Abstrakt
Statiny-přidružené autoimunitní nekrotizující myozitida (NAM) je autoimunitní onemocnění, vyznačující se tím, těžkou akutní nástup-proximální svalová slabost, velmi vysoké kreatinkinázy (CK) úrovni, a prominentní myofiber nekrózy a minimální lymfocytární infiltrace na svalové biopsie. Na rozdíl od self-omezený statin myopatie, tento stav obvykle vyžaduje agresivní imunomodulace terapie na pomoc zotavení a zabránit budoucím postižení. V této kazuistice představujeme pacienta, u kterého se vyvinula progresivní svalová slabost po užití atorvastatinu po dobu jednoho roku. Při počáteční prezentaci byla její hladina CK 28 000 U / L. byla diagnostikována Nam spojená se statiny a začala s vysokou dávkou intravenózní terapie solumedrol, mykofenolát a intravenózní imunoglobulin (IVIG). Následně se u ní však vyvinula akutní bilaterální ztráta zraku a hemineglect na pravé straně; byla diagnostikována syndrom zadní reverzibilní encefalopatie (PRES), považovaná za možnou opožděnou nežádoucí reakci na IVIG. IVIG byl přerušen a pacient byl léčen podpůrnou léčbou. Při šestiměsíčním sledování měla výrazné zlepšení svalové síly a zraku.
1. Úvod
myopatie spojená se statiny byla historicky považována za Samostatně omezenou entitu spojenou s užíváním statinů. V posledních deseti letech však byla rozpoznána autoimunitní rozmanitost myopatie spojené se statiny s odlišnými charakteristikami od samoomezeného onemocnění; tato imunitně zprostředkovaná entita byla zpočátku nazývána imunitně zprostředkovanou nekrotizující myopatií vyvolanou statiny (IMNM) a nyní se běžně označuje jako nekrotizující autoimunitní myositida spojená se statiny (NAM) . Tento typ myopatie obvykle vyžaduje agresivní imunosupresi nebo imunomodulační terapii kortikosteroidy a / nebo intravenózní imunoglobulinovou terapií (IVIG). Přestože je IVIG obecně dobře snášen a bylo prokázáno , že přispívá k vysoké míře zotavení, není to bez rizik . V tomto případě zpráva, prezentujeme pacienta, který vyvinula reverzibilní posteriorní encefalopatie syndrom (PRES), si myslel, že je možné opožděné nežádoucí reakce léčených IVIG k léčbě statin-spojené NAM.
2. Případě Prezentace
53-rok-stará žena s předchozí anamnézou diabetes mellitus 2. typu, hyperlipidemie a deprese prezentovány na pohotovost s progresivní bilaterální slabost než 6 měsíců. Hlásila slabost, která začala v jejích dolních končetinách a poté postupovala do jejích horních končetin, ovlivňující především její proximální svalovou sílu. Neměla žádné související necitlivost nebo brnění, horečky, zimnice, bolesti hlavy, vyrážky nebo kožní změny, bolesti kloubů, nebo nedávné zranění. Její léky zahrnovaly metformin, glyburid, aspirin a sertralin. Byla také na statinu s vysokou intenzitou za poslední rok bez nedávných změn dávkování.
fyzikální vyšetření bylo významné pro sníženou svalovou sílu zahrnující krk, bilaterální deltoidy a čtyřhlavý sval. Na nohou působila nejistě s mírně rozšířenou chůzí. Hluboké šlachové reflexy, pocit a koordinace byly neporušené na všech končetinách. Počáteční testy byly významné pro leukocytóza 12.500 K/cumm, aspartát aminotransferázy (AST) 773 U/L, alanin aminotransferázy (ALT) 763 U/L, sedimentace erytrocytů (ESR) 35 mm/h, C-reaktivní protein 24 mg/L, a výrazně zvýšené kreatinkinázy (CK) 28 000 U/L. byla ANA 1 : 80 titr s nukleolárním vzorem podle HEp-2 nepřímé imunofluorescence (IF) a anti – dsDNA protilátka byla negativní testem Crithidia luciliae IF (CLIFT). Magnetická rezonance (MRI) pánve pacienta odhalila rozsáhlý edém v proximálním pánevním svalstvu se symetrickou distribucí v souladu s myositidou (Obrázek 1). Kromě toho, elektromyogram a nervové vedení studie prokázala difuzní a aktivní dráždivého myopatie a svalové biopsie vastus lateralis odhalil nekrotizující myopatie s minimální zánětlivé celulizace a MHC1 immunostaining v souladu s NAM (Obrázek 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Vzhledem k výše uvedeným zjištěním byl pacient začal na vysoké dávky intravenózní solumedrol, mykofenolát mofetil, a čtyři po sobě jdoucí dny IVIG pro léčbu nekrotizující myozitida (NM), což mělo za následek zlepšení v kreatinkinázy 8.000 po týdnu do terapie. Delší myositis panel a 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzym-A (také známý jako HMG-CoA reduktázy nebo HMGCR) test na protilátky později vyústil s pozitivní PM/Scl-100 protilátky (kvalitativní immunoblot, ARUP Laboratories) a významně zvýšené HMGCR hladiny protilátek (>200 jednotek, podle semikvantitativní enzyme-linked immunosorbent assay, ARUP Laboratories), v souladu s statin-spojené NAM.
přibližně jeden týden po léčbě pacienta došlo k akutní bilaterální ztrátě zraku a hemineglect na pravé straně. Angiogram magnetické rezonance (MRA) hlavy odhalil vývoj difúzního arteriálního zúžení a nepravidelnosti v souladu s mozkovým vazospasmem. Dále měla oblasti abnormality signálu v bilaterálních frontálních, parietálních a okcipitálních lalocích s omezením difúze. Konzultace s neuroradiologií naznačují, že neurologické nálezy pacienta byly v souladu s PRES (obrázek 3), u nichž existuje podezření, že souvisejí se zpožděnou reakcí na léčbu IVIG. Pacient byl následně zahájen na nimodipinu a hořčíku. Následné sériové Mrs a neurologické vyšetření odhalily radiografické a klinické zlepšení. Její vize se však v té době zlepšila jen minimálně. Byla propuštěna každodenním mykofenolátem a poslána do rehabilitačního zařízení, aby pokračovala v posilování svalů a výcviku chůze. Při 6měsíčním sledování hlásila výrazné zlepšení fyzické síly a její vidění se výrazně zlepšilo; její CK se vrátila na normální úroveň.
3. Diskuse
v závislosti na pacientově sérologických, histologických a klinické nálezy, diagnostika statinů spojené se NAM byl vyroben (anti-HMGCR-pozitivní podskupiny). I když pacient měl pozitivní PM/Scl-100 protilátky a ANA s nukleolární vzor, neměla žádné extra svalové zapojení, jako například intersticiální plicní nemoc, zánětlivá kloubní onemocnění, mechanik ruce, sclerodactyly, nebo Raynaudův fenomén, které by obvykle být viděn v překrývání myositis (OM), jako je OM s sklerodermie. Zůstává však neznámé, zda se v průběhu času vyvinou další příznaky. U pacientů s idiopatickou zánětlivou myopatií (IIM) nebo autoimunitní zánětlivou myozitidou (AIM) může nyní více běžně zařazují podle jejich autoprotilátek vzor, spojené s různými charakteristiky onemocnění a léčebné odpovědi ; nicméně, jsme nebyli schopni najít žádné studie statin-spojené NAM s pacientem s oběma anti-HMGCR a anti-PM/Scl-100 protilátky současně v době této zprávy.
Nam související se statiny je autoimunitní svalové onemocnění (a podtyp IIM) charakterizované prominentní myofiberovou nekrózou a minimální lymfocytární infiltrací . Je silně spojena s expozicí statinu a vývojem protilátky HMG-CoA reduktázy, i když se může objevit také u pacientů, kteří nikdy neužívali statin . Ve srovnání s self-omezený statin myopatie, statin-spojené NAM je častěji spojena s klinickými proximální svalová slabost, vyšší hodnoty kreatinkinázy, HLA-DRB111:01 pozitivity, dráždivého myopatie na EMG, difuzní svalové edém vidět na MRI, a nekróza svalů s minimální zánětu na sval z biopsie . Je důležité si uvědomit, že doba nástupu je variabilní a může se objevit i roky po expozici statinu . Pouhé přerušení léčby statiny v NAM je často nedostatečné, protože poškození svalů a nekróza často pokračují i po ukončení statinu . Tak, většina pacientů vyžaduje agresivní imunosuprese nebo imunomodulace terapie, s první linie léčby, včetně použití vysokých dávek kortikosteroidů a/nebo IVIG, stejně jako jiná imunoterapie jako je methotrexát, azathioprin, mykofenolát, a/nebo rituximab, v závislosti na jednotlivých pacientů . Zajímavé je, že věk se zdá, že hraje roli v reakci na terapii, s nedávné kohortové studie zjištění, mladší pacienti mají závažnější onemocnění a horší prognózu ve srovnání se staršími pacienty . Dále se zdá, že dřívější a intenzivnější léčba je spojena se zlepšenými výsledky . V tomto případě byla pacientka léčena kombinací kortikosteroidů, IVIG a mykofenolátu vzhledem k jejímu mladšímu věku a závažnému onemocnění. Nedávná studie zjistila, že lidské anti-HMGCR protilátky mohou vyvolat svalovou slabost u myší a zdá se být přímo patogenní vůči svalu prostřednictvím komplementem zprostředkované mechanismem; tak, v budoucnu, plazma výměny a doplnění-cílení terapie může také hrát roli v léčbě NAM .
i když žádné randomizované klinické studie byly provedeny k vedení terapie statin-spojené NAM, IVIG bylo prokázáno, že je relativně bezpečný a efektivní léčba tohoto autoimunitního onemocnění . Mezi časté nežádoucí účinky patří malátnost, bolest hlavy a bolest břicha, i když tyto reakce jsou obecně mírné . Nicméně, IVIG bylo také prokázáno, že být spojován s několika více závažných nežádoucích účinků, včetně anafylaxe, související s transfuzí poškození plic, a tromboembolických příhod ; tam jsou také pár zpráv PRES u pacientů léčených IVIG u neurologických onemocnění jako je syndrom Guillain–Barré a Miller–Fisher syndrom , včetně případu, který se týkal zlepšení PRES po IVIG léčena včas, s plasma exchange/immunoadsorption terapie . Z našeho přehledu literatury však nebyly publikovány žádné případy PRES u pacienta, který dostával IVIG pro NAM související se statiny.
v tomto případě byla počátečním příznakem PRES pacienta bilaterální ztráta zraku. Ačkoli pacient měl v anamnéze diabetes, dilatační vyšetření fundusu neprokázalo žádnou retinopatii, ischemii sítnice nebo postižení předního optického nervu. Nitrooční tlaky byly v normálním rozmezí a bilaterální rohovky a čočka vypadaly normálně. Kromě toho, MRI drahách byl všední, normální, objevují se zrakové nervy a ne intraconal hmotnost identifikovat. Systémová vaskulitida týkající se pacienta nově diagnostikovaná zánětlivá myositis byl také zvažován v diferenciální pacienta neuroradiographic zjištění; nicméně, pacient měl interval progrese hyperintenzivní léze před zlepšení (což nelze očekávat, že by být viděn, zatímco na léčbu kortikosteroidy). Vzhledem k normálním orbitálním a očním strukturám, jakož i abnormálním intrakraniálním zobrazovacím nálezům, byla provedena diagnóza PRES. Klinický průběh pacienta navíc naznačuje, že IVIG může být spojena s vývojem PRES u pacienta. Pacient vyvinula hyperintenzivní léze její bilaterální týlní oblasti a nesrovnalosti obratlů plavidel po obdržení IVIG léčba, podobně jako již dříve hlášeny případy PRES po podání IVIG (i když hlásil, načasování nástupu symptomů v literatuře se obvykle dříve, v rozmezí 24 hodin po zahájení léčby IVIG a 4-7 dnů po dokončení IVIG terapie) . Kromě toho, že neměl žádné hypertenzní epizody (nebo akutní kolísání krevního tlaku), onemocnění ledvin, příznaky nebo příznaky infekce, nebo elektrolytové abnormality, které by jinak mohly vysvětlit vývoj PRES .
PRES je syndrom definován neurologické příznaky (nejčastěji bolesti hlavy, zvracení, poruchy zraku) a radiografické abnormality (typicky hyperintenzivní signál na T2 vážené mri a to zejména v bilaterálních týlní oblasti, odpovědný za ztráty zraku) . Ačkoli je málo známo o patofyziologii za tímto onemocněním, předpokládá se, že náhlé změny viskozity plazmy vyvolané infuzí IVIG, vazogenním edémem a mozkovým vazospasmem mohou vést k rozvoji PRES . Léčba PRES zahrnuje zastavení problematický agent (v tomto případě, kurz IVIG byla již dokončena v průběhu jednoho týdne před nástupem příznaků) a přísnou kontrolu krevního tlaku při zvýšené . Hořčík (často nízký u pacientů s PRES) by měl být doplněn vzhledem k jeho (profylaktickým) antikonvulzivním a vazodilatačním účinkům . Kromě toho jsou antagonisté vápníku někdy potřební v prostředí mozkového vazospasmu, jako tomu bylo u našeho pacienta . Zlepšení neurologických příznaků a symptomů je variabilní, v závislosti na počáteční závažnosti zobrazovací a typy komplikací (např. progrese vykazovala známky edém cytotoxický edém a ischemie) .
4. Závěr
tato klinická kazuistika popisuje dva podezřelé nežádoucí účinky vyvolané léky (Nam související se statiny a PRES indukované IVIG) u jednoho pacienta. Doufáme, že tato zpráva bude sloužit jako důležitá připomínka toho, že každý lék může mít potenciálně nežádoucí účinky (časté, méně časté, a atypické), že rizika a výhody každého léky, léčba musí být považována, a to neobvyklé/atypické nežádoucí účinky, i kritické terapeutické léky musí být rozpoznán časně, s cílem optimalizovat péči o pacienta výsledky.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
poděkování
autoři by rádi poděkovali Dr. Williamu h. Yong, MD, profesor patologie a laboratorní medicíny, na Lékařské fakultě Davida Geffena na UCLA za poskytování a interpretaci histopatologických obrazů tohoto případu.