PMC

Chirurgická léčba

Zlomeniny, které nesplňují výše uvedená kritéria pro konzervativní léčbu, by měli být léčeni chirurgicky. Další indikace pro operaci zahrnují metafýzy rozmělňování, dislokované zlomeniny, otevřené zlomeniny, hlava-split a anatomické krku zlomeniny a poranění okolních krevních cév a nervů. V zásadě musí být rozhodnuto, zda použít techniku zachování hlavy nebo výměnu hlavy.

osteosyntéza-bez ohledu na typ implantátu je cílem chirurgické rekonstrukce vždy anatomická repozice a stabilní fixace zlomeniny. Vysídlených zlomeniny, větší a menší hrbolky jsou přemístěny a stabilizovala se dvěma malými-fragment trakce šrouby tak dlouho, dokud kost je dost dobrý, kvalitní a fragmenty jsou přiměřené velikosti. Pokud je fragment příliš malý nebo pokud existuje více fragmentů, je refixace dosažena cerclage nebo se šicími kotvami.

Zlomeniny chirurgického krčku humeru patří typické subcapital pažní zlomenina (dva fragmentu zlomeniny), stejně jako většina tří-fragment a všechny čtyř-fragmentové zlomeniny. Bylo popsáno mnoho různých možností osteosyntézy. Nejběžnější jsou perkutánní osteosyntéza k-drátu, osteosyntéza destiček a osteosyntéza nehtů.

perkutánní osteosyntéza K-drátu je vhodná zejména pro zlomeniny bez metafyzálního rozmělnění. Tato metoda je technicky náročná a může být provedena pouze tehdy, je-li Možná uzavřená redukce. Protože je přístup minimálně invazivní, perfúze humerální hlavy není ohrožena. Nevýhody perkutánní osteosyntézy k-drátu zahrnují menší stabilitu a komplikace související s drátem, jako je migrace, infekce a perforace kloubů. Dobré klinické výsledky lze získat ve zkušených rukou s přísným výběrem pacienta (12).

Otevřít redukce umožňuje lepší manipulaci s úlomky zlomeniny a je proto vhodný pro léčbu jakéhokoliv typu zlomeniny s deskou osteosyntéza. Manipulace s fragmenty však zhoršuje jejich perfuzi. Aby se zabránilo ztuhlosti ramene, měla by být povolena včasná funkční terapie. Zavedení fixní úhel implantátů vedlo k výraznému zlepšení chirurgické léčby a jasný trend od konzervativní léčbu a k osteosyntéza. Osteosyntéza s implantátem s pevným úhlem je nyní nejčastěji prováděným postupem (obrázek 3). Tato metoda výrazně zlepšila stabilitu osteosyntézy (13). Ačkoli tento přístup funguje velmi dobře u mladších pacientů, péče o osteoporotické zlomeniny zůstává problematická. Dokonce i implantáty s pevným úhlem nejsou často dobře ukotveny v osteoporotické kosti, takže cíl odpovídající stability umožňující včasnou fyzioterapii nemusí být splněn. U osteoporotických zlomenin je osteosyntéza s pevným úhlem často příliš stabilní: osteoporotická humerální hlava se zhroutí, zatímco šrouby s pevným úhlem zůstávají na svém místě. Výsledek se nazývá „vyříznutí“, situace, kdy šrouby perforují spoj. Brzy v historii osteosyntézy destiček s pevným úhlem, bylo zjištěno, že její míra komplikací je ca. 25%; toto číslo bylo potvrzeno v prospektivní multicentrické studii Südkamp et al. (14). 62 komplikací bylo zaznamenáno u 52 (34%) ze 155 pacientů. 40% komplikací bylo způsobeno problémy chirurgické techniky, nejčastěji intraoperační perforací humerální hlavy šroubem. Další komplikace zahrnuty deska zlomenina (o 1,9%), srážka (2.6%), pseudoartróza (2.6%), infekce rány (3.9%), ztráta repozice (7.1%), a nekróza hlavice humeru (3.9%) (14).

Hřebík osteosyntéza se provádí, aby kombinovat vysokou stabilitu tuhé implantáty s měkkých tkání, zachování minimálně invazivní techniky. Přibíjení je indikován v případech s výraznou metafýzy rozmělňování nebo spirální zlomeniny humeru se rozšiřuje do šachty. Nedávné studie srovnávající různé typy moderních pevným úhlem ploténky nebo nehtu s sebou, nebo fixní úhel desky s hřebíky, neodhalily žádné klinické rozdíly (15, 16).

často průměrný, funkční výsledky a vysokou komplikace sazby operaci proximálního humeru zlomeniny u starších pacientů podnítily debatu v současné literatuře, zda osteosyntéza nabízí starších pacientů žádnou výhodu oproti konzervativní léčbě. První srovnávací studie v této oblasti byly publikovány nedávno, včetně některých randomizovaných kontrolovaných studií v malém měřítku. Žádný z nich neprokázal, že by operace byla lepší než konzervativní léčba. Sanders et al. provádí v párech analýzy z 18 pacientů léčených fixní úhel desky osteosyntéza a 18 konzervativně léčených pacientů: Do druhé skupiny měli lepší klinické výsledky a méně komplikací (17). Podobné nálezy byly získány Fjalestad et al. v analýze porovnaných párů v roce 2005 a poté v prospektivní randomizované studii v roce 2012 (18, 19). V jiné randomizované studii Olerud et al. našel trend směrem k lepší funkční výsledky u pacientů, kteří byli léčeni chirurgicky s pevným úhlem desku (20), ale za cenu vyšší komplikací: 30% pacientů v chirurgické skupině měli komplikace vyžadující operativní revizi, ve srovnání s nikdo v konzervativně léčené skupině.

Tyto nedávné prospektivní studie zahrnovaly pouze malý počet pacientů, a jejich výsledky proto nemají přímý, neomezený aplikaci v klinické praxi. Tyto studie odhalují možné trendy a nabízejí jídlo k zamyšlení, ale neměly by být nesprávně vykládány jako definitivnější než jsou.

odstranění implantátů s pevným úhlem musí být považováno za kriticky kvůli vysoké pravděpodobnosti komplikací, od sekundární nekrózy humerální hlavy. U starších pacientů, zejména, by mělo být doporučeno, aby jejich implantáty odstranit, pokud trpí implantát-zvláštní příznaky nebo arthrolysis musí být provedena.

endoprotézy-navzdory dostupnosti moderních systémů destiček a nehtů s pevným úhlem nelze mnoho zlomenin proximálního humeru adekvátně rekonstruovat. Aktuální důkaz znamená, že tří – a čtyř-fragmentové zlomeniny proximálního humeru by měli být léčeni s protézou pokud dome fragment je sám o sobě roztříštěný nebo duté, protože ztráty spongiosa, pokud má pacient pokročilá osteoporóza, nebo pokud před osteosyntéza selhal a není vyhlídka na operativní revizi se zachováním hlavice humeru (Obrázek 4).

Když proximálního humeru zlomenina ošetřena zlomenina protézy, rozhodující faktory pro dobrý výsledek jsou léčivé a správné umístění hrbolky, obnovení správné výšce hlavice humeru, a jaká rekonstrukce obou laterální posun a úpadek. Postupný vývoj v konstrukci zlomeninových protéz umožnil, aby tyto požadavky byly stále těsněji splněny.

a Přesto, navzdory tomuto vývoji, úvahy o naše vlastní výsledky, spolu s údaji publikovanými v literatuře ukazuje, že funkce ramenního kloubu po endoprosthetic léčba zlomeniny je často až děsivě špatná, daleko horší, než je obvykle vidět po protézy implantace pro omarthrosis. Pacienti, jejichž zlomeniny jsou léčeny protézami, obecně nemají velkou bolest (21, 22).

mnoho starších pacientů již má lézi rotátorové manžety dříve, než utrpějí zlomeninu proximální humerální. Ultrazvukové studie naznačují, že 28% osob ve věku 60 let, 50% osob ve věku 70 a 80% osob ve věku 80 mají rotátorové manžety slza (23). Tito pacienti mají často horší výsledky po léčbě zlomeninovou protézou. Inverzní protézy jsou díky své speciální konstrukci zvláště vhodné pro pacienty s klinicky relevantní lézí rotátorové manžety.

Neporušené deltového funkce je nutná pro inverzní protézy k dosažení dobrého klinického výsledku, a proto funkčnost axilární nerv musí být kontrolovány před operací. Literatura stále obsahuje málo údajů o tomto způsobu léčby zlomenin. To bylo hlásil, že léčba proximálního humeru zlomeniny s inverzní protézy má tendenci vyústit v omezeném rozsahu pohybu (24), srovnatelná s konvenční zlomenina kůstek. Současný stav důkazů naznačuje, že inverzní zlomeninové protézy jsou možností léčby nerekonstruovatelných zlomenin proximálního humeru u pacientů starších 65 let s nerekonstruovatelnými defekty rotátorové manžety. Kritickým bodem však je, že možnosti chirurgického zvratu jsou po neúspěšné léčbě inverzní protézou velmi omezené a chybí zprávy o dlouhodobých výsledcích. Vzhledem k vysokému potenciálu komplikací a nedostatku příležitostí k obrácení by inverzní endoprotézy měly implantovat pouze chirurgové se specifickými zkušenostmi s touto technikou.