močový protein zvaný albumin je stále více uznáván jako nejčasnější známka vaskulárního poškození ledvin i srdce. Fenomén albuminurie byla uznána za více než 200 let, a jeho asociace s onemocněním ledvin se datuje do epochální poznatky o Richard Bright v 18271.
v současné době má 20 milionů Američanů –přibližně jeden z devíti dospělých– chronické onemocnění ledvin. Více než 20 milionů lidí je vystaveno zvýšenému riziku vzniku onemocnění ledvin a většina o tom ani neví. Onemocnění ledvin je devátou příčinou smrti2.
onemocnění Ledvin, je silně spojena s onemocněním srdce a přítomnost mikroalbuminurie (definovaná jako vylučování albuminu močí 30 – 300 mg / den, nebo 20-200 µg/min)3 je prediktorem horší výsledky pro obě ledviny a srdce pacientů. V USA má přibližně 6% mužů a 9,7% žen mikroalbuminurie4.
Microalbuminura přímo nezpůsobuje kardiovaskulární příhody, slouží jako marker pro identifikaci těch, kteří mohou být vystaveni zvýšenému riziku. Mikroalbuminurie je způsobena glomerulárním kapilárním poškozením, a proto může být markerem difúzní endoteliální dysfunkce4. Podle Steno hypotéza, albuminurie může odrážet obecné cévní dysfunkce a úniku albumin a další plazmatické makromolekul, jako jsou nízká hustota lipoproteinů do cévní stěny, které může vést k zánětlivé odpovědi a zase začít aterosklerotických process5.
existuje pozitivní souvislost mezi vysokým krevním tlakem a mikroalbuminurií. Vysoký krevní tlak může způsobit mikroalbuminurii zvýšením tlaku glomerulární filtrace a následným poškozením ledvin. Je možné, že vývoj mikroalbuminurie je markerem pro patofyziologických událostí, které zhoršit BP nebo zhoršit reakci na BP-snížit účinky antihypertenziv nebo, alternativně, že zvýšení systémového arteriálního BP přenáší vyšší tlak na glomerulární a peritubulární kapiláry (v přítomnosti aferentních arteriol dilatace), a tím podporovat abnormální glomerulární permselectivity nebo změny v tubulárních albumin processing1. Dokonce i vysoký normální krevní tlak je spojen s významně vyšší frekvencí mikroalbuminurie a tento způsob může být biomarkerem zvýšeného kardiovaskulárního rizika6. Mohou existovat také běžné genetické faktory, které predisponují jak k vysokému TK, tak k mikroalbuminurii7, 8.
je zjištěno, že mikroalbuminurie je nezávislým rizikovým faktorem pro mrtvici, infarkt myokardu a městnavé srdeční selhání. Riziko závažných kardiovaskulárních příhod se zvýšilo na všech úrovních vylučování albuminu močí, včetně hladin v normálním rozmezí 9.
albuminurie je často spojena s metabolickým syndromem, syndromem inzulínové rezistence, obezitou, hypertenzí, dislipidemií a zvýšenou renální a kardiovaskulární morbiditou. Několik důkazů naznačuje, že inzulínová rezistence předchází a pravděpodobně přispívá k rozvoji mikroalbuminurie u pacientů s diabetem, stejně jako v non diabetické subjects10. Bylo prokázáno, že subjekty s mikroalbuminurií jsou více rezistentní na inzulín, než ty s normální vylučování albuminu močí, a to, že závažnost inzulinové rezistence je nezávisle spojena s microalbuminuria11. Zvýšená albuminurie by tak mohla být považována za indikátor inzulínové rezistence a zvýšeného renálního a kardiovaskulárního rizika spojeného s metabolickým syndromem.
Podle Barkerova hypotéza, snížený počet nefronů při narození může předurčují k metabolického syndromu, poškození ledvin a kardiovaskulárních onemocnění u dospělých life12. To může nastat v důsledku aberantní fetální programování, genetické faktory, podvýživa a další urážky na těhotné matky a tyto faktory vedou k méně glomerulů. Snížený počet nefronů při narození může být společným determinantem hyperfiltrace a inzulínové rezistence. Hyperfiltrace a inzulínová rezistence mohou predisponovat k rozvoji albuminurie, hypertenze, obezity nebo diabetu, které mohou přispět ke zhoršení glomerulární dysfunkce.
Světová zdravotnická organizace odhaduje, že do roku 2010 bude mít cukrovku 200 milionů lidí13. Diabetes je pátou příčinou úmrtí a diabetes je hlavní příčinou selhání ledvin v USA, a pacienti s diabetem mají zvýšené riziko vzniku ledvinových a kardiovaskulárních disease2. Postižení ledvin je stěžejním vývojem diabetu, což znamená vysoké riziko nejen konečného selhání ledvin, ale také a důležitější vaskulárních komplikací. Pacienti s diabetickým ESRD nyní představují 53% pacientů s incidencí a tvoří 45% převládající populace ESRD2. První klinické známky renální dysfunkce u pacientů s diabetem je obvykle mikroalbuminurie (projevem endoteliální dysfunkce, která je nutně omezen na ledvinu), který se vyvíjí do 2 až 5 procent pacientů za 3.
mikroalbuminurie byla doporučena jako spolehlivý marker pro včasnou detekci i balkánské endemické nefropatie. Nedávno byla mikroalbuminurie zjištěna u 50% pacientů s balkánskou endemickou Nefropatií14.
v mnoha případech je prvním příznakem onemocnění ledvin albuminurie, při které poškozené ledviny umožňují, aby se stopy proteinového albuminu rozlévaly do moči. Stav, který může také sloužit jako časný varovný příznak kardiovaskulární onemocnění, mohou být detekovány dříve pomocí relativně levný test moči, a to je doporučeno, aby každý diabetik přijmout test alespoň jednou za rok. Rychlost vylučování albuminu byla základem pro včasnou detekci diabetické nefropatie15. Někteří autoři přesvědčivě tvrdili, že mikroalbuminurie je pravděpodobně markerem než prediktorem renálních strukturálních změn16. Tento argument je založen na zjištění, že u některých pacientů s mikroalbuminurií jsou renální léze poměrně pokročilé17. Četné studie ukazují, že včasná detekce a léčba onemocnění ledvin může zpomalit, zastavit nebo dokonce zvrátit její progresi.
zatímco před několika lety byla mikroalbuminurie považována za měřitelné zvýšení vylučování albuminu močí méně než prahová hodnota pro tradiční hodnocení proteinurie měrkou, dnes byl tento koncept zpochybněn4. I když je deklarováno, že mikroalbuminurie je prediktorem kardiovaskulárních příhod a progrese do manifestní nefropatie, dnes se uznává, že toto riziko je zvýšené i ve vysoké normální rozsah albuminurie, že je pod 30 mg/den. Rostoucí důkazy naznačují Trvalý vztah mezi rychlostí vylučování albuminu a rizikem11. Prahová hodnota pro definování normality není v souladu s epidemiologickými údajy18. Různé studie potvrzují předpoklad, že přírůstkové zvýšení albuminurie v normálním rozmezí nést riziko nefropatie nebo kardiovaskulární příhody. Existuje tedy odstupňované riziko, které pokračuje do normálních rozsahů4. Tyto důkazy vedly Forman a Brenner18, které naznačují, že: „Mikroalbuminurie je další termín, který by nyní měly být odstraněny z našeho slovníku jako existuje dostatek údajů, které naznačují, že albuminurie v „normální“ rozsah nese významné riziko kardiovaskulárních příhod“. Tak podle Ruggenti a Remuzzi11, koncept, normální nebo abnormální albuminurie by měla být zrušena a sjednocující termín albuminurie může být použit k popisu maeasuarable množství albuminu v moči.
každopádně u diabetiků nástup albuminurie neodvolatelně nezatěžuje osud pacienta. Někteří autoři zjistili 50% snížení vylučování albuminu močí mezi po sobě jdoucími dvouletými obdobími u značného podílu pacientů19. To propůjčuje optimismus, protože poskytuje nepřímý důkaz, že agresivní léčba má své pozitivní výsledky: regrese byla pozorována u pacientů, kteří měli mikroalbuminurie pouze pro krátké období (a pravděpodobně měl pouze počínající poškození ledvin) a v těch s nízkou úrovní glycosilated hemoglobinu, systolický krevní tlak a hladinu cholesterolu nebo triglyceridů. Tyto skutečnosti poskytují dokumentaci, že široce přijímaný náhradní marker pro progresi onemocnění ledvin může být příznivě ovlivněn20. Kromě toho existují důkazy o zlepšení diabetické glomerulosklerózy po izolované transplantaci pankreatu20. Včasná intervence zahájená před zahájením progresivní glomerulosklerózy a zjizvení může být důležitá pro maximixe reno-a kardioprotekci. U diabetu není pochyb o tom, že terapie, které zabraňují nebo zpomalují vývoj mikroalbuminurie, jsou prospěšné. Každé snížení exrece albuminu na polovinu je spojeno s 18% snížením kardiovaskulárních příhod17. Obecně látky, které působí na osu reninového angiotensinu (ARB a ACE-I), zpomalují progresi zjevné nefropatie. Data naznačují, že včasný zásah zabrání vzniku zjevné nefropatie a následné progrese do ESRD, jakož i snížit kardiovaskulární riziko spojené s albuminurie.
Závěrem lze konstatovat, že screening albuminurie může být nejúčinnějším způsobem včasné identifikace subjektů se zvýšeným rizikem renálních i kardiovaskulárních příhod. Jakýkoli stupeň měřitelné albuminurie nese významné riziko renálních a kardiovaskulárních příhod. Pouze zanedbatelné množství albuminurie pod přibližně 2 mg/ den by mělo být považováno za „normální“ 11. Měrka pro albuminurii je snadná a levná a zůstává nejpraktičtějším způsobem identifikace ohrožených subjektů. To je zvláště důležité hledat albuminurie (i pod 30 mg/ den) u pacientů se zvýšeným rizikem faktory, jako je rodinná anamnéza nefropatie, špatná kontrola glykémie, a zvýšená GFR. Všechna opatření, která snižují albuminurii jako zlepšení citlivosti na inzulín, úbytek hmotnosti, snížení krevního tlaku, normalizace hladin glukózy v krvi a léčba inhibitory RAS, mohou pomoci zabránit nebo oddálit poškození koncových orgánů.