PMC

YAG Laserové Ošetření Sklivcové Vločky

YAG laserové ošetření pro podmínky zadního segmentu oka byly provedeny s proměnlivým úspěchem od roku 1980 . Tyto stavy zahrnovaly vitreoretinální trakce způsobené proliferativní diabetickou retinopatií , srpkovitou retinopatií, sklovitou cystou a rhegmatogenním odchlípením sítnice . První zpráva o laserové vitreolýze YAG pro plováky byla zveřejněna v roce 1993 . V této studii, Tsai a spolupracovníků používá YAG laser s energií hladiny 5-10 mJ na roztržení a celkové energie 71-742 mJ k léčbě 15 pacientů s lokalizovaným prepapillary nebo centrální vitreal zákaly, kteří hlášeny významné psychologické břemeno z jejich příznaky. Autoři uvádí vysokou spokojenost pacientů bez jakéhokoliv intra – a pooperačních komplikací s sledování nejméně 1 rok .

o několik let později, Delaney et al. provedl retrospektivní studii s jedním centrem s 31 pacienty (42 očí), kteří podstoupili buď laserovou vitreolýzu YAG (maximální energie na výbuch: 1. 2 mJ) nebo pars plana vitrektomie (PPV) pro sklovité plováky. Pacientům, kterým nebylo uleveno po jednom nebo více laserových relacích YAG, byla nabídnuta PPV. Oddělení zadního sklivce bylo primární příčinou plováků ve všech očích, přičemž jen málo pacientů mělo koexistentní sklovité závoje (n = 3) nebo hyalózu asteroidů (n = 2). V 25 očích byla nalezena jediná nepříjemná neprůhlednost, zatímco v 17 očích bylo vidět více zákalů. Aby se minimalizovala pravděpodobnost poškození oka, bylo ošetření laserem YAG provedeno pouze u plováků, které mají vzdálenost delší než 2 mm od sítnice a krystalické čočky. Primární léčbou byla YAG laserová vitreolýza pro 39 očí a PPV pro 4 oči. Po mean follow-up období 14.7 měsíců, symptomatická úleva po YAG laserové ošetření byl popsán jako „mírné“ (30-50% dávky) v 35.8% případů a „významné“ (50-70% dávky) v 2,5% případů. Téměř 54% pacientů nezaznamenalo žádnou úlevu, zatímco 7,7% se cítilo horší. Na druhé straně bylo úplné vymizení příznaků zaznamenáno u 93,3% pacientů, kteří podstoupili PPV. U pacientů léčených laserem nebyly pozorovány žádné komplikace (sledování: 14.7 měsíců), ale byl jeden případ post-vitrektomické tvorby katarakty a jeden případ oddělení sítnice. Celkově autoři dospěli k závěru, že YAG laserová vitreolýza je bezpečná, ale pouze středně účinná jako primární léčba, protože se zdá, že prospívá přibližně jedné třetině pacientů .

o Několik let později, Shah a Heier v jediném-centrum, maskovaný, randomizované, sham-kontrolované studie zkoumala užitečnost YAG vitreolysis v 52 oči z 52 pacientů (36 případů, 16 kontrol), jejichž příznaky byly konkrétně způsobeny Weiss kroužek plováku. Byli zahrnuti pouze pacienti, kteří měli příznaky po dobu delší než 6 měsíců. Účastníci byli sledováni vyšetřeními 30 minut po zákroku a poté po 1 týdnu, 1 měsíci, 3 měsících a 6 měsících. Primární výsledky byly subjektivní zlepšení hodnocena pomocí vizuální rušení skóre (0-100% rozsahu), 5-úrovni kvalitativní měřítka, a National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25). Sekundární výstupy zahrnovaly cílem zlepšení určen maskovaný hodnocení barevných fundus fotografií a Časné Léčby Diabetické Retinopatie Study (ETDRS) nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA). Energie byla titrována mezi 3 a 7 mJ na výbuch. Byly zváženy pouze opacity se vzdáleností větší než 3 mm od sítnice a 5 mm od krystalické čočky. Laser-léčených pacientů hlášeno větší symptomatické úlevě (54% vs. 9%, P < 0,001) a větší zlepšení ve vizuální rušení skóre (3.2 vs. 0.1, P < 0.001). Podle autorů, celkem 19 laserem léčených pacientů (53%) zaznamenal značné nebo úplné odstranění příznaků, proti nikdo z napodobeným podáváním kontroly. Kromě toho, NEI VFQ-25 skóre laserem léčených pacientů byly lepší v oblastech obecné a periferní vidění, roli potíže, a závislost (všechny P < 0.005). Nebyly zjištěny žádné rozdíly v BCVA a nežádoucích účincích(žádné slzy sítnice, odchlípení sítnice nebo zvýšená IOP v obou skupinách). Zajímavé je, že tam byl pozoruhodný rozpor mezi zkoušejícího-určí zlepšení a pacient-hlášena reakce: několik pacientů zjištěno podstatné zlepšení prostřednictvím maskované barevné fotografie fundu přiznal pouze menší nebo žádné subjektivní úlevu. Tyto výsledky mohou vysvětlit nerealistická očekávání a přetrvávání sklovitých plováků kromě ošetřeného Weissova prstence.

kritický přehled pozoruhodných rozdílů ve výsledcích Delaney et al. proti těm, které Shah a Heier mohou být oprávněné (Tabulka 1). Subjektivní zlepšení YAG-léčí oči bylo smysluplné v rámci studie Shah a Heier , ale spíše zklamáním ve studii Delaney et al. . Jedno z vysvětlení může spočívat v kritériích pro zařazení pacienta: Delaney et al. zahrnovala pacienty s různými typy sklivcové vločky, zatímco Shah a Heier zahrnuti pouze pacienti se solitární Weiss ring. Je rozumné předpokládat, že vymazání jediného Weissova prstence s větší pravděpodobností nabídne úlevu od příznaků ve srovnání s léčbou četných opacit. Další vysvětlení může být, že Delaney a kolegové používá nízké energie nastavení (maximální energie: 1.2 mJ na burst), zatímco Shah a Heier používá výrazně vyšší energetické hladiny (mezi 3 a 7 mJ na burst). Je možné, že nižší energetické hladiny narušit vločky, ale ne zcela eliminovat tím, odpařování, což teoreticky může nastat s plazma indukované rázové vlny na vyšší energetické hladiny . Dalším důležitým rozdílem v těchto studiích je to, že Shah a jeho kolegové rekrutovali pacienty se symptomatickými weissovými kroužky, které byly přítomny po dobu nejméně 6 měsíců. U těchto pacientů, veškeré nečistoty spojené s akutní PVD měl pravděpodobně zmizel v době léčby, které mohou mít zvýšené pravděpodobnosti pacientů zbývající příznakem-zdarma po narušení osamělý Weiss ring v jinak jasné sklivce.

i když příznivé výsledky byly zaznamenány v některých z výše uvedených studií , je třeba poznamenat, že bezpečnost dat nad rámec 6 – nebo 12-ti měsíčního období sledování jsou mizivé. Kromě toho ne všechny zprávy uvádějí, zda byla provedena sklerální deprese při vyšetření sítnicových slz nebo děr v pooperačním období . V důsledku toho mohlo ve skutečnosti dojít k poškození sítnice, které zůstalo nezjištěno. Dalším problémem je, že poškození sítnice následující YAG laserové ošetření zadního pólu podmínky nelze s jistotou vyloučit, pokud fluorescenční angiografie nebo zobrazovací vyšetření, jako je optická koherenční tomografie nebo autofluorescence fotografie, se provádí. Bohužel taková vyšetření nebyla provedena ve výše uvedených studiích. Dalším problémem těchto zpráv je, že zahrnovaly pouze poměrně malý počet účastníků z vybraných populací. Je možné, že výskyt méně častých komplikací, které lze zjistit, pouze pokud je léčeno mnohem více pacientů, nelze vyloučit.

Rané experimenty s králíků a opic tím, Bonner a spolupracovníků ukázala, že puls energie 2-6 mJ, které byly nutné, aby narušit vitreal membrány u králíků s jasnou média, nemůže být zaměřen do 2 mm na sítnici, aniž by značné riziko jeho poškození. Autoři také zjistili, že pulzy 4-8 mJ, které byly použity k prasknutí sklovitých membrán umístěných 2-4 mm od sítnice, pravděpodobně poškodily sítnici kvůli chybám při zaostřování. Je nejdůležitější, v očích s sklivce nejasné, autoři poznamenal, že jeden efekt mlhy bylo snížit non-lineární absorpce energie v místě zaostření, což může mít za následek vyšší ozáření sítnice a tím zvýšit riziko poškození za zaměření. Kromě toho, Malý a Jack ukázaly, že energie nastavení 4-15 mJ dodávány s 2-5 pulzů za výbuch za následek potenciálně vážné komplikace, jako je oční čočky, poškození, retinální krvácení, a slzy s odchlípení sítnice.

V klinické praxi, to bylo argumentoval, že, protože šance, retinální slzy a odchlípení sítnice je nejvyšší v prvních 6-12 měsíců po akutní PVD, to může být vhodné pro lékaře pozorovat a radit, spíše než léčbě pacientů s YAG laser vitreolysis během tohoto období. Dále, to bylo navrhl, že vločky, které se zdají pevně uvázána ze skelných vláken („no-pozastaveno“) může být více přístupný YAG laser vitreolysis ve srovnání s plováky volně nachází ve sklivci („nemocný-pozastaveno“): v prvním řadu, laser může být použit k řezání skelných přílohu a uvolnit krytí pod vizuální osy, zatímco v druhém řadu, laser se používá pro narušení krytí.

kromě poškození sítnice nebo krystalické čočky a zadní tobolky byl hlášen výskyt refrakterního glaukomu s otevřeným úhlem po vitreolýze YAG laserem u plováků . Cowan a spoluautory hlášeny případy 3 oči (2 pacienti), která prošla YAG laser vitreolysis pro vločky a nakonec trpěl chronickým glaukomem s otevřeným úhlem po udržení velmi vysokého nitroočního tlaku (> 40 mmHg) . I když pathomechanisms vysvětlení takové extrémní elevace nitroočního tlaku je neznámé, autoři předpokládali, že léčba může způsobit obstrukce trámčiny tím, že plovák trosky, makrofágy, nebo jiné zánětlivé buňky. Alternativně, energie laseru YAG mohla způsobit poškození trabekulárních endotelových buněk rázovou vlnou . Další teoretickou možností je, že YAG laserová vitreolýza produkuje nebo uvolňuje neznámou látku, která má dlouhodobý škodlivý účinek na trabekulární síť .