PŘÍPAD 2: Šťavelan Vápenatý Kámen Bývalý | Ledvinový Kámen Hodnocení A léčebný Program

KLINICKÉ NÁLEZY

muž v jeho padesátých letech tvořil svůj první kámen na počátku roku 2000 a jeho poslední před 6 měsíci. Rok nebo dva po prvním kameni došlo k jediné pasáži, kdy byl podáván hydrochlorothiazid 25 mg denně. Pravý SWL postup byl proveden před 1, 5 lety kvůli kamennému útoku a při léčbě byl přidán citrát draselný 10 mEq dvakrát denně. Pravostranný URS postup byl proveden o 8 měsíců později, ale nebyl dokončen kvůli krvácení. Pravý URS 6 před měsíci se říká, že nechal pravý ledvinový kámen volný, ale některé kameny byly vidět vlevo. Neměl jsem obrázky, které bych mohl zkontrolovat, když jsem ho viděl. Věří, že všechny jeho pasáže byly na pravé straně. Analýza kamene materiálu odstraněného při jeho posledním postupu ukázala 60% COM a 40% COD.

kromě hepatitidy A ve věku 13 let a injekce disku neměl žádnou významnou anamnézu. Ale kupodivu při rutinní screeningové kolonoskopii byly známky Crohnovy choroby, o které se říká, že byla ověřena při biopsii. Byl a nemá žádné příznaky nebo jiné příznaky této nemoci.

jeho matka má kameny, ale ne jeho otec nebo tři bratři. Jeho otec má cukrovku v dospělosti. Má extrémně vysokou pozici, která vyžaduje 10 hodinové pracovní dny, mnoho pracovních víkendů a setkání, která zabírají snad polovinu každého pracovního dne. Během těchto schůzek, které vede, se nemusí dehydratovat. Pokud však „zapomene“, dehydratuje se a zapomínání není vzácné. Před kamenným útokem před 1,5 lety se domnívá, že byl během práce často dehydratován. Létá 20-30 krát ročně pro svou práci a je mimo domov v noci, ale výlety jsou většinou domácí.

snídaně je ovesné vločky s jogurtem a dýňovými semínky. Asi dva dny v týdnu, oběd je pro podnikání a v restauraci. Další dny „popadne sendvič“ v McDonalds nebo jiném místním místě s sebou. Večeře, doma s rodinou, je typická americká kuchyně se spoustou masa. Vyhýbá se špenátu a ořechům, ale v minulosti byl těžký uživatel. Jí hodně sladkých potravin, pokud jsou po ruce.

laboratorní nálezy

mimo rutinní měření krve před 2 měsíci ukázaly normální hodnoty kromě glukózy 141 mg / den; ale možná nebyl nalačno. Při přezkumu tohoto zjištění je třeba zmínit, že některé předchozí hladiny HbA1c byly kolem 6 nebo tak.

jeho 24 hodinové studie moči byly provedeny v Litholinku a jsou datovány měsíce před mou návštěvou s ním-kvůli ochraně důvěrnosti. All three were performed while taking hydrochlorothiazide 25 mg daily, the most recent with potassium citrate, 10 mEq twice daily, as well. Because of the high urine oxalate, he was placed on pyridoxine prior to the most recent urine collection.

všechny hodnoty kromě SS jsou mg/24hr, mEq/24hr Na, SO4 a NH4, nebo l/24h, VOL.

VÝKLAD

Obecné Zásady

sledovat, co jsem nazval základní předpoklad kámen prevence: moči supersaturations aktivní kámen bývalý jsou příliš vysoké v souvislosti s krystaly v kameny tvoří. Spusťte je.

aplikace na tohoto pacienta

je můj pacient aktivní kamenný bývalý?

nevím. Jeho operace byly komplikované a pravděpodobně zaměřené na událost kamenného průchodu a snížení zátěže ledvinového kamene. Jako není vzácné, neměl jsem své CT snímky na této první návštěvě, ale i kdybych mohl, že by trvalo mnoho sériové snímky se rozhodnout, jestli byl aktivní v rámci jednoho období. Už se o toto období nestarám, kromě akademického způsobu. Od jeho poslední operace mohly být v pravé ledvině nové kameny, což je otázka, kterou budu muset vzít, až ho příště uvidím. Je zřejmé, že nemá dostatečně aktivní onemocnění v minulosti hromadit značný kámen zátěž, ale ví, že byl náchylnější k dehydrataci než teď a přestal jíst high šťavelanu potraviny, stejně.

je to někdo, u kterého je důležité určit aktivitu kamene, přesto CT vyšetření zahrnují značné záření. Pravděpodobně se budu muset spolehnout na ultrazvuk ledvin od jeho urologického chirurga. Moje desetiletí čtení desítek tisíc jednoduchých rentgenových snímků s plochou deskou mě učinily silným skeptikem; většinu času jsem nemohl říct, zda jsou kameny přítomny nebo ne.

známe krystaly v kamenech tvořících?

ne.

známe krystaly v kamenech, které se vytvořily v minulosti, a jsou to oxalát vápenatý mono a dihydrát bez hlášeného fosforečnanu vápenatého.

známe jeho přesycení moči?

známe je v jeho změněném stavu vědomí-tím myslím, že jeho objemy moči jsou velmi vysoké, a přesto mi říká, že nebyl zřídka dehydratován během let před jeho současným kamenným břemenem. Mohu hádat, a mohu extrapolovat, ale nemohu vědět, jaké byly jeho přesycení, když byl aktivním kamenným bývalým. Jeho vzorky byly získány během pracovních dnů podle mého kalendáře-znám skutečná data.

laboratorní analýza

přesycení. Všechny tři CAOX SS jsou dostatečně vysoké, aby podporovaly krystalizaci, a byly by velmi vysoké, kdyby jeho objem moči byl v běžnějším rozmezí 2 litry / d místo 3-4 litrů, jak jsou nyní. Ale to nemá smysl v tom, že hodnoty nesouvisejí s aktivními kameny. CaP SS jsou triviální a zůstanou nízké, i když objem moči byl nižší. Kyselina močová SS jsou nízké na rozdíl od prvního a nejsou relevantní pro jeho kameny.

soudě podle vylučování kreatininu se moč důsledně shromažďuje.

objemy moči jsou trvale vysoké, daleko nad běžnou úrovní rizika pod 2,5 litru.

vylučování vápníku močí je dostatečně vysoké, aby představovalo riziko vzniku kamenů, a je hrubě korelováno se sodíkem v moči, jak se očekává. Protože neexistuje žádná systémová příčina, je to jistě idiopatická hyperkalciurie a jeho matka může mít totéž.

Moči citrát je velmi vysoká, daleko vyšší míru rizika, a není o moc vyšší, v posledních moči, když vzal citran draselný, než v dalších dvou, kdy neměl brát drogy. Diabetes je spojena se zvýšenou moči citrát, i když někteří zjistili, inzulínová rezistence je spojena se sníženou moči citrát (a také) a navrhl zde jeho hraniční krevní glukózy a hladiny HbA1c. Musím říct, často jsem zjistil, že na počátku diabetu je spojena s vysokou moči vylučování citrátu, ale ne publikoval pozorování.

oxalát moči je pozoruhodně vysoký, v rozmezí primární hyperoxalurie nebo enterické hyperoxalurie. Nic v jeho historii navrhl toto zjištění s výjimkou zvláštní poznámka o bez příznaků Crohnovy nemoci našel náhodou při rutinní screeningové kolonoskopie. Jeho lékaři měli podezření na možnou verzi PH1 citlivou na pyridoxin, možná, ale nevykazoval žádnou odpověď na dávku léku neznámou v té době.

hodnoty kyseliny močové v moči, síranu a PCR jsou v souladu s jeho vysokým příjmem bílkovin a purinů z masa.

pH moči se mění v nízkém normálním rozmezí a při vysokých rychlostech vylučování kyseliny močové způsobuje variabilní UA SS. PH moči formátorů kamene CaOx, jejichž kameny obsahují malou nebo žádnou čepici, běží trochu nízko-obvykle kolem 5.8.

KLINICKÉM SOUHRNU A LÉČBA

V mnoha způsoby, jak tento muž mohl zdát být samozřejmostí druh idiopatické šťavelan vápenatý kámen pacientů s mírnou sodíku závislý idiopatickou hyperkalciurií komplikovaný náročnou kariéru, která uložila přerušovaný, ale významné dehydratace v průběhu mnoha let. Jako takový, jako jeho lékaři, než mě, já bych doporučil označené stravě sodíku, snížení, snížení vysoké cukru potraviny a hydrataci s rozumnou pravděpodobnost úspěšné prevence. Pokud by to nestačilo k prevenci nových kamenů, použil bych nízkou dávku dlouhodobě působícího thiazidu podobného léku, jako je chlorthalidon nebo indapamid.

ale vzhledem k tomu, že jeho kamenná aktivita je dosud neznámá, je vhodná pouze hydratace a snížená strava sodíku. Ztráta kostních minerálů se vyskytuje u idiopatické hyperkalciurie a nižší dieta sodíku může dobře poskytnout ochranu proti tomu.

v tomto okamžiku bych nepoužil citrát draselný. Jeho citrát moči je velmi vysoký, daleko nad obvyklou úrovní rizika. Jeho kameny neobsahují žádnou kyselinu močovou a jeho pH moči, i když mírně nízké, je dostatečně vysoké, že riziko kamenů kyseliny močové by mě nepřesunulo k použití druhého léku. Kdybych potřeboval doplnit draslíkem kvůli ztrátám z thiazidu, použil bych citrát draselný, ale obecně se snažím vyhnout suplementaci kontrolou sodíku a použitím amiloridu 5-10 mg denně. (Přezkum v tomto odkazu poukazuje na to, že tato třída blokátorů sodíkových kanálů má nezávislé přínosy při snižování krevního tlaku, pro které jsou nedostatečně využívány).

to vše je nastaveno na stranu překvapivým a neočekávaným vysokým oxalátem moči. Jeho strava se nezdá být pravděpodobnou příčinou historie a dietní hyperoxalurie obvykle není tak výrazná. Rozumnou možností je primární hyperoxalurie, která se může vyskytnout u dospělých. Dalším je enterická hyperoxalurie kvůli jeho diagnóze Crohnovy choroby. Klinickým obchodem je v podstatě snaha o správnou příčinu a léčbu nadbytku oxalátu.

lze odůvodnit libovolný počet přístupů, od genomických studií po GI malabsorpční studie. Moje myšlenka, pro lepší nebo pro horší, bylo zjistit, zda suplementace vápníku, vynikající způsob, jak snížit moči oxalát v enterické hyperoxalurie, může snížit moči oxalát. Aby se zabránilo zvýšení rizika z vápníku, myslel jsem, že ho spojím se sníženým obsahem sodíku.

léčba a následné sledování

ze všech těchto důvodů jsem doporučil používat jeden TUM s obědem a večeří péče pilulka se používá přímo s jídlem. Ukázal jsem ho na seznamy oxalátů na tomto webu, které jsou stejně spolehlivé jako všechny v současné době dostupné, a požádal ho, aby co nejvíce snížil oxalát stravy. Nechal jsem citrát draselný na místě pro tuto chvíli jako dělat žádnou zjevnou škodu, a s úmyslem provést co nejméně změn, jak je to možné.

Pokud oxalát moči významně klesne, bude to znamenat onemocnění střev nebo možná netušenou zvláštnost stravy. Pokud ne, PH je dobrá sázka a genetická analýza nejviditelnějším a nejpřímějším přístupem.

naše vlastní práce poukazuje na krystalizaci proximálního tubulu jako na důležitý mechanismus poškození ledvin v PH1 a že krystalizace je podporována zvýšením reabsorpce proximálního tubulu. Snížená dieta sodná a thiazidová diuretika zvýší reabsorpci proximálního tubulu. Proto nechat ho na thiazidu a požádat o menší příjem sodíku – vyvážit nárůst vápníku v moči a SS CaOx z přidání TUMS – je vypočtená, nebo řeknu intuitivní volba. Následná měření musí být poměrně brzy, ne později, jak potřebujeme vědět. I když věci šly dobře, pokud jde o funkci ledvin-jeho je normální, PH1 je schopen způsobit rychlé a těžké poškození ledvin. Protože krystalizace jsou v proximálním tubulu, tekutiny a další faktory, které snižují přesycení moči, pravděpodobně nebudou ochranné.

aktualizuji tuto kazuistiku, jakmile získáme více informací.