Diskuse
V této prospektivní otevřené kontrolované studii, hodnoceny režim perorálního prednisonu (1 mg·kg−1 denně po dobu až 10 dnů) v pacientů přijatých na JIP pro CHOPN exacerbace vyžadující ventilační podporu neměl žádný vliv na pacienta orientovaný na výsledky, jako je JIP, mortalita, doba trvání mechanické ventilace, délka JIP nebo míra selhání NIV. Podávání prednisonu bylo spojeno s významným zvýšením četnosti hyperglykemických epizod vyžadujících zahájení nebo změnu současné léčby inzulínem. S ohledem na stanovené důkazy o negativním dopadu hyperglykemických epizod na výsledek kriticky nemocných pacientů obecně, a zejména ty, připustil pro AECOPD, naše studie není argumentovat pro systematické podávání kortikosteroidů v závažných CHOPN exacerbace vyžadující JIP vstup a ventilační podporu.
tato studie byla zastavena před jejím dokončením z důvodu pomalé míry inkluze. Když to dosáhne 70% síly pro detekci 12% přidělené snížení absolutního rizika ICU mortalita, aktuální studie byl slabý a neměl by být považován za definitivní negativní studie. Dolní hranice intervalu spolehlivosti pro vliv na úmrtnost totiž nemůže vyloučit snížení relativního rizika úmrtnosti na JIP o 40%. Podle úmrtnosti pozorované v tomto dokumentu, prospektivní randomizované studii by trvat méně než 2000 pacientů pro detekci minimální klinicky významné snížení úmrtnosti a vyvodit definitivní závěry ohledně účinků systémových kortikosteroidů na úmrtnost. Podobná čísla jsou také potřebná pro vyhodnocení jiného výsledku zaměřeného na pacienta, jako je selhání NIV. Otevřený návrh randomizované klinické studie může vyvolat zkreslení ve vykazování potenciálních koncových bodů. Skutečnost, že se naše studie zaměřila na takzvané „tvrdé“ koncové body, však zvyšuje důvěru v pozorované výsledky. Bez ohledu na tato omezení, výsledky naší studie skutečně zpochybňují zjištění Alia et al. 21 a výslovná doporučení systematického podávání systémových steroidů při exacerbaci CHOPN . Ohledně pacientů přijatých na Jip, většina z těchto doporučení by mohla být považována za ne plně podporovány jak oni se spoléhají na studie, které výslovně vyloučeni pacienti vyžadující JIP vstup a ventilační podporu .
jediná dostupná studie, která se zabývala konkrétně pacienty vyžadujícími ventilační podporu, byla nedávno publikována Alia et al. 21, who provedla multicentrickou dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou studii hodnotící 10denní průběh intravenózního methylprednisolonu u pacientů s těžkou exacerbací CHOPN. Pacienti byli randomizováni k podání buď intravenózní metylprednisolon (2 mg·kg−1 za 3 dny, 1 mg·kg−1 pro následující 3 dny a pak 0,5 mg·kg−1 pro zbývající 4 dny), nebo placebo. Hlavní výsledek opatření bylo mechanické větrání trvání a velikost vzorku 198 pacientů bylo považováno za nutné s cílem snížit mechanické větrání trvání do 2 dnů. Vzhledem k nízké zařazení kurzu smyslu, že brání studie dokončena, pouze 83 pacientů byly nakonec zahrnuty v řízení (43 v aktivně léčené skupině a 40 v placebové skupině). Přesto autoři uváděli malé, ale statisticky významné snížení doby trvání mechanické ventilace o jeden den (ze 4 dnů v kontrolní skupině na 3 dny ve skupině steroidů). Léčba steroidy jen okrajově ovlivnila jak úmrtnost na JIP, tak délku pobytu. Nejvýraznější účinek steroidní léčby v této studii bylo pozorováno u podskupiny 37 pacientů, kteří dostávali NIV s snížení NIV poruchovost: 0 out of 18 v steroidní léčebné skupině ve srovnání s sedm (37%) z 19 (relativní riziko 0.07) v kontrolní skupině. Ačkoli se tento účinek jeví jako klinicky relevantní, malý počet pacientů, u nichž to bylo pozorováno, by měl být při interpretaci těchto výsledků opatrný, což si zaslouží další potvrzení. NIV byl skutečně použit jako první ventilační režim pouze u 44% ve srovnání se 76% pacientů v naší studii.
zjevný rozpor mezi našimi výsledky a výsledky Alia et al. 21 by nemělo být snadno vysvětleno rozdílem ve zvoleném schématu podávání steroidů. Pouze rozdíly týkající se počáteční dávky kortikoidů a způsobu podání by mohly být skutečně považovány za relevantní a mohly by odpovídat zjevně rozporným výsledkům. Ve studii Alia et al. 21, pacienti dostávali (během prvních 3 dnů intravenózní cestou) ekvivalentní dávku prednisonu dvakrát vyšší než naši pacienti. Problémy, jako je denní dávka steroidů, způsob podání a doba trvání kurzu, jsou však při léčbě exacerbace CHOPN špatně standardizovány. Různými dávkami (nízká počáteční dávka versus vyšší dávky) 18, způsob podání (perorálně nebo intravenózně) a doba trvání kurzu (3 dny, 7 dní, nebo i mimo něj) 27 byly použity v předchozích studiích, a málo, pokud vůbec, důkazy naznačují, že tyto parametry by mohly mít drastický dopad na steroidy účinnost. ≥80 mg ekvivalentní dávky prednisonu) a nízké počáteční dávky systémových steroidů neprokázaly žádnou nadřazenost režimu vysokých dávek nad režimem nízkých dávek 18. S ohledem na tyto úvahy, nevidíme zásadní konstrukční rozdíl mezi naší studií a studií Alia et al. 21 a potenciální příčiny rozdílů, včetně vlivu na selhání NIV, je třeba hledat jinde. Jak potvrdil autory, skutečnost, že NIV nepodařilo v žádném z 18 neinvazivně ventilovaných pacientů ze steroidní skupiny tvořily větší vliv na mechanické větrání trvání v NIV podskupiny (minus 2 dnech mechanické ventilace v této podskupině), a mohl vysvětlit statisticky významné snížení mechanické větrání trvání o 1 den v celkové populaci. Ve skutečnosti, míra selhání NIV hlášená Alia et al. 21, a to buď těm, které byly pozorovány v kontrolní skupině (37%) nebo ty, které zaznamenány v intervenční skupině (0%), jsou velmi odlišné od průměru (16%) hlášeny k dnešnímu dni v literatuře 28. Jako ve skutečnosti, dopad steroidní léčby na NIV míra selhání by mohlo naznačovat, že navzdory randomizace, dvě populace s různými zánětlivých a biologické vlastnosti byly skutečně zahrnuty v každé studii ruku v randomizované klinické studii u Jiné et al. 21. AECOPD je skutečně heterogenní s ohledem na zánět, který je většinou převážně neutrofilních ale může být eozinofilní ve značném počtu případů . U pacientů s eozinofilní zánět chovat jako astmatických pacientů, s výrazným projevem v bronchospastickým exacerbací a vysoký potenciál pro vratnost pod kortikosteroidní léčba. Klinicky se tito pacienti velmi obtížně odlišují od ostatních v době exacerbace. Auskultace sípání odráží pouze bronchiální obstrukci a nenaznačuje její potenciál reverzibility. Měření FEV1 a test reverzibility při inhalaci bronchodilatancií je prakticky nemožné provést u takových dyspnoických pacientů. Některé studie ukázaly, že eozinofilie sputa může předpovědět pozitivní odpověď na kortikosteroidy léčba stabilní CHOPN nebo mohou být použity k titruje udržovací léčba steroidy . Eozinofilní vzorec zánětu při exacerbaci CHOPN se také odráží zvýšením počtu eozinofilů v periferní krvi 30 a Bafadhel et al. 34 nedávno ověřili použití počtu eozinofilů v periferní krvi k vedení předepisování systémových kortikosteroidů během AECOPD. Různé výsledky studie Alia et al. 21 a naše studie naznačují, že různé subpopulace byly zařazeny a jeden může formulaci hypotéz, že strategie kortikosteroidy předepisování na základě periferní krve nebo hlenu počet eozinofilů může být zajímavý přístup, s ohledem na rovnováhu mezi rizikem a přínosem u této populace. Testování takového přístupu by mohlo pomoci lépe určit specifickou subpopulaci pacientů s exacerbací CHOPN, kteří by mohli mít prospěch ze systémových kortikosteroidů.
I když hladina statistické významnosti bylo dosaženo, účinky podání steroidů na primární výsledek, ICU mortality, se zdají být zcela odlišné u pacientů ventilovaných neinvazivně (relativní riziko 0.93) ve srovnání s intubace populace, kde relativní riziko ICU mortalita se zvýšila o 28% (relativní riziko 1.28). Nemůžeme snadno úvahu pro tyto statistické trendy, ale můžeme spekulovat, že v intubaci pacientů, systémové steroidy může změnit obecné prognóza buď tím, že zvýhodňují ventilátorové pneumonie nebo vyvolávající vyšší míru hyperglykemických epizod. Snížený vzorek podskupiny intubovaných pacientů v naší studii vylučuje takovou post hoc analýzu, která má omezenou vědeckou hodnotu.
nevidíme žádné překážky nebo zkreslení, které by mohly zabránit extrapolaci výsledků této dvoucentrické studie na jiné pacienty / nastavení. Klinické charakteristiky, řízení a výsledky pacientů zahrnutých v této příručce jsou podobné těm, které obecně hlášeny závažné exacerbace CHOPN vyžadující JIP vstup a ventilační podporu. To je zvláště vidět přes závažnost index epizoda (odvozeno od střední ŠŤÁVY a pH při zařazení), sazby z NIV použití a selhání, a míra úmrtnosti, které jsou v úrovních obvykle hlášeny ve studiích zabývajících se závažnou CHOPN exacerbace .
stručně řečeno, podávání kortikosteroidů u pacientů s těžkou epizody exacerbace CHOPN a vyžadující ventilační podporu neprokázaly žádný prospěch, ani měnit výši NIV selhání a mělo za následek častější epizody hyperglykémie. Tyto výsledky nepodporují doporučování tohoto přístupu, dokud není možná přesnější identifikace potenciálních respondentů.