Renální tubulární acidóza

Renální tubulární acidóza (RTA)

Renální tubulární acidóza (RTA) se odkazuje na non-anion gap metabolická acidóza, která se vyvíjí v důsledku poruchy obvykle metabolické procesy v ledvinách. Ledviny mají rozhodující roli při udržování stabilního fyziologického pH a činí tak prostřednictvím několika mechanismů v celém nefronu. Proximálně se filtrovaný bikarbonát resorbuje a distálně se vylučuje kyselina a poté se pufruje močí. Pokud ledviny ztratí schopnost provádět tyto funkce, dochází k renální tubulární acidóze.

tři hlavní formy renální tubulární acidózy se liší podle specifického typu a umístění mechanického defektu. Pochopení základní fyziologie manipulace s kyselinou ledvinami umožňuje použití klinických a laboratorních stop k diagnostice typu RTA.

tři klíčové renální mechanismy pro manipulaci s kyselinou jsou uvedeny níže s formou RTA spojenou s defekty v daném místě.

Rekultivace filtrovaného bikarbonátu v proximálním tubulu – proximální (typ 2) renální tubulární acidóza

• rekultivace sodný je doprovázen vylučování protonů (H+) a vyskytuje se především v proximálním tubulu (90% filtrovaného bikarbonátu). Snížení proximální tubulární resorpční kapacity bikarbonátu má za následek proximální (typ 2) RTA. Během vývoje proximální RTA se bikarbonát vylučuje do moči, protože filtrovaná koncentrace překračuje resorpční práh proximálního tubulu, což zvyšuje pH moči. V důsledku ztráty moči se však následné koncentrace séra a filtrovaného bikarbonátu snižují pod resorpční práh tak, že filtrovaný bikarbonát se pak normálně resorbuje. Proto bicarbonaturia je self-omezený a sérové koncentrace bikarbonátu obvykle stabilizuje mezi 14 a 20 meq/L pH moči je jen přechodně zvýšené při bicarbonaturia. Je důležité si uvědomit, že distální močové acidifikace je neporušený tak, že v proximální RTA v ustáleném stavu, pH moči je obvykle dostatečně nízké (pH <5.5).

• Většina pacientů s typem 2 RTA mají jiné poškození, proximální tubulární resorpční funkce,což vede k fosfáturií, glykosurie, hydrogenuhličitan, aminoacidurie, tubulární proteinurie, a uricosuria. Toto je známé jako Fanconiho syndrom.

• v proximální RTA má koncentrace draslíku v séru tendenci být nízká. Draslík plýtvání (kaliuresis) je výsledkem zvýšení sodíku dodání do distálního tubulu podpoře vylučování draslíku a způsobuje sekundární hyperaldosteronismus.

• při alkalickém ošetření v proximální RTA stoupají koncentrace séra a filtrovaného bikarbonátu nad resorpční práh a bikarbonaturie s vysokými výsledky pH moči. Proto je proximální RTA náročná na léčbu a jsou nutné vysoké dávky alkálií.

• Typ 2 (proximální) RTA – klíčové body:

  Ztráta bikarbonátu je self-omezený

  Sérové koncentrace bikarbonátu obvykle 14 až 20 meq/L

  pH Moči vysoké pouze na nástup s bicarbonaturia. Vhodně nízká (< 5.5) u neléčených pacientů v ustáleném stavu

  Sérového K+ obvykle nízké, vzhledem k tendenci kaliuresis

  Další proximální renální tubulární defekty (což vede k močových plýtvání fosfát, bikarbonát, glukóza, aminokyseliny) se často vyskytují (tzv. Fanconiho syndrom)

  Vysoké dávky bikarbonátu sodného (10-15meq/kg) jsou potřebné pro léčbu z důvodu infekce močových ztrát,

  Vysoké pH moči během léčby

Vylučování kyseliny (protonů) v distálním nefronu – distální (typ 1) renální tubulární acidóza

• Typ 1 (distální) RTA je porucha, zhoršené vylučování protonů v distální tubule vedoucí k neschopnosti vhodně okyselit moč během metabolické acidózy. Tělo produkuje přibližně 1meq / kg kyseliny denně především prostřednictvím proteinového katabolismu. Z důvodu pokračující retence kyseliny, acidóza může být těžké na prezentaci s sérové koncentrace bikarbonátu pod 10meq/L.

• V typ 1 (distální) RTA, zhoršenou schopnost vylučovat protony, a tím okyselují moč, vede k pH moči nad 5,5.

• distální (typ 1) RTA se může objevit jedním ze tří specifických mechanismů. PH moči je při každé z defektů nevhodně zvýšeno. Účinek na rovnováhu draslíku se může lišit a lze pozorovat související hypokalémii nebo hyperkalemii.

  nejčastějším mechanismem je sekreční defekt v H + Atpáze, který pumpuje protony do tubulárního lumenu. Defekty těchto pump v distálním nefronu vedou ke snížení vylučování protonů (H+), takže za účelem udržení elektroneutrality v tubulárním lumenu existuje tendence vylučovat více draslíku. Hypokalémie je tedy vidět s touto vadou.

  gradientní defekt vedoucí k zpětnému úniku protonů vylučovaných do tubulárního lumenu je podobně spojen s plýtváním draslíkem kvůli potřebě udržovat elektroneutralitu. Kromě toho defekt propustnosti usnadňuje plýtvání draslíkem.

  porucha závislá na napětí se zhoršeným distálním transportem sodíku vede ke snížené sekreci protonů i draslíku a vede k hyperkalemii.

• distální RTA je spojena s nefrokalcinózou a nefrolitiázou v důsledku několika metabolických abnormalit. První retence kyseliny vede k pufrování kostí. Uvolňování vápníku a fosfátů z kostí způsobuje hyperkalciurii. Za druhé, perzistentní alkalická moč podporuje tvorbu kamene fosforečnanu vápenatého. Konečně chronická acidóza způsobuje zvýšenou resorpci proximálního citrátu a hypocitraturii (citrát v moči je důležitým inhibitorem tvorby kamene).

• Protože pouze dostatek alkalických terapie vyrovnávací denní kyseliny zatížení je potřebné, ošetření nevyžaduje vysoké dávky jako v proximální RTA.

• typ 1 (distální) RTA-klíčové body:

  Acidóza může být těžké s sérové koncentrace bikarbonátu pod 10meq/L

  pH Moči nevhodně vysoká, vyšší než 5,5.

  Sérový draslík může být vysoká nebo nízká v závislosti na konkrétní tubulární defekt

  Nízké dávky sodný nebo citrát (1-2meq/kg/den) potřebné k léčbě

  Hyperkalciurií, hypocitriaturia a trvale vysoké pH moči vést k tendenci tvořit ledvinové kameny,

Vylučování amonných – typ 4 renální tubulární acidóza

• V typu 4 RTA, klíč vada je narušena ammoniagenesis. Ledviny produkují a vylučují amoniak do vyrovnávací kyseliny. Normální renální odpovědí na metabolickou acidózu je tvorba aditonálního amoniaku (NH3), který pufruje kyselinu (H+) za vzniku amoniaku (NH4+). Jedná se o kritický mechanismus pro eliminaci kyseliny a bez tohoto pufrování by vylučování denní zátěže kyseliny mělo za následek pH moči nižší než 3. Obvyklé denní vylučování amoniaku je 30-40meq, ale ledviny mohou zvýšit vylučování amoniaku na 200-300 meq denně v metabolické acidóze, aby se zvýšila schopnost ledvin vylučovat kyselinu.

• amoniak je produkován v proximálním tubulu katabolismem glutaminu. Proces recyklace amoniaku vede k vysokým medulárním intersticiálním koncentracím amoniaku, což usnadňuje difúzi do tubulárního lumenu, kde je zachycen jako NH4+ vylučovanými protony.

  RTA typu 4 u dospělých je nejčastěji získaná porucha hypoaldosteronismu, která vede k hyperkalemii. Aldosteron způsobuje zvýšené otevřené luminální sodíkové kanály vedoucí ke zvýšené distální resorpci sodíku a tím k elektrochemickému gradientu vylučování draslíku a sodíku k udržení elektroneutrality. Hyperkalemie způsobuje sníženou produkci amoniaku, protože draslík se přesouvá do buněk, což způsobuje protonové posuny z buněk, což má za následek intracelulární alkalózu v renálních tubulech. V odezvě je produkce amoniaku proximálními renálními tubulárními buňkami snížena.

  u RTA typu 4 je klíčovou vadou narušená amoniageneze. Schopnost okyselit moč (tj. vylučovat protony) zůstává neporušená. Protože pumpy H + ATPázy normálně vylučují kyselinu a protože v moči je méně pufru, okyselení moči v reakci na acidózu je neporušené a pH moči je nízké (< 5.5).

• u RTA typu 4 má stupeň acidózy tendenci být mírný.

• léčba je zaměřena na korekci nedostatku aldosteronu fludrokortizonem a řešení hyperkalemie.

• typ 4 RTA-klíčové body:

  Hyperkalemic RTA

  Hyperkalémie hraje mechanistickou roli

  Obvykle, vzhledem k získané formy hypoaldosteronism

  Porucha ammonigenesis

  infekce Močových acidifikace neporušené, pH moči pod 5,5,

a. Co je diferenciální diagnóza tohoto problému?

renální tubulární acidóza patří mezi diferenciální diagnózy metabolické acidózy bez aniontové mezery. Metabolická acidóza bez aniontové mezery se obvykle nejprve zvažuje, když sérové chemie vykazují nízkou koncentraci bikarbonátu bez doprovodné aniontové mezery. Krevní plyn je užitečný k potvrzení přítomnosti metabolické acidózy, protože nízká koncentrace bikarbonátu v séru může také naznačovat renální kompenzaci při respirační alkalóze místo metabolické acidózy.

metabolická acidóza bez aniontové mezery může nastat v důsledku přidání kyseliny (nebo ekvivalentu kyseliny) do těla nebo selhání vylučování denní zátěže kyselinou z metabolismu, jak je vidět v:

Renální tubulární acidóza (typy 1 a 4)

Chronické onemocnění ledvin (non-gap metabolická acidóza vyplývající z chronického onemocnění ledvin není považováno za formu RTA, protože, na rozdíl od RTA, každý nefron se v CKD se zdá fungovat normálně, nicméně úbytek v počtu pracovních nefronů vede k celkovému snížení schopnosti zvládnout kyseliny)

Kromě chloridu amonného.

alternativně ztráta bikarbonátu z těla povede k acidóze bez aniontové mezery, jak je vidět u:

proximální (typ 2) RTA

inhibitory karboanhydrázy

průjem

uretrální (ileální smyčka) odklon.

tři hlavní formy renální tubulární acidóza, rozlišené podle konkrétní typ a umístění mechanické vady, lze rozlišit klinicky podle klinických a laboratorních stopy. Patří mezi ně závažnost acidózy, reakce na alkalickou terapii, pH moči, doprovodné renální tubulární abnormality a nerovnováha draslíku.

jakmile je stanovena RTA a diagnostikován Typ RTA, je třeba vyhledat příčinný stav(y). Některé stavy spojené s hlavními formami RTA jsou uvedeny níže:

1. Proximální (typ 2) RTA

• dědičné formy existují, ale jsou diagnostikovány v dětství.

• Pokud je doprovázen Fanconiho syndromem, je třeba vyloučit mnohočetný myelom a onemocnění lehkého řetězce.

• Použití inhibitorů karboanhydrázy (např. acetazolamid)

Další méně časté příčiny patří:

Wilsonova choroba

Cystinóza

Galaktosemie

Tyrosinemie

2. Distální (typ 1) RTA

• autoimunitní onemocnění: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): srpkovitá nemoc, Wilsonova choroba, kongenitální adrenální hyperplazie,

• Napětí závislé vady jsou vidět v podmínkách, jako je srpkovitá anémie, obstrukční uropatie a amilorid použití. Jedná se o hyperkalemické formy RTA.

3. Typ 4 RTA

• nedostatek mineralokortikoidů bez onemocnění ledvin: Addisonova choroba (také známý jako primární nedostatečnost nadledvin), kongenitální adrenální hyperplazie,

• Hyporeninemic hypoaldosteronism jako u pacientů s diabetickou nefropatií, systémový lupus erythematosis, AIDS nefropatie, obstrukční uropatie,

• Mineralokortikoidní odpor

• Drogy-přiměl hyperkalémie

  Porucha renin-aldosteron zpracování (inhibitory cyklooxygenázy, ACE inhibitory, heparin)

  Poruchou renálních K+ sekrece (K+šetřící diuretika, trimetoprim, cyklosporin A, pentamidin)

B. Popište diagnostický přístup / metodu pro pacienta s tímto problémem

nejprve potvrďte, že tento pacient má metabolickou acidózu bez aniontové mezery:

1. Všimněte si nízké koncentrace hydrogenuhličitanu v séru.

2. Vyloučte acidózu mezery kontrolou, zda je mezera aniontu v séru normální.

3. Zkontrolujte krevní plyn, abyste vyloučili respirační alkalózu s doprovodnou renální kompenzací jako vysvětlení nízké koncentrace bikarbonátu.

jakmile je potvrzen nález metabolické acidózy bez aniontové mezery:

4. Zkontrolujte přítomnost klinických Stop:

historie průjmu naznačuje ztrátu bikarbonátu stolice (aniontová mezera v moči by měla být negativní). Nížit.

chronické nebo akutní onemocnění ledvin naznačené zvýšením Cr v séru nebo nízkým vypočteným CrCl.

zkontrolujte použití příslušných léků:

Amilorid: zabraňuje distální resorpci Na soutěží o distální sodíkové kanály narušující vylučování H + a k+. Často vidět s doprovodnou hyperkalemií.

inhibitory karboanhydrázy: zabraňuje proximální resorpci bikarbonátu. Doprovodná hypokalémie a vysoké pH moči.

Tenofovir

ifosfamid

laxativa

Amfotericin

anamnéza diabetu, chronického onemocnění ledvin a intersticiální nefritidy může být spojena s RTA typu 4.

ureterální odklon

5. Vypočítejte aniontovou mezeru v moči. Aniontová mezera v moči (UAG =+ -) může být použita k odhadu vylučování amonného iontu. U normálních subjektů, bez metabolické acidózy, je aniontová mezera v moči pozitivní. Při metabolické acidóze se zvýšené množství amoniaku vylučuje jako chlorid amonný. Jak se koncentrace amoniaku zvyšuje, snižuje se také koncentrace chloridu a aniontová mezera v moči a stává se negativní u pacientů s intaktní produkcí amoniaku. U pacientů s metabolickou acidózou způsobenou průjmem nebo proximálním (typ 2) RTA (kde je produkce amoniaku normální)tedy obvykle najdeme negativní aniontovou mezeru v moči. Moči anion gap zůstane pozitivní u pacientů s non anion gap metabolická acidóza a snížení vylučování amonných jako v těch s distální (typ 1) RTA, hypoaldosteronism (typ 4 RTA), a chronické onemocnění ledvin.

6. Zkontrolujte pH moči. připomeňme, že v distální (typ 1) RTA je narušena okyselení moči a pH moči při metabolické acidóze je vyšší než 5,5.

7. Zkontrolujte koncentraci draslíku v séru. Hypokalemické formy RTA jsou proximální (typ 2) a nejběžnější forma distální (typ 1) RTA. Hyperkalemie naznačuje typ 4 RTA, což je nejčastější, je však také možná forma defektu napětí distální (typ 1) RTA.

8. Zkontrolujte další tubulární defekty, které by mohly naznačovat Fanconiho syndrom. Rychlá klinická stopa je pozitivní měrka moči pro glukózu u pacienta bez hyperglykémie.

9. Klinické stopy: nefrolitiáza, nefrokalcinóza, potvrzují léky (NSAID, amilorid, ifosfamid).

historické informace důležité pro diagnostiku tohoto problému.

• posouzení závažnosti problému: zeptejte se na pocit dušnosti.

• je důležité shromáždit přesný seznam léků včetně volně prodejných léků a anamnézy chemoterapie.

• minulá anamnéza je velmi důležitá, protože často existují stopy etiologie RTA.

• existuje anamnéza ledvinových kamenů fosforečnanu vápenatého?

• při interpretaci laboratorních nálezů je důležité vědět, zda je pacient v současné době léčen RTA.

fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

renální tubulární acidóza je v podstatě laboratorní diagnóza. Pokud jsou příznaky a příznaky přítomny u pediatrického pacienta, bývají závažnější, včetně růstových defektů. U dospělých existuje jen málo klinických příznaků nebo příznaků, které by poukazovaly na diagnózu RTA.

• u pacientů s těžkou acidózou se může objevit dušnost.

• pacienti s distální (typ 1) RTA se mohou projevit známkami a příznaky renální koliky.

laboratorní, radiografické a další testy, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

• Základní metabolický panel s výpočet aniontové mezery (hyperchloremic non anion gap metabolická acidóza)

• dusíku močoviny v Krvi (BUN) a kreatininu

• Moči sodík, draslík a chloridy s koncentrací výpočet moči anion gap (UAG = + -)

• analýza Moči, včetně pH moči

• Další specializované testy s nefrologie konzultace by mohly zahrnovat: K frakční exkrece, frakční vylučování HCO3, 24-hodinový sběr moči za kreatininu, vápníku, citrát

C. Kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.

Proximální (typ 2) renální tubulární acidóza

• Sérového bikarbonátu 14-20 mmol/L

• pH Moči v ustáleném stavu pod 5,5 (ne na alkálií)

• Sérového K+ většinou nízká,

• Moči anion gap v metabolické acidózy negativní, což naznačuje, vhodné ammoniagenesis.

• odpověď na alkalickou terapii: požadované vysoké dávky (10-20meq / kg / den) v důsledku ztráty moči. Léčba zhoršuje hypokalémii a nutný doplněk k+. Léčba bude mít za následek bikarbonaturii a vysoké pH moči.

• doprovodné resorpční defekty (Fanconiho syndrom) se mohou objevit u fosfaturie, glukosurie, aminoacidurie, urikosurie.

Distální (typ 1) renální tubulární acidóza

• Sérového bikarbonátu může být výrazně snížil, méně než 10meq/L

• pH Moči nad 5,5 (porucha acidifikace moči)

• Sérového K+ může být vysoká nebo nízká v závislosti na vadu,

• Moči anion gap v metabolické acidózy pozitivní (porucha vylučování amonných)

• Reakce na alkalických terapie: menší dávky alkalických potřeby (1-2meq/kg/den) ve srovnání s proximální (typ 2)

• Spojené klinické stopy: nefrokalcinóza, nefrolitiáza (zejména vápníku, fosfátu kameny), hyperkalcémie, hypocitraturia.

Hypoaldosteronism (typ 4 RTA)

• Sérového bikarbonátu mírně snížil(>17meq/L)

• Hyperkalémie

• Moči anion gap v metabolické acidózy pozitivní (porucha ammoniagenesis)

• pH Moči méně než 5,5

• Odpověď na léčbu: závisí na etiologii. Odstraňte všechny příčinné léky. Fludrokortizon může být účinný při hyporeninemickém hypoaldosteronismu.

• související zdravotní stavy: primární nebo získaný hypoaldosteronismus, chronické intersticiální nefropatie, k + šetřící diuretika.

III. Řízení a zároveň Diagnostického Procesu je Řízení

klíčové principy jsou léčba acidózy s alkalickými terapie a řízení draslíku porucha:

Proximální (typ 2) renální tubulární acidóza

• acidóza je obvykle není těžké,

• hydrogenuhličitan Sodný ve velmi vysokých dávkách,

• je Třeba draslík doplněk při léčbě

Distální (typ 1) renální tubulární acidóza

• Alkalické náhradní (hydrogenuhličitan Sodný + citrát)

• K+ doplněk může být nezbytné

Typ 4 renální tubulární acidóza

• Stáhnout kauzální nebo přispívají léky,

• Správa hyperkalémie, včetně zastavení draslík šetřící léky,

• Fludrokortison pro primární adrenální insuficienci a pro hyporeninemický hypoaldosteronismus (může vyžadovat souběžné kličkové diuretikum, aby se zabránilo přetížení objemu)

B. Společná Úskalí a Vedlejší Účinky Řízení tohoto Klinického Problému

• Léčba proximální RTA může zhoršit hypokalémii

• sledování moči a séru studie, viz klíčové body,

• Fludrocortisone může způsobit přetížení hlasitosti (edém, hypertenze) a hypokalémii

• citrátu Draselného může být použit v hypokalemická formy RTA ale neměly by být použity v typu 4 RTA nebo v hyperkalemic distální (typ 1) RTA.

jaké jsou důkazy?

Igarashi, T, Sekine, T, Watanabe, h. „Molekulární základ proximální renální tubulární acidózy“. . svazek. 15. pp. S135-141.

Laing, CM, Unwin, RJ. „Renální tubulární acidóza“. . svazek. 19. 2006. pp. S46-52.

Shayakul, C, Alper, SL. „Dědičná renální tubulární acidóza“. . svazek. 9. 2000. s. 541-546.

Soriano, JF. „Renální tubulární acidóza: klinická entita“. . svazek. 13. 2002. s. 2160-2170.

Reddy, P. „klinický přístup k renální tubulární acidóze u dospělých pacientů“. Int J Clin Pract. svazek. 65. 2011 Březen. s. 350-360.