KLINICKÉ INFORMACE
Post-dural bolest hlavy sedm měsíců trvání: zpráva o případu,
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
MSc v oblasti lékařských Věd, Profesor z Universidade Federal de Alagoas
Korespondence,
SHRNUTÍ
POZADÍ A CÍLE: Post-durální punkce bolest hlavy je to možné, a očekává komplikace v malém procentu případů po spinální anestezii. Cílem této zprávy bylo popsat terapeutické chování v případě post-durální punkce bolesti hlavy sedm měsíců evoluce.
kazuistika: 40letá zdravá žena, která si stěžovala na bolesti hlavy po dobu sedmi měsíců, která začala po spinální anestezii. Uvedla, že některá analgetika a poloha dekubitů poskytly částečnou úlevu od bolesti. Byla provedena epidurální krevní náplast s úplným vymizením bolesti. Byla propuštěna bez stížností.
závěry: Tento případ prokázal, že epidurální krevní náplast byla účinná při léčbě chronické postdurální punkční bolesti hlavy v případě se sedmiměsíčním vývojem.
klíčová slova: Postdurální punkční bolest hlavy; anestézie, spinální; krevní náplast, epidurální.
ÚVOD
Post-durální punkce bolesti hlavy (PDPH) je dobře známé a očekávané komplikace po perforaci dura mater, i když to má malý výskyt s použitím tenké jehly, a její patofyziologie není zcela zřejmé, 1-4. Literatura představila několik indexů bolesti hlavy s různými měřidly jehel Whitacre a Quincke 1-3. Mezi terapeutickými strategiemi je nejúčinnější epidurální krevní náplast (EBP) 4 a bylo doporučeno pro léčbu přetrvávající bolesti hlavy po durální punkci 1-3, 5. Cílem této zprávy bylo popsat terapeutické chování v případě post-durální punkce bolesti hlavy sedm měsíců evoluce.
kazuistika
oznamujeme případ 40leté pacientky, která byla přijata s chronickou bolestí hlavy. Po fyzickém vyšetření byla pozorována absence komorbidit a podobných předchozích epizod. Neměla známky nedovoleného užívání drog a byla vyloučena možnost abstinenčního syndromu. Bolest hlavy byla převážně čelní, nepulsativní a zhoršila se, když pacient stál. Nebyly pozorovány známky přechodného nebo trvalého neurologického poškození. Popřela také přítomnost nevolnosti, tinnitu, sluchových příznaků, ztuhlosti krku nebo hřbetu nebo únavy. Fyzikální vyšetření a CT hlavy byly normální.
Když se ptal o bolesti vlastnosti, že uvedli, že užívají analgetika s malou úlevu, a že bolest hlavy začala po hysterektomii pod spinální anestezii sedm měsíců, než současné přijetí. Její lékařský záznam byl přezkoumán a bylo potvrzeno, že podstoupila spinální anestezii k léčbě děložního myomu před sedmi měsíci ve stejné nemocnici. Anestezie byla provedena s pacientem v sedě a punkce byla úspěšná při prvním pokusu na úrovni L3-L4 s 27G jehlou Whitacre. Během předchozího postupu nebyly pozorovány žádné komplikace a anestetikum bylo použito 15 mg hyperbarického bupivakainu.
měli jsme podezření na postdurální punkční bolest hlavy a byla provedena krevní náplast. Epidurální prostor byl identifikován technikou ztráty odporu pomocí jehly Tuohy ráže 1, 3 mm (18G). Pacientova žilní krev byla odebrána z loketní žíly za aseptických stavu, a 15 mL byl aplikován pomalu, v L3-L4 prostor. Pacient si během procedury nestěžoval na lokalizovaný nebo ozařovaný tlak. Zůstala v dekubitu po dobu 2 hodin, byla propuštěna z nemocnice o 24 hodin později bez bolesti hlavy. Po třech týdnech, byla kontaktována telefonicky a informována, že je od té doby bez bolesti.
DISKUSE
Mezinárodní Hlavy Společnosti definoval PDPH jako bilaterální bolest hlavy, která se vyvíjí až do sedmi dnů po lumbální punkci a zmizí do 14 dnů po durální punkce 6. Bolest zpravidla postihuje okcipitální nebo čelní oblast,ale může ovlivnit jakoukoli oblast 7. Studie analyzovala 8 460 pacientů, kteří podstoupili subarachnoidální anestezii a byli sledováni po dobu šesti měsíců 8. Autoři této studie uvedli, že 72% případů PDPH prokázalo ústup bolesti během sedmi dnů od vývoje a 87% za šest měsíců sledování.
mechanismus zodpovědný za vývoj PDPH není zcela znám; literatura však zmiňuje dvě věrohodné možnosti.
Za prvé, snížení tlaku CSF, které může způsobit trakci bolestivých struktur, když je pacient v sedící nebo ortostatické poloze 4. Normální tlak CSF ve vodorovné poloze se pohybuje od 5 do 15 cmH2O; po neuraxiální punkci však může být tento tlak nižší než 4 cmH2O 9. Jedna studie 20 pacientů s PDPH, kteří podstoupili magnetickou rezonancí po lumbální punkce neprokázala, že trakce struktur, což naznačuje, že to nemusí být adekvátní model vysvětlit původ bolesti hlavy 10.
za druhé, ztráta CSF může způsobit kompenzační venodilataci intrakraniální hypotenzi, která může udržovat nebo způsobit bolest hlavy 4.
klinické projevy PDPH patří: čelní nebo týlní bolest hlavy, která se zhoršuje vertikální polohu těla a je vystřídán proleženiny; nevolnost a zvracení; sluchové a vizuální příznaky; a zadní cervikální svalová rigidita 11. Jeden test spočívající v nepřetržité břišní tlak po dobu nejméně 30 minut s jednou rukou, a druhý na hřbet nebo bederní oblasti pozorování intenzity bolesti před odstraněním rukou může být užitečné, když existují pochybnosti o diagnóze a bolest hlavy je přítomen 12. Charakteristická bolest PDPH zmizí nebo klesá v okamžiku komprese a vrací se po uvolnění břicha 12. Bolesti hlavy způsobené jinými příčinami se tímto manévrem nezlepšují. Další test, který může pomoci diagnóza spočívá v digitálně kompresí krční tepny, a upozorňuje, zhoršení bolesti hlavy, a kompresi vnitřní jugulární žíly, což zlepšuje symptomy 13.
incidence PDPH klesá s věkem a použitím jehel menší ráže 13-15. Jehlu je nejdůležitějším predisponujícím faktorem pro PDPH 1,4,14, které mohou být doložen výskyt 15,6% po použití 0,9 mm (22G) Quinckeho jehlu a 1,4% po použití 0,3 mm (29G) jehla 1. Použití non-řezání, jehly, jako je tužka-tip jehlou, bylo spojeno se snížením incidence PDPH, když ve srovnání se stejným ráže Quinckeho jehly 4,15. Pokud jsou věkové rozdíly opraveny, výskyt PDPH mezi pohlavími se nezdá odlišný 4,6,14.
je známo, že proliferace fibroblastů začíná přibližně po 48 hodinách, a to i nadále po dobu sedmi dnů po perforaci dura mater usnadňující tvorbu kolagenu, který vytváří trvalé těsnění, zavírání clony 4,16. Pokud nedojde k procesu hojení, může se píštěl CSF stát chronickým a udržet bolest po delší dobu 4,16. Toto je patofyziologický mechanismus obhajovaný většinou autorů jako zodpovědný za postdurální punkční bolest hlavy 1-4, 16. Existuje několik zpráv v literatuře pacientů s PDPH po více než šest měsíců, což představuje chronické bolesti hlavy, která je úspěšně léčen krevní patch 1-3,16. Po prohledání literatury na toto téma, a vyloučit jiné příčiny bolesti hlavy, rozhodli jsme se k léčbě chronické bolesti pacienta zde prezentovány s krevní patch, který vyústil v úplné řešení bolesti hlavy. Tři týdny po léčbě jsme telefonicky kontaktovali pacienta, abychom ověřili účinnost léčby navrženou v literatuře.
cévní změny se mohou vyskytnout nebo být udržovány každodenním stresem a mohou být dalším faktorem pro udržení PDPH 2. Označené hyperkortizolizmus vidět v reakci na stres pozorován u některých pacientů může zasahovat do uvolnění adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a zrušit její potenciál blahodárných účinků, které by mohly přispět k řešení PDPH 9,17. Adrenokortikotropní hormon může zvýšit produkci CSF, stejně jako beta-endorfiny, a tím snížit bolest 9,17.
krevní náplast s autologní krví je nejúčinnější léčbou perzistentního PDPH 5,18. Přibližně 10 až 20 mL autologní krve může být aplikován injekčně do epidurálního prostoru v blízkosti meziobratlových prostor, ve kterém dura mater defektu došlo 14. V brazilské studii s použitím 10 mL autologní krve v epidurálním prostoru bezprostředně nad prostorem předchozí punkce vedlo k úplné úlevě od příznaků u 98,3% pacientů 5. Tento terapeutický zásah umožnil propuštění pacientů za méně než 24 hodin 5. Bolest hlavy zmizí, když krev uzavře otvor a způsobí okamžité uzavření píštěle, pozorované přibližně u 100% případů, kdy byla použita krevní náplast 12. Lokální komprese zvyšuje subarachnoidální tlak, což nutí migraci cefalad CSF 7. Mezi nejčastější vedlejší účinky krevní náplasti patří bolest v hřbetní oblasti a radikulární bolest; lze však také vidět hematom nebo absces 1,12.
největší výhody krev v PDPH patří možnost diagnostiky a léčby, a bylo doporučeno, když jiné příčiny bolesti hlavy byly vyloučeny 1-4,16. V případě, že zde prezentovány, jsme se rozhodli léčit pacienta, provedení krevní náplast místo konzervativní léčba po pozorování v literatuře úplné bolest usnesení v podobných případech chronické bolesti po spinální anestezii 1,3,4,16,19, absence centrálního nervového systému patologií, které oprávněná bolest, a historie spinální anestezii pro chirurgický zákrok. Komplikace nebyly pozorovány okamžitě nebo dokonce tři týdny po léčbě.
zde uvedený případ prokázal, že epidurální krevní náplast je účinná při léčbě chronické bolesti hlavy po durální punkci v případě s trváním sedmi měsíců.
REFERÊNCIAS
01. Klepstad P-úleva od postdurální punkční bolesti hlavy epidurální krevní náplastí 12 měsíců po durální punkci. Acta Anaesthesiol Scand, 1999; 43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME-sedmiměsíční zpoždění epidurální krevní náplasti při postdurální punkční bolesti hlavy. Eur J Anesthesiol, 1999; 16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA – Tampão Sanguíneo Peridural e Alta Hospitalar Precoce: Análise de 60 Pacientes Portadores de Cefaleia Pós-Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1996; 46: 8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman EM et al. – Hodnocení: prevence bolesti hlavy po lumbální punkci. Zpráva podvýboru pro hodnocení terapie a technologie Americké akademie neurologie. Neurologie, 2000; 55: 909-914.
07. Gaiser R-Postdurální punkční bolest hlavy. Curr Opin Anaesthesiol, 2006; 19: 249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM – É possível usar a hidrocortisona č. tratamento da cefaleia v raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 2007; 57: 450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart I et al. – Změny objemu intrakraniálního CSF po lumbální punkci a jejich vztah k post-LP bolesti hlavy. J Neurol Neurochirurg Psych, 1991; 54: 440-442.
11. Yentis SM, Haire k-epidurální krevní náplast pro atypickou bolest hlavy po porodnické epidurální analgezii. Anestézie, 1997; 52: 62-64.
12. Cooper G-epidurální krevní náplast. Eur J Anaesthesiol, 1999; 16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM-epidurální krevní náplast pro postdurální punkční bolest hlavy: nikdy není pozdě. Anestezie a analgezie 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster PA-adrenokortikotropní hormonální infuze jako nová léčba postdurální punkční bolesti hlavy. Reg Anesth, 1997; 22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B-epidurální Oprava krve pro prevenci a léčbu postdurální punkční bolesti hlavy. Cochrane databáze systematických recenzí. Cochrane Library, (4): CD001791.
19. Davies JM, Murphy A, Smith M et al. – Subdurální hematom po durální punkční bolesti hlavy léčené epidurální krevní náplastí. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.