Pediatrii A Neonatální Péče

Když hlavní učebnice pediatrie a neonatologie byly přezkoumány, je pozoruhodné, že dusičnan stříbrný aplikace je propagována jako léčba první volby, a jiné non-invazivní přístupy téměř nejsou uvedeny . Vyhledávání v literatuře však podporuje přítomnost různých možností správy, i když ty založené na důkazech jsou omezené. Důvody pro hledání těchto alternativ jsou I) některé nereaguje případech stříbrného aplikace, II) nutnost lékařské profesionály pro své aplikace, a III) riziko periumbilical hořet chemické poleptání .

péče o pupeční šňůru je potenciálním faktorem ovlivňujícím dobu separace šňůry a může vykazovat úzkou souvislost s tvorbou granulomu. Navzdory tomu, že v rozvinutých zemích bylo zjištěno, že péče o suché šňůry je účinná, v rozvojových zemích se nadále prosazuje péče o šňůry s antiseptiky . Jako potenciální faktor, který může modulovat granulomatózní proces, byl také navržen způsob upínání šňůry. Ve své prospektivní studii Al Siny et al. navrhl, že proximální upnutí pupeční šňůry po dobu 24 hodin je velmi jednoduchá a účinná metoda, která snižuje výskyt místní pupeční infekce, a v důsledku toho brání rozvoji pupeční granulom. Další studie jsou však oprávněné k určení přesné úlohy technik upínání šňůry na tvorbu granulomu.

kromě aplikace dusičnanu stříbrného byly uvedeny některé další terapeutické možnosti (Tabulka 2). Patří mezi ně obvaz s alkoholem a jinými antiseptickými roztoky, topická domácí sůl nebo steroidní aplikace, ligace stehu, chirurgická excize, elektrokauterizace a kryoterapie . Navzdory spontánní regresi neléčených granulomů není dobře zdokumentováno, někteří autoři doporučují klinické sledování (Suchá Péče) bez jakéhokoli léku nebo zásahu . Podle toho, která metoda léčby je použita, je nezbytné, aby pleny složené pod pupek u odstranění kontaktu mokré pleny s granulom, který umožňuje rychlé epitelizaci granulom.

aplikace dusičnanu stříbrného

konvenční léčba pupečníkových granulomů dusičnanem stříbrným je celosvětovou praxí. Přestože antiseptické účinky dusičnanu stříbrného jsou pozoruhodné, má také adstringentní / žíravé účinky. Tyto účinky jsou zodpovědné za jeho terapeutickou roli, ale při kontaktu s dusičnanem stříbrným mohou být poškozeny sousední zdravé tkáně. Zvláště, tužka jako preparáty sestávající z % 100 dusičnanu stříbrného (100%) by měla být dotčena léze s velkou opatrností. Jinak může způsobit chemické popáleniny v okolní kůži (Obrázek 2). Proto tyčinky nebo aplikátory Q tip sestávající ze 75% dusičnanu stříbrného a 25% dusičnanu draselného (HemoStop™, Bray™, Grafco™ atd.) by měla být upřednostňována pro chemickou kauterizaci. Před aplikací dusičnanu stříbrného by měla být pupeční oblast vyčištěna antiseptickým roztokem a vysušena sterilní houbou . Okolní kůže může být chráněna vazelínou (Vaseline™) . Je třeba dbát na to, aby se aplikátor dotýkal pouze granulační tkáně. Pokud granulom přetrvává po 3 nebo 4 aplikacích, které se provádějí v intervalu 3-4 dnů, je třeba zvážit další potenciální onemocnění nebo alternativní léčbu . Je třeba mít na paměti, že pupeční polypy nereagují na aplikaci dusičnanu stříbrného.

obrázek 2a: správná aplikace dusičnanu stříbrného.
Obrázek 2b: Vezměte prosím na vědomí neporušený kožní epitel sousedící s granulom. Nesprávná aplikace dusičnanu stříbrného může způsobit popálení (černé šipky) v okolní kůži. Zvláště malé granulomy vyžadují zvláštní pozornost během postupu (ikony ve tvaru hvězdy označují granulomy kauterizované).

aplikace soli

počáteční důkazy týkající se léčby solí jsou založeny na méně kvalitních studiích prováděných v rozvojových zemích . Výsledky této pragmatické metody se však zdají být konzistentní a naznačují dobrý klinický výsledek. Ačkoli byly pro aplikaci soli stanoveny různé metody, obecné principy jsou podobné .

tento postup je pro dítě bezbolestný a neinvazivní a nevyžaduje časté lékařské návštěvy doma nebo v nemocnici. Za prvé, pupeční oblast je vyčištěna vlhkou bavlněnou podložkou a pak je na granulomu posypána špetka krystalové soli. Poté je granulom uzavřen lepicí rouškou. Rouška se otevře 30 minut po zákroku a aplikační procedura je ukončena. Tento proces se opakuje 3krát denně po dobu 3 po sobě jdoucích dnů. Kesaree et al. hlášeno 100% úspěšnost v jejich studijní populaci. V prospektivní studii Hossain et al. bylo zjištěno, že aplikace stolní soli vedla k vynikajícímu výsledku u 91,7% pacientů. Navzdory dusičnanu stříbrného léčba skupina dosáhla dobrých výsledků, autoři se nedoporučuje, protože malé popáleniny a bolesti v pupku u některých pacientů. Vzhledem k těmto zjištěním lze dojít k závěru, že aplikace soli je rozumnou možností, pokud nelze nalézt zdravotnický personál, který bude bezpečně aplikovat dusičnan stříbrný.

chirurgická excize

excize granulomu potřebuje zkušeného lékaře, obvykle chirurga, sterilní podmínky a vybavení. Proto jeho rutinní používání není praktické. Excize je však léčbou volby ve větších granulomech nebo opakujících se / neřešitelných případech . Jako praktičtější přístup může být excize a chemická kauterizace pupeční báze kombinována v relativně velkých granulomech se širokým kořenem. V tomto případě může být excize dosažena rozdrcením kořene granulomu svorkou a zbývající pahýl je aplikován dusičnan stříbrný.

Nagar et al. uvádí se, že pupeční granulomy mohou být úspěšně léčeny excizí v kancelářských podmínkách. Ve své sérii bylo 302 pacientům aplikováno hemostatické činidlo (Gelfoam™ nebo Surgicel™) bezprostředně po excizi.

Pokud je granulom je vyříznut, to by měly být histopatologicky vyšetřena, aby vyloučil jakékoli embryologic (žloutkovým potrubí nebo urachal) remnant, které vyžadují další šetření.

Další možnosti léčby

kromě výše uvedených terapeutických možností, některé invazivní postupy (elektrokauterizaci, cryosurgery, a dvakrát ligace), nebo non-invazivní metody (použití antiseptické roztoky nebo topické steroidy/antibiotika, a klinického follow-up bez léků) byly definovány k léčbě granulomy . Malé skupiny pacientů, heterogenita pacientů a nízký stupeň důkazů jsou v těchto studiích omezujícími faktory.

elektrokauterizace a kryoterapie byly úspěšně použity v omezeném počtu případů . Oba však potřebují vybavené kliniky se speciálními zařízeními, což zvyšuje náklady na postup. V malé sérii nabídla kryoterapie rychlejší hojení ve srovnání s elektrokauterií a některými chemikáliemi. Změna barvy kůže byla hlášena jako komplikace těchto postupů.

Lotan, et al. navrhl, dvojitý podvaz stopkaté pupeční granulomy jako kancelář/poliklinikou postup. V této technice, pro vložení druhého stehu (3/0, 4/0 hedvábí) na základnu granulomu, je první ligatura vytažena během druhé ligace. Autoři uvedli uspokojivý výsledek, pokud jde o funkční výsledky a kosmetický vzhled. Jedinou komplikací bylo riziko krvácení, které bylo pozorováno u širokých granulomů. Kromě autorova návrhu je slabinou této techniky to, že ji nelze aplikovat na malé granulomy, ve kterých je značný počet granulomů malý. Navíc i u pedunkulovaných granulomů by mělo být zváženo riziko odtržení a krvácení kvůli velmi drobivé struktuře granulomů.

Mnoho antimikrobiální látky se používají ke snížení kolonizace sazby z pupeční pahýl, včetně alkoholu, třílůžkový barvivo, bacitracin, sulfadiazin stříbra, povidon-jód, chlorhexidin, a hexachlorofen . Jejich účinky na tvorbu granulomu však nebyly dostatečně studovány. Daniels a kol. navrhl změnu v jejich dosavadní praxi, počáteční konzervativní léčbě (používání alkoholických ubrousky na každé plenky změnit), následuje vypalování pouze tehdy, když konzervativní léčba selže. Zatímco Brodsgaard a kol. bylo zjištěno, že dusičnan stříbrný a klobetasol propionát byly významně lepší než ethanolové ubrousky při léčbě granulomů. Většina výše uvedených činidel skutečně způsobuje zpoždění separace šňůry a může iniciovat tvorbu granulomu . Proto, bez doporučení na podporu rutinní použití topických antiseptik/antibiotika v prevenci nebo léčbě pupeční granulomy u zdravých dětí může být v současné době provedena na základě současné literatury.

nedávno byl topický klobetasol propionát použit u 109 pacientů s pupečním granulom . Autoři ve srovnání tří různých terapeutických činidel: I) dusičnan stříbrný, II) klobetazol propionát, a III) ethanol, a zjistil, že léčení granulomy doma s lokální klobetazol propionát stejně účinný jako lokální dusičnanu stříbrného na klinice. Autoři proto navrhli použití krému clobetasol propionate jako alternativy k dusičnanu stříbrnému. Nicméně, v Aydın et al. , topický klobetasol propionát byl zodpovědný za potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Takže navrhli jeho použití u dětí starších 12 let.