskytují typicky pět až sedm dní po korekci sérového sodíku . Ačkoli patogeneze není jasně pochopena, je známo, že rychle rostoucí osmolalita v séru posouvá vodu z buněk jako odpověď na správnou nerovnováhu rozpuštěné látky. To má za následek smrštění gliových buněk, které mohou následně vést k narušení hematoencefalické bariéry umožňuje zánětlivých mediátorů vstoupit do centrálního nervového systému, poškození oligodendrocytů a myelinu .

I když ODS byla klasicky myšlenka být výhradně sekundární k rychlé korekci hyponatrémie, to také bylo popsáno, i když zřídka, v různých jiných situacích, jako je například podvýživa, transplantace jater, alkoholismus, hypokalémie, hypofosfatémie, AIDS, lithiové toxicity, hypoglykémie a nedostatek kyseliny listové, mezi ostatními . Ve všech případech rostoucí množství důkazů ukazuje, že více než sodík sám o sobě je klíčovým faktorem v patogenezi ODS rychlá změna osmolů v séru. Asociace ODS s hyperosmolárním hyperglykemickým stavem (HHS) byla v literatuře zřídka hlášena s méně než pěti případy . Předchozí případy byly v klinickém scénáři souběžné hypernatrémie, chronické hyperglykémie/epilepsie a po léčbě HHS. V tomto smyslu, pokud je nám známo, je to první případ ODS jako zahajovacího syndromu HHS.

zde uvádíme případ pacienta s HHS, který prezentoval ODS jako prvotní projev své nemoci. Bude představen a diskutován přehled předchozích případů a patofyziologických mechanismů zapojených do ODS sekundární k HHS.

2. Prezentace případu

47letý muž dorazil na pohotovost kvůli generalizovaným tonicko-klonickým záchvatům a změněnému duševnímu stavu. Měl v anamnéze dlouhodobě nekontrolovaný diabetes typu 2 léčený nepravidelně inzulinem a metforminem (HbA1c 10,1%), bez známých mikrovaskulárních nebo makrovaskulárních komplikací. Neměl v anamnéze konzumaci alkoholu a před čtyřiadvaceti hodinami odkazoval na nokturii, polyurii a polydipsii. V den přijetí, zatímco spí, náhle vyvinula tři po sobě jdoucí epizody generalizovaných tonicko-klonických záchvatů spolu s močového svěrače ztráta a následné postiktální stav.

při fyzikálním vyšetření byl hemodynamicky stabilní, krevní tlak 130/80 mmHg, tepová frekvence 85 tepů za minutu, dechová frekvence 20 za minutu, teplota 36,5°C, a vzduch místnosti saturace kyslíkem 98%. Jeho index tělesné hmotnosti byl 32,2. Sliznice byly pozoruhodně suché. Pacient byl letargický a měl stupnici Glasgow coma 11/15, svalová síla byla 4/5 v obou dolních končetinách a hluboké šlachové reflexy byly sníženy. Kraniální nervy byly normální, citlivost byla zachována a meningeální příznaky a primitivní reflexy chyběly. Vzhledem ke stavu pacienta mozečku funkce nemohla být hodnocena. Finger-stick glukózy a může být zaznamenána v důsledku vysoké hladiny glukózy v krvi a žilní krevní analýza plynů uvádí pH 7.36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, laktát 1,2 mmol/L, a hydrogenuhličitan 23.7 mEq/L. Ketony v moči a plazmě byly negativní. Byla zahájena hydratace intravenózním fyziologickým roztokem rychlostí 500 mL/h a infuzí inzulínu rychlostí 0, 14 U/kg. Plazmatická hladina glukózy 838 mg/dL (46.5 mmol/L), krevního dusíku močoviny 21 mg/dL kreatinin 1,1 mg/dL s MDRD vypočítaná glomerulární filtrace 71 mL/min, hladina sodíku v séru 133 mmol/L, a chloru 89 mmol/L Vápníku, draslíku, fosforu, hořčíku, hemoglobinu, počet bílých krvinek, a krevních destiček byly v normálních mezích. Sérový albumin byl 2.1 g/dL, alkalická fosfatáza 192 IU / L, alaninaminotransferáza 19 U/ L, aspartátaminotransferáza 21 U / L, celkový bilirubin 0,8 mg / dL a sérová osmolalita 320 mOsm / kg (Tabulka 1).

počítačová tomografie hlavy, elektrokardiogram a rentgen hrudníku byly normální. Pacient po 24 hodinách léčby pokračoval se změněným duševním stavem a progredovala paraparéza (3/5). Plazmatická glukóza byla opatrně snížena rychlostí 30-40 mg / dL / h a byla v rozmezí 200-300 mg /dl. Sérová osmolalita klesla na 305 mOsm / Kg(Tabulka 1). Dvacet čtyři hodin po přijetí mozku magnetickou rezonancí (MRI) bylo nařízeno, a odhalil zvýšené intenzity signálu v T2 vážených FLAIR obrázky s omezeným difúze v prodloužené míše a střední pons (Obrázek 1). Byly respektovány mammilární těla, thalamus, třetí komora a obě hemisféry. Lumbální punkce byla normální, elektroencefalogram vykazoval nespecifickou vlnovou aktivitu a toxikologický panel moči a séra byl negativní. Po celou dobu jeho přijetí bylo prokázáno, že sodík v séru je v normálním rozmezí. ODS byla diagnostikována a byla zahájena agresivní podpůrná terapie. Během následujících 3 týdnů pacient postupně získal vědomí a svalovou sílu a byl schopen se živit. Při 6měsíčním sledování byl pacient asymptomatický a MRI nevykazovalo žádné zbytkové poškození.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

MRI s zvýšené intenzity signálu v T2 vážených FLAIR obrázky v prodloužené míše a střední pons (šipky).

3. Diskuse

tento případ ilustruje, pokud je nám známo, první hlášený případ ODS jako počáteční projev HHS. Osmotická demyelinizace byla poprvé popsána Adams et al. v roce 1959 v sérii čtyř případů, které představila paréza, pseudobulbar ochrnutí, a výrazná ztráta myelinu v nervech, připsaný k alkoholismu nebo podvýživa . Teprve v polovině 70. let se začaly měřit rutinní testy elektrolytů, že byla provedena souvislost mezi chronickou hyponatrémií a její rychlou korekcí. Od té doby není neobvyklé, že mnoho lékařů spojuje rychlou korekci hyponatrémie jako jedinou příčinu ODS. Nicméně, to je nyní dobře známo, že různé jiné zdravotní podmínky (kde osmotická posun nebyl identifikován), jako jsou alkoholismus, podvýživa, cirhóza jater, transplantace jater, hypokalémie, hypofosfatémie, hypomagnezémie, AIDS, nedostatek kyseliny listové, psychogenní polydipsie, pivo potomania, refeeding syndrom, dialýza nerovnováhy syndrom, hyperemesis gravidarum, sepse, malignity, lithiové toxicity, dlouhodobé diuretikum používat, a hypoglykémie byly rovněž spojeny s ODS .

o asociaci ODS a KSČM se mluví jen zřídka. Viz Tabulka 2. V roce 1989 McComb et al. informoval o tom první případ ODS související s hn. Od přijetí pacient vykazoval hypernatrémii (169 mEq / L) a navzdory rychlé a agresivní léčbě sodík v séru pokračoval ve zvyšování (188 mEq / L). Po třech týdnech pacient zemřel a diagnóza ODS vycházela ze zjištění pitvy . V roce 2008 O ‚ Malley et al. hlášen případ 49leté ženy bez předchozí anamnézy diabetu 2.typu, která vykazovala glukózu 1910 mg/dl. Pacient měl rychlý pokles o více než 900 mg/dL za méně než 6 hodin a hladina sodíku v séru ve stejné době šel z 134 mmol/L-159 mmol/L. Později, pacient vyvinul zápal plic, sepse a multiorgánové selhání a 9 dní po přijetí představila ochablé kvadriparéza, pseudobulbar obrna, dysartrie a porucha polykání. MRI potvrdila diagnózu a pacient byl propuštěn z nemocnice 90 dní po přijetí s téměř úplným zotavením . Později Burns et al. popsal případ 93letého muže, který měl počáteční glukózu 524 mg / dL a sérovou osmolalitu 317 mOsm/kg. Neurologické vyšetření a sérový sodík byly normální. Hyperglykémie a osmolalita byly korigovány do 24 hodin a 2 dny po prezentaci se u něj vyvinula výrazná ataxie chůze a mírná dysartrie. MRI potvrdila diagnózu ODS a při 1měsíčním sledování ukázala výrazné zlepšení jeho nestability chůze . Poslední dobou, Mao a kol. hlásil případ 55letého muže, který měl v anamnéze více ohniskových záchvatů 3 týdny před hospitalizací. Při přijetí se projevil fokálními kontinuálními záchvaty, horečkou, pravostrannou hemiplegií a chybějícími reflexy šlach. Glukóza byla 685 mg / dL a osmolalita v séru byla 318 mOsm / L. sérový sodík byl v normálním rozmezí a 8 hodin po léčbě HHS záchvaty ustaly. O dva dny později pacient znovu získal vědomí, svalová síla se zlepšila a byl propuštěn bez neurologických projevů . Konečně, v roce 2013, Guerrero et al. popsal případ 23letého muže, který se několik dní po léčbě HHS vyvinul z ODS. Překvapivě, v rukopisu nebyly zmíněny žádné hodnoty sodíku, osmolalita v séru, nebo výsledek . Jak je popsáno výše, ve čtyřech předchozích případech ODS došlo po léčbě a korekci d + NISD a v druhé, pacient měl téměř měsíc se záchvaty před vypracováním d + NISD. V našem případě byly charakteristické příznaky související s ODS, potvrzené typickými obrazy MRI, počátečním projevem HHS, který se pravděpodobně vyvinul akutně. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

ačkoli patogeneze ODS není jasně pochopena, je známo, že rychle rostoucí osmolalita v séru přesouvá vodu z buněk jako odpověď na správnou nerovnováhu rozpuštěné látky. To slouží jako ochranný mechanismus proti otoku během chronických stavů hypoosmolality, které obvykle trvají dva dny. Při absenci hyponatrémie se navrhuje, aby k ODS došlo v důsledku relativně hypertonické urážky, při které může ODS dojít, pokud se sérum nebo extracelulární prostor stane hypertonickým rychleji než rychlost, kterou mohou mozkové buňky kompenzovat . To následně vede k narušení hematoencefalické bariéry umožňuje zánětlivých mediátorů vstoupit na centrální nervový systém a poškození oligodendrocytů, které může dále uvolnit myelin toxin a vyrábět vykazovala známky otoku v centrální nervové soustavě . Nicméně koncept rozpadu hematoencefalické bariéry v důsledku osmotického stresu byl také předmětem debaty. Předpokládá se, že osmotické poškození může mít za následek uvolňování oxidu dusnatého nebo jiných činidel škodlivých pro těsné spojení. Kromě osmotického poškození a edému mohou být oligodendrocyty poškozeny toxiny uvolňovanými poškozením endotelových buněk . V našem případě upřednostňujeme hypotézu, že hypertonická urážka byla příčinou ODS. Je pravděpodobné, že se HHS vyvinula dostatečně rychle (během předchozího dne k přijetí), že se oligodendrocyty nedokázaly přizpůsobit. Možnost, že ODS byla druhotná pro naše jednání, je věrohodná a nelze ji vyloučit. Zdá se to však nepravděpodobné, protože pacient od svého příchodu měl klinické vlastnosti, které byly kompatibilní s ODS. Kromě toho léčebné plány vedly ke zlepšení a nakonec k úplnému zotavení.

klinické projevy ODS může výrazně lišit v závislosti na stupni pontine zapojení a přítomnost extrapontine léze; paraparéza, kvadriparéza, dystonie, dysfagie, ataxie, tremor, katalepsie, encefalopatie, locked-in syndrom, delirium, křeče a kóma byly popsány. Neuropsychologické nálezy, jako je porucha pozornosti, paměti a rozhodování a dokonce i psychotické příznaky, jsou vzácné, ale byly spojeny s ODS. Tyto klinické projevy se obvykle vyskytují pět až sedm dní po hypertonické urážce, ale bylo také popsáno, že se objevují po dvou nebo více týdnech . Je důležité si uvědomit, že i když diagnóz z ODS může být v nastavení rychlé korekci hyponatrémie nebo hypertonický urážet, ve spojení s charakteristickými klinickými a radiologickými nálezy, alternativní diagnózy musí být vyloučeno. Diferenciální diagnóza pro ODS by zahrnovala cévní mozkové příhody, primární mozkové nádory, metastázy, encefalitida, meningitida, radioterapie, chemoterapie, Wernickeho encefalopatie, jaterní encefalopatie, a další demyelinizační stavy, jako např. roztroušenou sklerózu . V našem případě byly všechny tyto podmínky vyloučeny.

neexistuje žádná specifická léčba ODS závislé na nesodiu, spíše než léčba základního onemocnění a zahájení podpůrných opatření. Je však důležité dodržovat stejný koncept, jako u sodíku, že bez ohledu na hypertonickou urážku musí být pečlivě a postupně snižována . Léčba steroid bolus intravenózní imunoglobulin intravenózní thyrotropin-uvolňující hormon, nebo plazma exchange byl také použit v některých ODS případy, ale další studie jsou oprávněné, než jejich realizaci v klinické praxi . I když ODS byla dříve myslel, že jako zničující stav, nedávné literatury ukazuje, že více než 50% pacientů obnovit buď zcela nebo s minimální postižení . Proto je nutná okamžitá diagnóza a vhodná podpůrná opatření.

4. Závěr

Závěrem lze říci, že spojení ODS s HHS bylo zřídka hlášeno. Za prvotní projev HHS jsme označili případ ODS s charakteristickými klinickými a radiologickými nálezy. Přesný mechanismus, kterým HZDS vytváří ODS, je třeba ještě objasnit, ale jako nejpravděpodobnější mechanismus upřednostňujeme rychlou hypertonickou urážku.

zkratky

Souhlas

Písemný informovaný souhlas byl získán od pacienta ke zveřejnění tohoto případu zprávu a doprovodné obrázky. Kopie písemného souhlasu je k dispozici na žádost o přezkoumání redaktorem časopisu.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.