PMC

DISKUSE

první věc, kterou jsem si všiml, bylo, že tento pacient byl přivezen na oddělení urgentního příjmu (ED) pro bilaterální dolní končetiny slabost takové závažnosti, že musel vylézt z koupelny. Údajně nemá žádný cit ani schopnost pohybovat se pod koleny. Hned je třeba si uvědomit dvě důležité věci: (1) zdálo se, že se příznaky tohoto pacienta náhle staly; a (2)stalo se to v době pádu. Pacient byl směrovány nouzové lékařské služby (EMS) na Úrovni I trauma center, protože se předpokládá, traumatické zranění, jako příčinu jeho příznaků. Nesmím však připustit, aby se diagnostická setrvačnost – v tomto případě uložená předpokladem týmu EMS a cílem – ujala. Při zachování otevřené mysli vyvstává otázka: která přišla jako první? Spadl a pak utrpěl neuromuskulární slabost a necitlivost? Nebo se u něj vyvinula náhlá neuromuskulární slabost a necitlivost, což způsobilo jeho pád? Můj diferenciál vychází z těchto dvou otázek.

příznaky pacienta naznačují, že jsem dobře umístěn v neurologické „krabici“ možných diagnóz. Seznam příčin slabosti a necitlivosti končetin, mohu začít s centrálním nervovým systémem a pohybovat se směrem ven. Mrtvice a krvácení do mozku (traumatické nebo jinak) přijde na mysl, stejně jako zákeřnější smíšené mozku a míchy poruchy, jako je roztroušená skleróza nebo centrální a periferní nervové účinky amyotrofické laterální sklerózy. V tomto seznamu jsou také nádory mozku a míchy, komplexní migrény s neurologickými deficity, záchvaty s Toddovou paralýzou a infekční možnosti, jako je meningitida a encefalitida.

dále v centrálním nervovém systému převažují poranění míchy. V tomto seznamu jsou traumatická poranění, jako jsou traumatické herniace disku s ischias, stejně jako zlomeniny páteře a spektrum šňůru zranění, jako jsou Brown-Séquardův je hemisection, přední a zadní traumatické poranění míchy, míchy pohmoždění a poranění míchy bez radiografické abnormality. Přidány do tohoto seznamu jsou transverzální myelitida, spontánní nebo traumatické krvácení kompresí míchy, různé příčiny ztráty oběhu míchy, jako jsou embolie nebo cévní ruptury, obávaný epidurální absces, a obával cauda equina.

V periferním nervovém systému považuji distální nervové poruchy jako je syndrom Guillain-Barré, neuromuskulární desky poruchy, a myastenické krize, abychom jmenovali alespoň některé.

dále nemohu zapomenout na toxické, metabolické a endokrinní příčiny neurologické dysfunkce. Hypokalemická periodická paralýza, těžké hypo/hypernatrémie, hypo/hyperkalcémie, hypofosfatémie, hypoglykémie, hyperglykemické nonketotic syndrom, botulotoxin, a ciguatera otravy jsou všechny obavy.

se svým diferenciálem v ruce řeším zbytek historie-což je výrazně nevýznamné. I když to může znamenat, že za posledních 55 let svého života neviděl lékaře, vezmu to v nominální hodnotě. Pokud se nejedná o novou diagnózu, snižuje to podezření na chroničtější poruchy, které by si člověk představoval, by měly mít před tímto bodem alespoň náznaky příznaků.

v hodnocení systémů pacienta je třeba zdůraznit. Neměl horečky nebo nedávné nemoci nebo nachlazení, snižuje infekční příčiny, jako je epidurální absces na můj diferenciální a klesá moje starosti pro Guillain-Barré (i když načasování nemoci do nástupu příznaků může být prodloužena). S těmito informacemi je také sníženo podezření na meningitidu a encefalitidu.

zaznamenává bolesti dolní části zad a hýždí, ale žádné bolesti hlavy, záchvaty, synkopy nebo závratě. Také jeho slabost a necitlivost jsou bilaterální. Tato konkrétní sada informací značně zamíchá diagnostickými pravděpodobnostmi v mém diferenciálu. Bolest dolní části zad a hýždí lze očekávat po pádu, a potenciálně eskaluje traumatické zranění na mém seznamu diferenciální diagnostiky. U pohotovostního pacienta bez bolesti hlavy je nepravděpodobné, že by pacient měl komplexní migrénu s neurologickým deficitem nebo intrakraniálním krvácením. Toddova paralýza je v podstatě odstraněna z mého myšlenkového procesu bez záchvatu. Podezření na meningitidu a encefalitidu je podobně sníženo bez bolesti hlavy. Možnost tromboembolické mrtvice je také zmenšil, jak několika tahy může způsobit bilaterální příznaky, a ty, které by pravděpodobně velké plochy-tahy s více plavidlo uzávěrů pravděpodobně ovlivňuje více než jen dolních končetin.

své diferenciální diagnózy jsem značně omezil pouze historií. Některé otázky však stále zůstávají nezodpovězeny. Přesně jaké oblasti těla jsou ovlivněny „necitlivostí“ a “ slabostí?“Jsou si rovni bilaterálně nebo je jedna strana horší než druhá? Sleduje deficit dermatomální distribuci? Existují známky poranění míchy? Zlepšují se příznaky pacienta? Připomínám si zvýšenou reflexní spasticitu v lézích horních motorických neuronů ve srovnání s lézemi nižších motorických neuronů a doufám, že najdu poblíž reflexní kladivo (nebo vhodnou aproximaci). Přejdu k fyzické zkoušce a konkrétně k neurologickému vyšetření, abych pomohl odpovědět na tyto otázky.

při počátečním vyšetření jsou kromě mírného zvýšení krevního tlaku a zvýšení dechové frekvence životní funkce v podstatě normální. Soustředím se na traumatologické a neurologické vyšetření pacienta. Zvláštní pozornost je třeba poznamenat, že pacient nemá při vyšetření žádnou citlivost páteře a žádné hmatatelné kroky / zranění. To jde proti traumatickému poranění míchy, ale zcela ji neodstraní z mého myšlenkového procesu. Traumatická zlomenina nebo subluxace a související entity, jako je transekce šňůry, se v mém diferenciálu mírně pohybují dolů.

z hlediska motorické funkce má pacient normální tón při rektálním vyšetření, ale není schopen stisknout příkaz a jeho dolní končetiny se zcela nemohou pohybovat distálně ke kolenům. Ve stejné oblasti je také údajně zcela bez senzace. To je velmi důležitá informace, protože při neurologické deficity pod kolena by mohlo být vzhledem k rozsahu centrální nebo periferní problémů, skutečnost, že jeho dobrovolné rektální svalové kontroly (kontrolovaných tím, že sakrální nervy) je ovlivněna také mi umožňuje konstatovat, že jeho deficity jsou dermatomal v bederní 4-5 (L4–5) obratlů úrovni a níže. Mohlo by dojít k tak významnému poranění míchy bez hmatatelné abnormality? Možná v případě kontuze a krvácení. Opět se mi zdá, že jsem poukázal na traumatické poranění šňůry a posunul tuto sadu diagnóz výše na diferenciálním seznamu. To znamená, že až do periferního kardiovaskulárního vyšetření…

pacient má normální pulzy horních končetin, ale snížil femorální a chybějící dorsalis pedis a zadní tibiální pulzy. Pacient nemá žádné diagnostikované zdravotní problémy a žádné předchozí zprávy o arteriálním onemocnění (srdeční nebo periferní). Proč tedy nemá distální pulzy dolních končetin ve stejných oblastech, kde má akutní neurologické potíže?

při pohledu na jeho laboratorní práci, kyselinu mléčnou 6.6 podporuje, že tyto závěry jsou pravděpodobně v souvislosti s akutní zranění, což vede k ischemii (při jeho jinak blíže neurčené laboratoře pomoci odstranit významnou část toxické a metabolické složky moje diferenciál).

Okamžitě, alarm zvony prsten v mé mysli jako akutní ztráta impulsů vysílá rázové vlny přes diferenciál, odstranění nebo výrazně deprioritizing značný zlomek potenciálních diagnóz. Chorobných procesů, které neobsahují cévní abnormality jsou zcela odstraněny z mé mysli, v tomto případě, odstranění cauda equina, Guillan-Barréův syndrom, transverzální myelitida, nádory na mozku, distální neuron nebo desky poruchy, a podobně. Při rozebírání možných diagnóz akutní ztráty pulsů si pamatuji čtyři základní cévní příčiny zavedením mnemotechnické pomůcky “ RODE.“Musím otestovat příznaky pacienta a zjištění fyzických vyšetření proti těmto možnostem:

• Prasknutí.

• Okluze (zahrnuje tromboembolie)

• Pitva

• Vnější komprese (obsahuje kompartmentový syndrom)