úvod
neutrofily/lymfocyty poměr (NLR) byl získává stále větší pozornost v mnoha oblastech medicíny během posledních pěti let. V současné době je o tom v PubMed Publikováno 2 230 publikací, většinou v posledních několika letech. Tento příspěvek se pokusí vytvořit rámec pro pochopení tohoto poměru.
přehled
definice & fyziologie
NLR je jednoduše počet neutrofilů rozděleny podle počtu lymfocytů. Při fyziologickém stresu se počet neutrofilů zvyšuje, zatímco počet lymfocytů klesá. NLR kombinuje obě tyto změny, což je více citlivé než buď sám,
Endogenního kortizolu a katecholaminů může být hlavní ovladače NLR. Je známo, že zvýšené hladiny kortizolu zvyšují počet neutrofilů a současně snižují počet lymfocytů.1 podobně mohou endogenní katecholaminy (např. epinefrin) způsobit leukocytózu a lymfopenii.2 cytokiny a další hormony jsou také pravděpodobně zapojeny.
NLR tedy není pouze známkou infekce nebo zánětu. Jakákoli příčina fyziologického stresu může zvýšit NLR (např. hypovolemický šok).
NLR se po akutním fyziologickém stresu rychle zvyšuje (< 6 hodin).3 Této rychlé doby odezvy může NLR lepší odraz akutní stres než labs, které jsou pomalejší reagovat (např. počet bílých krvinek nebo bandemia).4
výpočet & hrubý referenční rozpětí
NLR lze vypočítat buď pomocí absolutní počty buněk nebo v procentech, jak je znázorněno zde:
Výklad NLR závisí na klinické souvislosti. Nicméně, poskytnout nějakou představu o tom, jak to interpretovat:
- normální NLR je zhruba 1-3.
- NLR 6-9 naznačuje mírný stres (např. pacient s nekomplikovanou apendicitidou).
- kriticky nemocní pacienti budou mít často NLR ~9 nebo vyšší (příležitostně dosahuje hodnot blízkých 100).
Toto je jen velmi obecný výklad NLR. Klinický kontext by měl významně ovlivnit interpretaci NLR. Například zánětlivé poruchy mohou mít tendenci zvyšovat NLR více než nezánětlivé poruchy. Pacient se sepsí a NLR 15 tedy nemusí být nesmírně nemocný, zatímco pacient s plicní embolií a NLR 15 je znepokojivější.
NLR versus levý shift (tj. bandemia)
NLR má některé podobnosti s bandemia – oba mohou být použity k rozeznat fyziologický stres v nepřítomnosti hrubě abnormální počet bílých krvinek.
primární výhodou NLR oproti bandemii může být, že je reprodukovatelnější. V literatuře existují nejméně tři různé definice pásových neutrofilů.4 to vede ke značné variabilitě mezi různými nemocnicemi, pokud jde o normální rozsah a citlivost bandémie.
úskalí NLR
je třeba poznamenat následující úskalí: 5
- exogenní steroid: může přímo zvýšit NLR.
- aktivní hematologická porucha: leukémie, cytotoxická chemoterapie nebo faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF) mohou ovlivnit počet buněk.
- HIV: některé studie vyloučily pacienty s HIV. Celkově užitečnost NLR u této populace pacientů zůstává nejasná. U pacientů s pokročilým AIDS a chronickou lymfopenií lze očekávat vyšší výchozí NLR.
klinické použití
literatura je plná studií, pomocí NLR pro vše od sepse rakovině syndrom neklidných nohou.6 pokud je však NLR indikátorem každé nemoci, pak je to vlastně indikátor žádné nemoci. NLR zjevně nemůže být magickým testem pro každou podmínku.
abychom mohli používat NLR moudře, musíme položit správnou otázku ve správný čas. Podívejme se například na dvě potenciální využití NLR:
- (a) rozlišování septického šoku od kardiogenního šoku u populace šokovaných pacientů na JIP.
- (b) rozlišování toxického šoku od adenoviru u populace pacientů s virovými příznaky.
v prvním scénáři jsou všichni pacienti pod velkým fyziologickým stresem (buď ze septického šoku nebo kardiogenního šoku). Ve druhém scénáři budou pacienti s toxickým šokem vystaveni většímu fyziologickému stresu než pacienti s chřipkou. Takže ve scénáři (a) NLR selže, ale ve scénáři (b) může uspět.
klíčem k použití NLR je nalezení klinického scénáře, kde je odhalena úroveň fyziologického stresu. Kontext a klinická otázka jsou tedy zásadně důležité. Tam jsou zhruba tři způsoby, jak používat NLR, které dávají smysl:
použití č. 1: diagnóza je založena na detekci okultního fyziologického stresu u pacientů s podobnými prezentace
Dva příklady ilustrují toto:
- Mezi pacienty prezentující se na pohotovost se s příznaky virové, většinou mají menší virové onemocnění, ale pár bude mít meningitida nebo bakteriémie (scénář (b) výše).
- mezi pacienty, kteří se objeví v nouzi s bolestí pravého dolního kvadrantu, bude mít většina gastroenteritidu, ale několik z nich bude mít apendicitidu.
klíčem je, že v úzkém klinickém kontextu jsou specifické diagnózy často spojeny s vyššími úrovněmi fyziologického stresu (např. apendicitida způsobuje více fyziologického stresu než gastroenteritida). Naproti tomu NLR nemusí být nutně schopen vyřešit diagnózy spojené s podobnými úrovněmi fyziologického stresu (např.
použití #2: předpověď pro pacienty se známou diagnózou
Mezi skupinou pacientů se známou diagnózou, NLR může odhalit, které pacienti jsou nejodpornější. Podobně jako u výše uvedeného použití #1 je klíčem, že začínáme s poměrně homogenní skupinou pacientů. NLR nám pak umožňuje určit, kteří pacienti jsou pod nejvíce fyziologickým stresem (což znamená horší prognózu).
použití č. 3: jednotlivé trajektorie v průběhu času
Trendy z NLR v průběhu času v rámci jednotlivého pacienta může poskytnout některé informace o množství fyziologický stres, které jsou pod. NLR, která klesá, může být příznivým znamením, zatímco pokud se NLR zvyšuje, může to naznačovat selhání léčby. Předpokládané trajektorie NLR se budou lišit v závislosti na diagnóze a předpokládaném klinickém průběhu.
příklady: diagnostika
diagnóza zánět slepého střeva,
nedávná meta-analýza NLR pro diagnózu zánět slepého střeva sdružených 17 studie k dosažení následující závěry:7.
- NLR >4.7 je 89% citlivý a 90% specifický pro diagnózu apendicitidy.
- NLR >8.8 je 77% citlivý a 100% specifický pro diagnózu komplikované apendicitidy.
úloha NLR v diagnostice apendicitidy stále zůstává diskutabilní. Zdá se však zřejmé, že NLR představuje významné zlepšení počtu bílých krvinek(a mělo by pravděpodobně nahradit počet bílých krvinek v jakémkoli diagnostickém zvážení).
diagnostika bakteriémie
Několik studií hodnocena schopnost NLR k detekci bakteriémii, většinou v heterogenní populace pacientů představují na pohotovost. Jeho výkon je špatný. Metaanalýza ukazuje, že s mezní hodnotou ~10 má NLR citlivost 72% a specificitu 60%.8
Nicméně, NLR snadno ven-provádí bílých krvinek (který má hrozný výkon zde).9,10
Výkon NLR pro bakteriémie mezi nediferencované pacientů je omezená vzhledem k heterogenní povaze této populace (viz obrázek níže). Mnoho pacientů má těžký fyziologický stres (se zvýšenou NLR) bez bakterémie. Alternativně to někteří pacienti s bakterémií tolerují překvapivě dobře a nejsou příliš nemocní. Stručně řečeno, je nereálné očekávat, že NLR bude v této souvislosti dobře fungovat. Nejedná se o selhání samotného testu, ale spíše o selhání vhodného použití testu.
diagnóza septického šoku
Ljungstrom et al hodnotí výkon několika markerů v populaci je určeno 1 572 pacientů přijatých na oddělení urgentního příjmu s klinickým podezřením na sepsi.11 Jak je uvedeno níže, žádný test nebyl báječný. Celkově měla NLR podobný výkon ve srovnání s laktátem nebo prokalcitoninem:
výkon různých zkušebních šortky jsou uvedeny zde:
Na cutoff 3 (horní hranice normálu), NLR má vyšší citlivost pro sepse, než jakýkoli jiný test (95%). Normální NLR (<3) tedy argumentuje proti sepse. Alternativně, pokud je NLR více než 10, to by podpořilo diagnózu sepse. Střední hodnoty spadají do šedé zóny.
omezení NLR jsou zde podobná omezením, která se vyskytují u bakterémie výše: v heterogenní populaci pacientů je obtížné interpretovat NLR. Nicméně, extrémní hodnoty NLR mohou být informativní.
příklady: prognóza
předpověď plicní embolie
Několik studií hodnotí využití NLR předvídat úmrtnost u plicní embolie. Metaanalýza naznačuje, že NLR může být silněji prediktivní mortality než troponin.12,13
Jedním z omezení na výše uvedené meta-analýzy je, že různé studie používají různé mezní hodnoty pro NLR (většina studií používá přerušením mezi 5,5-5.9 ale jedna studie používá cutoff 9.2). Údaje ze dvou nejvíce protichůdných studií jsou uvedeny níže:14,15
i Přes neshody mezi studií, následující výklad NLR v souvislosti PE může být rozumný:
Na výzvu v PE je vždy integrovat nesčetné množství prognostické ukazatele (např. pokud CT ukazuje pravé komory kmen, pak echokardiografie ukazuje stejná věc se může zdát děsivé, ale přidává žádné nové informace). Není tedy jasné, kolik by NLR přidalo k prognóze pacienta, který již provedl řadu prognostických testů (např. troponin, mozkový natriuretický peptid, echokardiogram, laktát). Jednou z potenciálních rolí NLR by mohla být časná červená vlajka, že pacient je vysoce rizikový, protože NLR bude obecně získán s počátečním laboratorním panelem(tedy okamžitě dostupný u všech pacientů).
prognóza akutní pankreatitidy
NLR je poměrně dobrá při předpovídání těžké pankreatitidy (plocha pod křivkou ROC ~0,75) a mortality (plocha pod křivkou ROC ~0,8).16-20 NLR out-provádí C-reaktivní protein, test, který se občas doporučuje pro prognostiku pankreatitidy.20,21 níže uvedená tabulka ukazuje hrubý průvodce interpretací NLR v souvislosti s akutní pankreatitidou.
Rizika-stratifikace v pankreatitidy by neměla zaměřit intenzivně na NLR (další faktory, jako jsou orgánové funkce jsou mnohem důležitější). Pokud však existuje touha po prognostickém laboratorním testu jako tie-breaker, který by pomohl vést dispozice, NLR může poskytnout některé informace.
předpověď septický šok
Toto je trochu složitější. Než se dostaneme do NLR, věnujte chvilku zvážení vztahu mezi kortizolem a úmrtností v septickém šoku. Jak je uvedeno výše, tento vztah je trochu jako J-křivka ve tvaru:22
- Nízké hladiny kortizolu může korelovat s poněkud zvýšené úmrtnosti – to může odrážet buď vyčerpání nadledvinek nebo hlubších adrenální insuficience. Nedostatek reakce kortizolu je patologický, takže pacient je náchylný ke stresu.zdá se, že střední hladiny kortizolu korelují s nejlepším přežitím.
- nejvyšší hladiny kortizolu korelují s nejhorším přežitím-tito pacienti jsou pod extrémně intenzivním fyziologickým stresem.
Údaje o NLR zrcátka tento J-křivku ve tvaru:23
Toto zdůrazňuje význam používání NLR v evidence-based módu. A priori lze očekávat, že nízká NLR bude mít příznivou prognózu. V souvislosti se septickým šokem je však normální NLR maladaptivní-a to ve skutečnosti nese nepříznivou prognózu. To je zajímavé spekulovat, že septických pacientů s NLR <2 mají pomalý endogenní reakci na stres, a proto by mohly mít prospěch z exogenních steroidů a katecholaminové podpory. Dalším hnacím motorem špatných výsledků ve skupině s nízkou NLR je pravděpodobně neutropenie související s rakovinou.
to znamená, že celková prognóza by měla kombinovat jak NLR, tak stupeň hemodynamické nestability pacienta. Jak je navrženo níže, nízké NLR může být uklidňující, jen u hemodynamicky stabilního pacienta:
příklady: trajektorie
trajektorii bakteriémie
Terradas 2012 hodnocena NLR trendy u pacientů s bakteriémie (viz obrázek níže).24 mezi přeživšími se NLR během několika dní snížil. Alternativně, kteří nepřežili, trvale zvyšovali hodnoty NLR. To naznačuje, že přetrvávající elevace NLR v průběhu několika dní je špatný prognostický znak, zvýšení otázka selhání léčby:
trajektorii nitrolební krvácení
Wang 2018 hlášeny NLR trendy u pacientů s spontánní intrakraniální krvácení (viz obrázek níže).25 Nepřeživatelů zaznamenalo zvýšení NLR během 24-48 hodin, zatímco přeživší měli stabilní NLR. Na začátku měli všichni pacienti poměrně nízkou NLR, což naznačuje, že intrakraniální krvácení nemusí nutně vyvolat silnou systémovou stresovou reakci.
celkově: použití NLR odhadnout trajektorii
Tento oddíl znovu zdůrazňuje význam výkladu NLR ve správném kontextu. U pacienta s bakterémií bude NLR zpočátku vysoká, ale měla by se s terapií snižovat. Alternativně, v souvislosti s intrakraniálním krvácením, NLR začíná nízko a obvykle zůstává nízká u přeživších. Žádný univerzální prohlášení může být provedena, pokud jde NLR přes nemoc státy; kinetika se bude lišit v závislosti na přírodních historii žádné konkrétní onemocnění.
závěry
NLR není zdaleka dokonalým testem. To, co mu však chybí v přesnosti, vynahrazuje rychlost a náklady. Téměř všichni pacienti obdrží diferenciální počet buněk na vstupné, takže NLR je zdarma a okamžitě k dispozici krátce po přijetí (údaje sedí přímo v grafu). Většina pacientů také obdrží sériový krevní obraz během přijetí, což umožňuje NLR sledovat v průběhu času.
má smysl použít NLR místo počtu bílých krvinek. V každé studii přímo porovnávající NLR s počtem bílých krvinek se ukázalo, že NLR je mnohem přesnější. Naše použití počtu bílých krvinek jako klinického markeru je založeno na setrvačnosti-jsme na to zvyklí a je okamžitě k dispozici. Automatické objednání počtu bílých krvinek téměř znemožňuje de-přijmout použití tohoto testu. Vzhledem k dostupnosti NLR se použití NLR k nahrazení počtu bílých krvinek jeví jako přirozený vývoj.
cílem tohoto příspěvku není povzbudit každého, aby okamžitě začal dělat hlavní klinická rozhodnutí založená na NLR. Spíše je zamýšleno jako podnět začít věnovat pozornost NLR. Začněte se dívat na NLRs vašich pacientů a zvažte, jak to zapadá do jejich diagnóz a prognóz. Postupem času to kalibruje váš klinický úsudek o tom, jak se NLR může hodit do vaší populace pacientů a klinických kontextů.
- Neutrofily-poměr lymfocytů (NLR) je snadno vypočte z diferenciální počet buněk. Jako takový je okamžitě k dispozici (zdarma) při přijetí u všech vašich pacientů.
- NLR je odrazem fyziologického stresu, možná přímo vázaného na hladiny kortizolu a katecholaminu.
- NLR může být užitečným nástrojem k vyřešení pacientů, kteří jsou nemocní, ve srovnání s těmi, kteří jsou méně nemocní (není to specifické pro infekci).
- NLR se ukázala jako užitečnější než počet bílých krvinek (WBC), pokud jsou tyto dva přímo porovnávány. Nakonec může být NLR logickou náhradou za WBC. V některých situacích je NLR konkurenceschopná s dražšími biomarkery (např.
- ve specifických klinických souvislostech (např. pankreatitida, plicní embolie) může mít NLR překvapivě dobrou prognostickou hodnotu.
- Author
- Recent Posts
- PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl nebo fentanyl pro sedace u mechanicky ventilovaných dospělých pacientů s sepse – 2. února 2021
- PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studie odhalují statistické šikanování – 26. ledna 2021
- IBCC – Zdokonalený COVID kapitola se zaměřuje na JIP & stepdown řízení – 25. ledna 2021