břišní těhotenství je vzácný typ mimoděložního těhotenství, což může představovat asi 1% všech mimoděložních těhotenství . Je spojena s vysokou mateřskou a perinatální úmrtností. Přezkum literatury z let 2008 až 2013 ukázal, že 38 případů AAP, které vedly k živému porodu, bylo identifikováno ze 16 zemí .
těhotenství v břiše může být primární nebo sekundární. Ten je nejběžnějším typem. Aby bylo těhotenství v břiše považováno za primární, musí těhotenství splňovat tři kritéria . První z nich je jak zkumavky a vaječníky musí být v normálním stavu bez důkazů o nedávné nebo vzdálené zranění . Druhým je žádný důkaz utero-peritoneální píštěle by měly být nalezeny . Třetí je těhotenství musí souviset výhradně s peritoneálním povrchem a musí být dostatečně brzy, aby se vyloučila možnost, že se jedná o sekundární implantaci po primární implantaci do zkumavky . V našem případě měly vaječníky i zkumavky normální vzhled a nezjistili jsme žádnou utero-peritoneální píštěl. Třetí kritérium však není jasně splněno. V případě primárního abdominálního těhotenství sedí placenta na intraabdominálních orgánech obecně střeva, mezenterie nebo pobřišnice . Předpokládáme tedy, že to může být případ sekundárního těhotenství v břiše.
Běžně břišní těhotenství je snadno minul a diagnostikována po značné nouzové krvácení. To může být způsobeno méně vaskularizovanou placentou, slabým gestačním vakem a nedostatečnou ochranou myometria . Neexistují žádné všeobecně uznávaných diagnostických kritérií pro břišní těhotenství a současná diagnostická kritéria pro primární břišní těhotenství jsou založeny na Studdiford normy . Pacientky s těhotenstvím v břiše mají během těhotenství obvykle přetrvávající břišní a/nebo gastrointestinální příznaky . To platí i v našem případě.
abdominální těhotenství často vede k časnému spontánnímu oddělení placenty od místa implantace, což způsobuje krvácení do břicha. Ve vzácných případech se těhotenství může vyvinout do pozdních stádií, jako v našem případě . Ultrasonografie zůstává hlavní metodou diagnostiky extra děložního těhotenství. Obvykle nevykazuje žádnou děložní stěnu obklopující plod, části plodu blízko břišní stěny, abnormální lež a / nebo žádnou plodovou tekutinu mezi placentou a plodem . V našem případě byla při ultrazvukovém vyšetření zvažována bicornuate děloha s intrauterinním těhotenstvím. To může být způsobeno implantací placenty na zadní straně prázdné dělohy a rozpoznáno jako sdílení myometria.
intrauterinní omezení růstu je v našem případě běžné u pokročilých abdominálních těhotenství; novorozenec byl pouze 1,8 kg v 37. týdnu těhotenství a FL AC byl poměr 24.2. Tyto dva důkazy nám ukázaly, že novorozenec měl intrauterinní růstové omezení . Intrauterinní omezení růstu může být také způsobeno těžkou preeklampsií.
pokročilé abdominální těhotenství se severskou preeklampsií je hlášeno vzácně . To může být způsobeno nedostatečným hlášením nebo vzácnou povahou pokročilého těhotenství břicha samotného . Různé teorie byly předány vysvětlit preeklampsie/eklampsie, ale základní pro jeho výskytu je přítomnost placentární tkáně v mateřském těle a předpokládá se, že špatná placentace vyplývající z nevhodné děložní spirální arterie invaze může být primární patologie . To může vysvětlit výskyt závažné preeklampsie v našem případě. Je velmi obtížné najít příčinnou souvislost mezi těmito dvěma stavy, ale z tohoto případu můžeme jasně pochopit, že role endometriální dutiny ve vývoji preeklampsie nemusí být významná .
nejdůležitějším problémem při zvládání pokročilého abdominálního těhotenství je placentární léčba. Masivní krvácení, které se často vyskytuje při chirurgickém zákroku, souvisí s nedostatkem zúžení krevních cév po oddělení placenty . Parietální peritoneum, okruží a střeva jsou obvykle místa, kde je placenta, pevně připojen, a tam je žádné krvácení, pokud je ponechán beze změny . V takových případech by měla být pupeční šňůra ligována v blízkosti placenty, přebytečné membrány odříznuty a břicho uzavřeno drenáží . Někdy se placenta může spontánně oddělit simulující abrupci, ale podmínky, za kterých se krvácení stane nekontrolovatelným, pravděpodobně vzniknou z neúspěšných pokusů o odstranění placenty . Placentární separace není vždy přímočará a může selhat až ve 40% případů . Krvácení z placentární separace může být přívalové a rychlý chirurgický zákrok je nezbytný k záchraně života ženy . V takových případech lze k zastavení krvácení použít různé lokální techniky. To může zahrnovat, komprese místě krvácení, podvazování vaskulární pedikly, výplach studenou fyziologickým roztokem a lokální a/nebo systémové koagulace podpora činidla (kyselina tranexamová, plazminogenu deriváty, vstřebatelné želatinové houby, atd.) . Může být nutné provést opravu tržných ran placenty . Odstranění orgánu, ke kterému je placenta přilnavá (hysterektomie a / nebo salpingoofrektomie, resekce střeva a / nebo močového měchýře), může být odůvodněno pro kontrolu krvácení . Břišní balení byla účinně použita pro nekontrolované krvácení po císařském hysterektomii pro morbidně přirostlé placentě, masivní krvácení při gynekologické operaci rakoviny a pro-poporodní krvácení . Našli jsme však pouze jednu kazuistiku, ve které byla použita ke kontrole krvácení v sekundárním břišním těhotenství. Jako poslední možnost může být břicho pevně zabaleno do břišních obalů a částečně uzavřeno. Balení lze odstranit po 48 hodinách nebo dříve, pokud je to řízeno hemodynamickou nestabilitou . Alternativní možnosti léčby placentou zahrnují terapii methotrexátem a embolizaci děložní tepny. Arteriální embolizace prováděná předoperačně minimalizuje ztrátu krve . Placentární vaskulární embolizace usnadňuje resorpci placenty, která je ponechána in situ .
jediné dvě možnosti, které lze v našem případě provést, byly buď ponechat placentu na místě a použít methotrexát, nebo ji odstranit a kontrolovat krvácení. raději jsme odstranili placentu s ohledem na její příznivou polohu (zadní aspekt dělohy a pravý široký VAZ, žádné připoutání k střevě nebo hybnosti). Odstraněním placenty se také můžeme vyhnout potenciálním rizikům infekce a spontánní separace . Po odstranění placenty byly odebrány hemostatické stehy ke kontrole krvácení ze zadního povrchu širokého vazu. Krvácení ze zadního aspektu děložní serózy však pokračovalo a rozhodli jsme se oblast zabalit. Použili jsme membránové zbytky a široký VAZ, abychom udrželi balení na místě. Krvácení jsme kontrolovali výše uvedenou technikou a pacient opustil operační sál se stabilním stavem.
po 24 hodinách jsme balení odstranili. Nebyly zjištěny žádné povrchové krvácení nebo heamoperitoneum. Zbytky membrány se odřízly a břicho se uzavřelo. Rozhodnutí, zda odstranit placentu nebo ji nechat na místě, by proto mělo být individualizováno po pečlivém posouzení místa implantace . Náš případ ukázal, že břišní balení je ve vybraných případech účinné.
břišní těhotenství s živým plodem je extrémně vzácný stav a vyžaduje vysoký index podezření. Život ohrožující komplikací AAP je krvácení z odděleného placentárního místa. Endometriální dutina nemusí být nutná pro rozvoj sever preeklampsie a balení je účinné při kontrole krvácení ve vybraných případech.