US Pharm. 2020; 45(2): HS7-HS12.
abstrakt: akutní koronární syndrom (ACS)je častou příčinou morbidity a úmrtnosti ve Spojených státech. V roce 2014 mělo více než 1,3 milionu nemocničních výbojů, včetně 71% pacientů s infarktem myokardu, primární nebo sekundární diagnózu ACS. Správná léčba ACS a vhodné použití farmakoterapie jsou rozhodující pro prevenci recidivy srdečních příhod. Vzhledem k důležitosti dodržování léků hrají lékárníci důležitou roli při řízení ACS a sekundární prevenci.
kardiovaskulární onemocnění je hlavní příčinou úmrtnosti ve Spojených státech a ischemická choroba srdeční je nejčastějším důvodem kardiovaskulární smrti.1 termín akutní koronární syndrom (ACS) zahrnuje tři typy ischemické choroby srdeční charakterizované akutní ischemií myokardu a / nebo infarktem myokardu (MI).2 Tento článek přezkoumá ACS, současná léčba a doporučení sekundární prevence a zvýrazní klíčové oblasti pro zásah lékárníka.
ACS je častou příčinou morbidity a mortality. Každých 40 sekund někdo v USA zažije MI.1 v roce 2014 mělo více než 1, 3 milionu nemocničních výbojů, včetně 71% pacientů s MI, primární nebo sekundární diagnózu ACS.1 muži zažívají ACS častěji než ženy, s poměrem přibližně 1,4: 1.1
ONEMOCNĚNÍ-PŘEHLED STAVU
ACS výsledky z náhlé nerovnováhy poptávky myokardu kyslíku a dodávky, nejčastěji sekundární obstrukce toku krve v koronární tepně.2 Obstrukce může dojít prostřednictvím prasknutí nebo eroze zranitelné, lipidů-ládina, aterosklerotického plátu s vláknitou szp, která částečně nebo úplně omezuje věnčité tepny.2,3 narušení vláknitého víčka stimuluje trombogenezi.Tvorba 2,3 trombu a vazospazmus koronární arterie snižují průtok krve a způsobují ischemickou bolest na hrudi, klasický příznak ACS.2,3 tlaková bolest na hrudi často vyzařuje do levé paže, krku nebo čelisti.3 doprovodné příznaky mohou zahrnovat dušnost, pocení, chladnou nebo vlhkou kůži, nevolnost, zvracení a nevysvětlitelnou únavu.3 střední věk diagnózy ACS v USA je 68 let.2
DIAGNOSTIKA
ACS je rozdělena do tří diagnóz: ST elevací (STEMI), obvykle spojené s kompletní koronární tepny; non–ST elevací (NSTEMI) a nestabilní anginu pectoris (UA).2-4 diferenciace podtypů ACS je založena na změnách EKG a přítomnosti srdečních biomarkerů.2 STEMI je charakterizován přetrvávajícím zvýšením ST na EKG s uvolněním biomarkerů, jako jsou srdeční troponiny, což naznačuje nekrózu myokardu.4 asi 75% pacientů s ACS má ACS bez elevace ST segmentu (NSTE-ACS), který zahrnuje NSTEMI a UA.2 NSTE-ACS nemá trvalé zvýšení ST na EKG.2 Pacienti s diagnózou NSTEMI mají zvýšené srdeční biomarkery, zatímco pacienti s UA ne.2 Pacienti s NSTE-ACS mají obvykle více komorbidních stavů než pacienti se STEMI.2
obecná léčba
léčba ACS je časově citlivá, mnohostranná a závislá na konkrétní diagnóze. American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) vyvinuli několik osvědčených postupů pro léčbu a sekundární prevenci ACS.2,4-6 Tyto pokyny, které tvoří základ tohoto přezkumu, by měly být konzultovány pro podrobnější informace.
reperfuzní terapie
rychlé obnovení koronární perfúze je základním kamenem léčby STEMI.3,4 reperfúze, které lze dosáhnout mechanickým (např. fibrinolytické) prostředky, by měly být podávány všem vhodným pacientům se STEMI, u nichž se vyskytly ischemické příznaky po dobu delší než 12 hodin.4 primární PCI postižené oblasti do 90 minut po příjezdu do nemocnice je upřednostňována před fibrinolytickou terapií, pokud je doba do zpoždění léčby krátká a nemocnice je schopna provádět PCI.4 PCI je často doprovázeno umístěním holých kovů nebo stentů eluujících drogy.4 Pokud PCI není možná, doporučuje se fibrinolytická léčba do 30 minut od příjezdu do nemocnice.4,7 přenos do nemocnice schopné PCI do 24 hodin po fibrinolýze může také zlepšit výsledky.4,7
NSTE-ACS u pacientů s zvýšené riziko úmrtnosti může být také způsobilé pro časné revaskularizace s PCI nebo bypass koronární artérie, vzhledem k tomu, že ty, kteří nejsou na vysoké riziko, mohou být řízeny s ischemie-řízené strategie zahrnující zpožděné PCI nebo lékařské řízení sám.2 přibližně 32% až 40% pacientů s NSTE-ACS podstoupí PCI.2 fibrinolytická léčba se nedoporučuje pro NSTE-ACS z důvodu nedostatku údajů prokazujících přínos pro mortalitu nebo IM a zvýšené intrakraniální krvácení.2,7
přínosy časné fibrinolytické terapie jsou dobře prokázány u pacientů se STEMI, kteří nemohou podstoupit PCI.4 v USA jsou k dispozici tři IV fibrinolytická činidla: tkáňové aktivátory plazminogenu tenekteplasa, retepláza a alteplasa.8-10 Vše vyvíjet trombolytická účinek vazbou na fibrin a konverzi plazminogenu na plazmin, který pak přestávky křížové odkazy mezi molekuly fibrinu na trombu.8-10 fibrinolytik zvyšuje riziko krvácení a je kontraindikováno v situacích, kdy může dojít k nadměrnému krvácení, jako je nedávná mrtvice a aktivní vnitřní krvácení.8-10
lékařská péče
bez ohledu na reperfuzní strategii se pro léčbu ACS doporučuje duální antiagregační terapie a antikoagulace.2,4,5 k dispozici je řada protidestičkových a antikoagulačních léků(tabulka 1). Lékárníci mohou hrát klíčovou roli v léčbě léků a poradenství pro pacienty, zejména pokud jde o riziko krvácení.
Antiagregační Terapie: Aspirin je standardní péče pro všechny pacienty prezentaci s ACS.2,4 jeho antiagregační účinek je zprostředkován ireverzibilní inaktivací cyklooxygenázy-1 destiček, která zabraňuje syntéze tromboxanu A2, silného agonisty agregace krevních destiček.2 Aspirin zabraňuje akutní trombotické okluzi během PCI, snižuje riziko trombózy stentu a má prokázané příznivé účinky při fibrinolytické terapii.4 u pacientů s NSTE-ACS bylo zjištěno, že aspirin snižuje výskyt rekurentního IM a úmrtí.2 Aspirin by měl být podáván perorálně co nejdříve po počáteční prezentaci a měl by pokračovat neomezeně dlouho.2,4,7
P2Y12 inhibitorem by měl být podáván společně s aspirinem u pacientů s ACS s cílem poskytnout duální antiagregační terapie.2,4 inhibitory P2Y12 interferují s aktivací a agregací krevních destiček tím, že brání vazbě adenosindifosfátu na místo receptoru trombocytů P2Y12.11-14 čtyři inhibitory P2Y12 jsou k dispozici v USA.; klopidogrel, prasugrel a tikagrelor se podávají perorálně a jsou zahrnuty v pokynech ACC/AHA STEMI a NSTE-ACS, zatímco kangrelor se podává IV a byl schválen po poslední aktualizaci pokynů.11-14 nasycovací dávky inhibitorů P2Y12 by měly být podávány před nebo v době primární PCI nebo fibrinolytické léčby.4 udržovací dávky perorálních přípravků by měly pokračovat po dobu až 1 roku.2,4
přínosy duální antiagregační terapie byly poprvé prokázány v mezník 2001 studie, klopidogrel v nestabilní angině pectoris k prevenci opakovaných příhod (léčba).15 V této studii bylo více než 12 000 pacientů s NSTE-ACS léčeno aspirinem plus klopidogrelem nebo samotným aspirinem.15 Na 12 měsíců, aspirin a clopidogrel skupina měla snížené riziko kardiovaskulárního úmrtí, infarktu myokardu, nebo cévní mozkové příhody ve srovnání s aspirinem-sám, skupina (9.3% vs. 11.4%; relativní riziko, 0.80; 95% CI, 0.72-0.90; P <.001), bez významných rozdílů v epizodách hemoragické mrtvice nebo život ohrožujícího krvácení.15 V roce 2005 ukázaly dvě studie pozitivní výsledky pro aspirin plus klopidogrel u pacientů se STEMI.16 Od té doby, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, a cangrelor byly zkoumány a porovnávány v různých ACS studie, z nichž každý ukazuje výhody a rizika specifické kombinace.2,4,16
Abciximab, eptifibatid, a tirofibanu jsou IV glykoproteinu (GP) IIb/IIIa receptorů, které se zaměřují na poslední společnou cestou agregace destiček.2 antagonisté receptoru GP IIb/IIIa mohou být v době PCI použity adjuvantně u vybraných pacientů se STEMI a NSTE-ACS, kteří dostávají nefrakcionovaný heparin.2,4 vzhledem ke zvýšené dostupnosti perorálních antiagregačních látek se však tyto látky používají mnohem méně často u pacientů s ACS.3 Současné užívání aspirinu a P2Y12 inhibitorů byla spojena se zvýšeným rizikem krvácení, a inhibitory GP IIb/IIIa jsou běžně nedoporučuje u pacientů užívajících antikoagulační bivalirudin.U některých pacientů může být vhodné intrakoronární podání abciximabu.4 u pacientů s NSTE-ACS jsou preferovány tirofiban a eptifibatid.2
pokyny ACC / AHA nedoporučují jeden protidestičkový přípravek před druhým; doporučují, aby antiagregační použití úzce odráželo použití ve studiích a aby bylo individualizováno z hlediska přínosu a rizika.2,4 krvácení, někdy život ohrožující nebo fatální, je obecně nejčastějším nežádoucím účinkem protidestičkových látek.2,11-14,17-19
antikoagulační terapie: antikoagulační terapie hraje důležitou roli při řízení ACS.7 pacienti se STEMI podstupující PCI by měli dostávat nefrakcionovaný heparin titrovaný na terapeuticky aktivovanou dobu srážení.4,7 Bivalirudin může být také použit s nebo bez předchozí léčby nefrakcionovaným heparinem a je výhodnější než nefrakcionovaný heparin plus GP IIb/IIIa antagonistů u pacientů s vysokým rizikem krvácení.4,7,20 údaje o použití enoxaparinu a fondaparinuxu u těchto pacientů jsou omezené.4 fondaparinux by navíc neměl být používán jako jediný antikoagulant s PCI, protože byl spojen s trombózou katétru.4 STEMI pacientů podstupujících fibrinolytická léčba může být podáván nefrakcionovaný heparin, enoxaparin, nebo fondaparinux v nejméně 48 hodin a až 8 dnů nebo do revaskularizace.4
u pacientů s NSTE-ACS jsou možnosti enoxaparin, bivalirudin, fondaparinux a nefrakcionovaný heparin; enoxaparin je nejsilněji doporučován.2 Enoxaparin nebo fondaparinux se podává SC po dobu hospitalizace nebo do provedení PCI.2 pokud je PCI prováděna s fondaparinuxem, má být podáván nefrakcionovaný heparin nebo bivalirudin, aby se snížilo riziko trombózy katétru.2 Bivalirudin lze použít u pacientů léčených časnou invazivní strategií až do diagnostické angiografie nebo PCI.2 nefrakcionovaný heparin může být podáván po dobu 48 hodin nebo do PCI.2
Další Běžné Lékařské Terapie: Další běžné terapie u pacientů s ACS jsou kyslík, nitroglycerin, IV morfin, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, ACE inhibitory, a high-intenzity statiny (TABULKA 2).2,4,7 Tyto terapie mohou být použity u pacientů s STEMI nebo NSTE-ACS a jsou podávány v kombinaci s antiagregační a antikoagulační terapie.
SEKUNDÁRNÍ PREVENCI
Poté, co pacient zkušenosti ACS případě, dlouhodobá léčba a následná-up je nezbytné, aby se zabránilo budoucí události, nebo smrt.6 léky pro sekundární prevenci, včetně aspirinu, ACE inhibitorů, statinů, beta-blokátorů a inhibitorů P2Y12 (tabulka 3), by měly být zahájeny před propuštěním z nemocnice.6. Další sekundární-prevence terapie pro posouzení zahrnuje kontroly krevního tlaku, diabetes, odvykání kouření, hubnutí, vhodné pohybové aktivity, očkování proti chřipce, a srdeční rehabilitace.6.
LÉKÁRNÍK ÚLOHY
Léky dodržování je zásadní v léčbě a sekundární prevenci ACS protože špatné dodržování může vést k zhoršila kardiovaskulární výsledky, včetně zvýšené úmrtnosti.21,22 Kanadský kohortová studie zjistila, že jen 73% pacientů s ACS naplněné jejich vypouštění předpisy 1 týden po propuštění z nemocnice, a úmrtnost na 1 rok byly vyšší u pacientů, kteří vyplnili nic proti některé nebo všechny jejich předpisů.21 Sekundární dodržování (tj. pokračování léky) bylo zjištěno, nízké, v několika studiích pacientů s ACS, s méně než 45% pacientů, dodržování beta-blokátory nebo statin terapie 1 až 2 let po ACS události.22 možné příčiny nízké adherence se liší podle pacienta, ale může zahrnovat nedostatek motivace, zapomnětlivost, nedostatek léků, vzdělání, deprese, režim složitosti, a nežádoucí účinky; kromě toho, starší a pacienti s komorbiditami jsou často méně přilnavý.22 Lékárníci mohou hrát klíčovou roli ve vzdělávání pacientů tím, že vysvětlí, že je třeba pro každý léky a příznaky nežádoucích účinků, přímo povzbuzovat pacienta, aby náplň předpis a mají ambulantní lékárny poskytují náplň připomenutí a sledování dodržování.
kromě pomoci s adherencí mohou lékárníci pomoci zajistit, aby jejich pacientům byly předepsány všechny základní léky v každé fázi onemocnění. Mohou zhodnotit lékové interakce a doporučit alternativní látky, v případě potřeby (např. u pacientů užívajících klopidogrel by neměla přijímat omeprazol nebo esomeprazol, které výrazně snížit antiagregační aktivity).11 lékárníci mohou pacienty vzdělávat o lécích, běžných nežádoucích účincích a vhodných úpravách životního stylu.6
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Statistiky srdečních chorob a mrtvice-aktualizace 2019: zpráva Americké asociace srdce. Oběh. 2019; 139: e56-e528.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA / ACC Guideline pro léčbu pacientů s akutními koronárními syndromy bez St–elevace: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o pokynech pro praxi. J Am Sb Cardiol. 2014; 64: e139-e228.
3. Makki N, Brennan TM, Girotra s. akutní koronární syndrom. J Intenzivní Péče Med. 2015;30:186-200.
4. O ‚ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF / AHA guideline pro řízení infarktu myokardu s elevací ST: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology Foundation/American Heart Association o praktických pokynech. J Am Sb Cardiol. 2013; 61: e78-e140.
5. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Pokynu Aktualizace Zaměřené na Trvání Duální Antiagregační Terapie u Pacientů S Ischemickou Chorobou srdeční: zpráva z American College of Cardiology/American Heart Association Task Force na Pokyny Klinické Praxe. J Am Sb Cardiol. 2016;68:1082-1115.
6. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF sekundární prevence a snižování rizik léčby u pacientů s koronární a dalších aterosklerotických cévních onemocnění: 2011 aktualizace: pokyny z American Heart Association a American College of Cardiology Foundation. Oběh. 2011;124:2458-2473.
7. Switaj TL, Christensen SR, Sládek DM. Akutní koronární syndrom: současná léčba. Jsem Fam Lékař. 2017;95:232-240.
8. Tnkase (tenecteplasa) příbalová informace. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; srpen 2018.
9. Retavase (reteplasa) příbalová informace. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; červen 2017.
10. Příbalová informace Activase (alteplasa). South San Francisco, CA: Genentech, Inc; únor 2018.
11. Plavix (klopidogrel) příbalová informace. Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb / Sanofi Pharmaceuticals Partnership; květen 2019.
12. Effient (prasugrel) příbalová informace. Indianapolis, v: Eli Lilly a Co; březen 2019.
13. Brilinta (tikagrelor) příbalová informace. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; říjen 2019.
14. Kengreal (cangrelor) příbalová informace. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; říjen 2019.
15. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Účinky klopidogrelu kromě aspirinu u pacientů s akutními koronárními syndromy bez elevace ST segmentu. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Szummer K, Jernberg T, Wallentin L. od rané farmakologie po nedávné farmakologické intervence u akutních koronárních syndromů: JACC state-of-the-art review. J Am Sb Cardiol. 2019;74:1618-1636.
17. ReoPro (abciximab) příbalová informace. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; červen 2018.
18. Aggrastat (tirofiban) příbalová informace. Princeton, NJ: Medicure Pharma, Inc; květen 2019.
19. Integrilin (eptifibatid) příbalová informace. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; říjen 2019.
20. Angiomax (bivalirudin) příbalová informace. Parsippany, NJ: léky Co; Březen 2016.
21. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, prediktory a výsledky primární neadherence po akutním infarktu myokardu. Oběh. 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Důkazy o špatném dodržování sekundární prevence po akutních koronárních syndromech: možné prostředky prostřednictvím aplikace nových technologií. Otevřené Srdce. 2015; 2: e000166.
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.