Pomocí coma scale posoudit pacienta, vědomí úrovně

pacientova úroveň vědomí je nezbytnou součástí neurologického vyšetření, které se obvykle provádí spolu s posouzením velikost zornic a reakce, vitální a fokální neurologické příznaky v končetinách.

Glasgow coma scale, vyvinutý Teasdale a Jennett (1974), je nejvíce široce používaný nástroj pro hodnocení pro měření pacienta, úroveň vědomí. Je to metoda, zvýhodněný Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, a tento článek popisuje pokyny důvěru vyvinula za účelem sjednocení své praxe a aby se minimalizovala možnost nesprávného výkladu.

metody hodnocení

stupnice Glasgow coma je založena na třech aspektech chování pacienta – otevření očí, verbální odpověď a motorická odpověď (Tabulka 1). Pro každou kategorii se použije skóre a poté se sečte, aby se získala celková hodnota v rozmezí od 3 do 15. Kromě výpočtu celkového skóre Glasgow coma (GCS) musí být skóre pro každou ze tří složek vypočteno a zaznamenáno Samostatně.

původní stupnice Glasgow coma zahrnovala 14 bodů (Teasdale a Jennett, 1974). O dva roky později, jeho autoři zavádí rozlišení mezi normální a abnormální flexe, zvýšení ‚nejlepší motorická odpověď‘ položka o jeden bod (Teasdale a Jennett, 1976). Bod navíc byl zaveden, protože význam mezi flexí a abnormální flexí pomohl při hodnocení prognózy pacienta.

Leeds Fakultní nemocnice NHS Trust používá 15-bodovou stupnici. Nedávný telefonní průzkum&E nemocnice odhalily, že někteří stále používají starší 14bodovou stupnici (Wiese, 2003).

ačkoli ani jedna stupnice není špatná, je důležité, aby byla sdělena skutečná klinická odpověď spíše než pouhé zadání čísla. To umožňuje sestrám vypracovat GCS podle toho, která stupnice byla použita.

hodnocení Pacienta

tyto jsou důležité body, na vědomí při posuzování pacienta je úroveň vědomí pomocí Glasgow coma scale a výpočet GCS:

– ruce dát širší škálu odpovědí, a z tohoto důvodu, jsou vždy pozorovány pomocí Glasgow coma scale. Spinální reflexy mohou způsobit, paže nebo nohy, aby se prohnul svižně v reakci na bolest a nesmí být vykládán jako reakci;

– Vždy záznam, nejlepší rameno odpověď. Pokud je odezva motoru na každé straně odlišná, použije se lepší odezva;

– odpovědi musí být zaznamenány do tabulky pozorování pacienta černým inkoustem. Změny v neurologické funkce, žáka nebo reakci GCS musí být zaznamenány v příslušných ošetřovatelskou dokumentaci, včetně data, času a podpisu;

– Jako GCS je posouzení úrovně vědomí, to nelze určit přesně u pacientů, kteří jsou léčeni anestetik. Pokud se používá anestezie, neurologické hodnocení by se mělo zaměřit na odpovědi žáků;

– Některé léky mohou mít vliv pupilární reakce a účinky jakékoli předepsané léky, musí být považovány za při provádění hodnocení žáků;

– GCS může být ještě stanovena u pacienta, který je pod sedativy, i když je třeba poznamenat, že skóre získané nemusí být přesný odraz toho, co pacient je schopen. V neurochirurgických jednotkách intenzivní péče a na jednotkách s vysokou závislostí musí být GCS pacienta hodnocena při verbálním předání nebo na začátku směny oběma sestrami (současně), aby se zabránilo nesprávné interpretaci a usnadnila kontinuita;

– Když pacient s poruchou úroveň vědomí je přeneseno do jiného oddělení, nebo oddělení, jako je obnova nebo JIP, GCS musí být posuzována tím, jak sestra doprovázení pacienta a sestra příjem pacienta (ve stejnou dobu), aby nedošlo k nesprávnému výkladu a usnadnění kontinuity posuzování;

– i když Glasgow coma scale by měly být sdělovány pomocí jeho jednotlivých komponent, skóre od 3-15 může být použit shrnout měřítku. Zhoršení jednoho bodu „motorické odpovědi“ nebo jednoho bodu „verbální odpovědi“ nebo celkové zhoršení dvou bodů je klinicky významné a musí být hlášeno zdravotnickému personálu.

hodnocení odpovědi na otevření očí

pokud jsou oči pacienta zavřené v důsledku otoku nebo zlomenin obličeje, je to zaznamenáno jako “ C “ v grafu. Otevření očí je za těchto okolností bezvýznamné.

spontánní otevírání očí

před zahájením hodnocení otevření očí je důležité vyloučit možnost, že pacient spí. Spontánní otevírání očí se zaznamenává, když je pozorováno, že pacient je vzhůru s otevřenýma očima. Toto pozorování se provádí bez řeči nebo dotyku. Spontánnímu otevření očí je přiděleno skóre čtyři.

otevření očí řeči

pokud nedochází k spontánnímu otevření očí, zaznamená se otevření očí řeči, když pacient otevře oči hlasitým a jasným příkazům. Otevření očí řeči je přiděleno skóre tři.

otevření očí bolesti

pokud nedochází k otevření očí hlasitě jasným příkazům, lze posoudit otevření očí bolesti. To lze zaznamenat, pokud pacient otevře oči bolestivému podnětu-tlak špičky prstů a supraorbitální tlak hřebene jsou dvě nejčastěji používané metody.

i Když to mohlo být argumentoval, že nadočnicový ridge tlaku může u pacientů způsobit úšklebek a zavřené oči, prst-tip tlaku by mohlo vést k nesprávnému výkladu otevření očí reakce v důsledku jiných komplikujících faktorů jako je hemiparéza a vysokou poranění míchy. Také, reakce vyvolané prst-tip tlak může být nesprávně vyložil jako motorická odpověď, zvláště když problémy spojené s ‚lokalizaci‘ a ‚odstoupení‘ na bolest jsou brány v úvahu. Otevření očí bolesti je přiděleno skóre dvou.

None

záznam „none“ by měl být proveden, pokud není pozorována žádná odpověď na bolestivý podnět. Úplný nedostatek otevření očí je dán skóre jednoho.

pacient s ochablými očními svaly může ležet s otevřenými očima po celou dobu. Toto není skutečná reakce na vzrušení a měla by být zaznamenána jako odpověď „bez otevření očí“ a přidělena skóre jedna. Taková odpověď by neměla být dokumentována jako spontánní otevření oka.

Hodnocení nejlepší slovní odpověď

Pokud má pacient endotracheální trubici nebo tracheostomické trubice in situ, to je zaznamenáno jako “ T “ na grafu pod ‚no response‘ a přidělené skóre.

Pokud je pacient dysfázický, nejlepší verbální odpověď nelze určit s přesností. Toto je zaznamenáno jako “ D “ v grafu pod „žádná odpověď“ a přiděleno skóre jednoho.

Orientuje

být klasifikovány jako orientovaný, pacienti musí být schopni určit

:- Kdo jsou,

– Kde jsou,

– měsíc nebo rok.

všechny tři složky musí být správně identifikovány, aby byl pacient klasifikován jako orientovaný. Takovému pacientovi je přiděleno skóre pět.

zmatený

pacient je klasifikován jako zmatený, pokud je jedna nebo více z výše uvedených otázek zodpovězena nesprávně. Pacientovi, který je zmatený, je přiděleno skóre čtyři.

nevhodná slova

pacient je klasifikován jako používání nevhodných slov, když chybí konverzační výměna, to znamená, že má tendenci používat jednotlivá slova více než věty. Nadávky jsou také běžné. Pacientovi, který používá nevhodná slova, je přiděleno skóre tři.

nesrozumitelné zvuky

pacient je klasifikován jako používání nepochopitelných zvuků, pokud nelze identifikovat její slova a řeč.

pacient může mumlat, sténat nebo křičet. Pacientovi, který vydává nepochopitelné zvuky, je přiděleno skóre dva.

None

záznam „none“ by měl být proveden, pokud pacient nereaguje slovně na verbální nebo fyzické podněty. Nedostatek verbální odpovědi je přidělen skóre jednoho.

Hodnocení nejlepší motorická odpověď

Poslouchat příkazy

pacientovu schopnost poslouchat příkazy se posuzuje tím, že žádá ji, nebo ho uchopit a pustit posuzovatel prsty (obě strany by měly být hodnoceny). Pacient se musí uchopit a ungrip, aby slevil z reflexní akce. Pokud existují pochybnosti, měl by být pacient požádán, aby zvedl obočí. Pacient, který poslouchá příkazy, dosahuje skóre šesti.

lokalizace na bolest

pokud pacient nereaguje na slovní příkazy, měla by být posouzena odpověď na bolestivý podnět. Je důležité rozlišovat mezi lokalizaci bolesti a reakce na bolest: lokalizačních je účelné reakce a údaj o lepší funkci mozku; flexe je vidíme jako účelné reakce a může být reflex. Nadočnicové ridge tlak je považován za nejspolehlivější a efektivní technika pro rozlišování lokalizaci z flexe nebo abnormální flexe jako pozorované reakce na tento způsob je méně pravděpodobné, že být nesprávně vyložil.

na supraorbitální hřeben se aplikuje bolestivý podnět ke stimulaci supraorbitálního nervu. V případě zlomenin obličeje nebo hrubého otoku oka je sevření ušního lalůčku příznivější než použití supraorbitálního hřebenového tlaku.Být klasifikovány jako lokalizované bolesti, pacient musí přesunout ji nebo jeho ruka k bodu stimulace, čímž se rukou za bradu a přes střední linii těla. Pacientovi, který se lokalizuje na bolest, je přiděleno skóre pět.

normální reakce na flexi

při normální reakci na flexi na bolest není pozorována žádná lokalizace na bolest. To je zaznamenáno, když v reakci na bolestivý podnět pacient ohýbá ruce v lokti. Je to rychlá reakce (přirovnávaná k odstoupení od dotyku něčeho horkého) a je spojena s únosem ramene. Pacientovi, který má flexi reakci na bolest, je přiděleno skóre čtyři.

abnormální flexe

abnormální flexe je zaznamenána, když se v reakci na bolestivý podnět ohne loket pacienta. Vyznačuje se vnitřní rotací a adukcí ramene a flexí lokte. Je to mnohem pomalejší odezva než normální flexe a může být doprovázena spastickou flexí zápěstí. Pacientovi, který vykazuje abnormální flexi k bolesti, je přiděleno skóre tři.

rozšíření na bolest

rozšíření na bolest se zaznamenává, pokud nedochází k abnormální flexi na bolestivý podnět. Pacient má narovnání loketního kloubu, adukci a vnitřní rotaci ramene a vnitřní rotaci a spastickou flexi zápěstí. Pacientovi, který má rozšíření na bolest, je přiděleno skóre dva.

Žádný

žádná motorická odezva není zaznamenána, pokud neexistuje odpověď na bolestivý podnět. Žádná odezva motoru není přidělena skóre jedna.

odpovědi žáků

fokální neurologická pozorování se používají k lokalizaci mozkového onemocnění do určité oblasti mozku. Důkazy o fokálních abnormalitách mohou nebo nemusí koexistovat s důkazy o difúzní funkci mozku. Velikost žáka a reakce na světlo jsou důležitými neurologickými pozorováními.

normální žáci jsou kulatí a mají stejnou velikost. Průměrná velikost je 2-5 mm v průměru. K odhadu velikosti každého žáka se používá milimetrová stupnice.

tvar každého žáka by měl být zaznamenán. Abnormální tvary žáků mohou být popsány jako vejčité, klíčové dírky nebo nepravidelné.

reakce na světlo

Když světlo svítí do oka, zornice by se měla okamžitě zúžit. Stažení světla by mělo vyvolat okamžitou a rychlou dilataci zornice.

tomu se říká přímý světelný reflex. Zavedení světla do jednoho žáka by mělo způsobit, že podobné zúžení nastane současně u druhého žáka. Když je světlo odebráno z jednoho oka, opačný žák by se měl dilatovat současně. Tato reakce se nazývá konsensuální světelný reflex.

Pro účely neurologické vyšetření, velikosti a reakce žáků na světlo by měly být zaznamenány takto:

– Pokud žák reaguje svižně na světlo to je popsána jako ‚+‘;

– Pokud žák nereaguje na světlo, to je popsána jako ‚-‚;

– je-Li žák je pomalý v reakci, když ve srovnání s ostatními žák je dokumentován jako „S“.

pomalý žák může být obtížné odlišit od pevné žáka a může být brzy ohnisková znamení rozšiřující nitrolební léze a zvýšený nitrolební tlak.

pomalá reakce na světlo u dříve reagujícího žáka je proto důvodem k obavám a musí být okamžitě nahlášena zdravotnickému personálu.

Postup

Pro účely neurologické posouzení následující kroky by měly být dodržovány:

– žáci musí být dodrženy současně k určení velikosti a rovnosti;

– jasné světlo by mělo být zářil do každého oka, aby zjistily, jak žáci reagují a výsledek zaznamenán. Jakýkoli externí zdroj světla by měl být nejprve odstraněn, pokud je to možné;

– Žák odpovědi musí být vždy sledovány a zaznamenávány do záznamů pod sedativy pacienta s neurologickým zraněním;

– tvar žák by měl být hodnocen. Vejčitý žák by mohl být známkou intrakraniální hypertenze.

Body poznámka

Důležité body na paměti při hodnocení žáků odpověď, jsou:

– Určit non-reaktivní žáci jsou pozorovány při předávkování opiáty a pontine krvácení;

– parasympatických nervových vláken třetí hlavových nervů (okohybných nervů) ovládání zúžení zornice. Komprese tohoto nervu bude mít za následek pevné, rozšířené žáky;

– antimuskarinové léky způsobují dilataci žáků. Například oční kapky atropin sulfátu, jedno procento, mají trvání účinku 7-12 dní po topické aplikaci. Účinky intravenózního atropinsulfátu na zornici jsou závislé na dávce. Vyšší dávky dále rozšiřují zornici. Účinky se obrátí, když je léčba přerušena (McEvoy, 2004);

– nereaktivní žáci mohou být také způsobeni lokálním poškozením;

– Jedna otevřená nebo fixní žák může být údaj o rozšiřování nebo rozvoj intrakraniální léze, kompresi okohybných nervu na stejné straně mozku jako postiženého žáka.

závěr

Glasgow coma scale poskytuje praktický prostředek k posouzení úrovně vědomí pacienta, který pak může být zaznamenán na pozorovacím grafu. Uživatelé stupnice však budou vyžadovat školení, aby zajistili konzistentní přístup, aby mohli spolehlivě posoudit a zaznamenat měnící se stavy změněného vědomí.

Leeds Teaching Hospitals NHS Trust klinické pokyny, poskytovat odborníky s praktickými pokyny, jak provádět a interpretovat každý ze tří složek měřítku za účelem sjednocení praxe. To zase minimalizuje chyby v komunikaci a nesprávnou interpretaci klinických nálezů.

– Tento článek byl dvojitě zaslepený peer-reviewed.

související články na toto téma a odkazy na příslušné webové stránky viz www.hlídání dětí.net

cíle učení

každý týden Nursing Times publikuje článek s průvodcem s reflexními body, který vám pomůže s CPD. Po přečtení článku byste měli být schopni:

– tři aspekty chování pacientů, na nichž je Glasgow coma scale vychází;

– Porozumět tomu, jak posoudit, každý ze tří vzorců chování obsažených v Glasgow coma scale;

– Být obeznámeni s tím, jak posoudit pacienta žák reakci;

– Pochopit význam změněné reakce.

Řízené reflexe

Použijte následující body k napsání reflexe pro PŘÍPRAVU portfolia:

– Nastínit, proč tento článek je relevantní pro vaši práci a vaše praxe;

– Myslím, že o jednom ze svých pacientů, kteří mohou mít potřebné k být hodnocen pomocí Glasgow coma scale;

– Nastínit, co jste se naučili o hodnocení úrovně vědomí;

– Detail něco nového, co jste se naučili o pomocí Glasgow coma scale;

– Nastínit, jak budete používat, co jste se naučili ve své budoucí praxi.