Tracheostomie 2: Řízení odstavení dočasné tracheostomie

Úvod

většina tracheostomies jsou vloženy jako dočasné dýchací podporu opatření. Mnoho pacientů bude mít trubici odstraněnou, proces známý jako dekannulace, na jednotce kritické péče; programy odstavení však mohou probíhat na úrovni oddělení. Je důležité, aby zaměstnanci byli kompetentní a měli znalosti o procesu odstavení, rizicích a příslušenství pro odstavení, jako jsou mluvící ventily a dekannulační čepice/Bungy.

Tracheostomie multidisciplinární týmy (MDT) mohou spravovat odstavení procesu pro dočasné tracheostomies, zajištění plány jsou bezpečné a zvládnutelné, a to jak pro pacienta a personál oddělení.

indikace

pro krátkodobou respirační podporu je nutná dočasná tracheostomie a může být umístěna chirurgicky nebo perkutánně. Kde je to možné, to je nejlepší praxe, aby vyhovovaly pacienta pre-operativně diskutovat tracheostomické trubice, tracheostomické trubice-péče potřebuje a odstavení/decannulation proces. Dočasné tracheostomies může být provedena electively jako součást plánovaného postupu, například, po nějaké čelistní a ucha, nosu a krku postupy. Oni jsou také použity k ochraně dýchacích cest pacientů, kteří nejsou schopni polykat a vymazat své vlastní sekrety, a kteří jsou na riziko aspirace; například pacienti, kteří prodělali mrtvici nebo poranění mozku jsou v určité riziko.

Infekce

Pacienti s tracheostomií jsou více náchylné k respiračním traktu infekce v důsledku ztráty filtraci vzduchu přes nos – zvláště, když mají manžetové tracheostomické trubice in situ – a dočasné trubky by měly být pravidelně revidovány a odstraněny, jakmile je to bezpečné, aby tak učinily.

proces odstavení

cílem programu odstavení je postupné navracení vzduchu do horních cest dýchacích a obnovení normálních fyziologických funkcí (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Pacienti musí být odstaveni z tracheostomie, ale rozhodování o tom, kdy začít tento proces, je těžké posoudit (NTSP, 2013). Proces odstavení je individuální a může trvat dny, týdny nebo příležitostně měsíce. Je nezbytné, aby poskytovatelé péče mají místně dohodnutých tracheostomie odstavení a decannulation pokyny a grafy, a multidisciplinární přístup, který poskytuje trvalou podporu pro pacienta a personál.

Když indikace pro dočasné tracheostomie trubice byly vyřešeny, bude pacient být posouzena podle MDT a, pokud je to vhodné, odstavení program začne. Kritéria hodnocení jsou uvedena v kolonce 1. Všechna opatření a odchylky by měly být jasně zdokumentovány na grafu odstavení tracheostomie, který by měl poskytnout jasné pokyny pro program odstavení. Informovaný souhlas by měl být vždy získán, pokud je to možné, před zahájením jakéhokoli aspektu programu odstavení tracheostomie.

Pokud tam jsou známé problémy s pacienta dýchacích cest, jako jsou stenózy nebo hlasivek obrna, nebo předchozí problémy s decannulation, je vhodné, aby endoskopicky recenze horních cest dýchacích před zahájením odstavení programu; pacient by měl být pečlivě monitorován, jakmile se program spustí. Kontraindikace pro odstavení jsou uvedeny v rámečku 2.

Odstavení úvahy

Tracheostomické trubice velikost

Pacienti s velkým trubice, například, 9 mm OD (vnější průměr) manžetové, je třeba, aby odstoupil další velikosti (8.5/8mm OD manžetové, v závislosti na výrobci), a pak opakujte podle potřeby, dokud nedosáhnou 7,5 mm OD mužů a 6,5 mm OD pro ženy. Odstavovací pomůcky používané k utěsnění konce trubek jsou vhodné pouze u těchto menších velikostí. Malé trubky vytvořit prostor mezi trubkou a průdušnice, což umožňuje vzduchu, aby se vyhnula trubice a procházet horní cesty dýchací při odstavení pomůcky jsou na místě (NTSP, 2013).

deflace manžety

jakmile je zavedena tracheostomická trubice vhodné velikosti, může začít zkušební deflace manžety. Je důležité si uvědomit, že když manžetové tracheostomické trubice byl in-situ na dobu, re-zavedení vzduchu do horních cest dýchacích na deflace manžety může způsobit podráždění, konstantní kašel a úzkost pacienta (NTSP, 2013). Počáteční doba deflace manžety bude záviset na reakci pacienta.

synchronizované manžety deflace technika by měla být použita pokaždé, když manžeta je deflaci a vyžaduje dva Kompetentní praktiky. Jako manžeta se vyfoukne pomocí 10 ml stříkačky, sací je dána prostřednictvím tracheostomické trubice odstranit všechny sekrety, které přicházejí z výše manžety do průdušnice. Pokud má pacient tracheostomické trubice s subglotického portu, mělo by být také sáním před manžety deflace odstranit sekrety nad manžetou. Při použití standardní manžetové trubice by mělo být před deflací manžety provedeno orální sání (další informace o typech trubek viz část 1, Everitt, 2016). Průběžné sledování hladin nasycení kyslíkem je nezbytné, protože mohou během procesu odstavení klesat. Hladiny saturace kyslíkem by měly být udržovány na cílových úrovních určených MDT. Kyslík by měl být podáván v případě potřeby předepsanou rychlostí.

Použití uncuffed trubice

Když je pacient schopen tolerovat manžety, že deflaci za 24 hodin, tracheostomické trubice může být nahrazen s uncuffed tracheostomické trubice k tomu, aby více vzduchu, aby se vyhnula trubice a vstup do hrtanu. Odstavení aids, jako decannulation krytky/zátky (Obr 1, v příloze), pak mohou být použity k utěsnění konec tracheostomické trubice úplně, pokud pacient zvládá víčko/zátka, pak tracheostomické trubice může být odstraněna se souhlasem MDT.

Pokud je učiněno rozhodnutí, aby i nadále používat manžetové trubky, je důležité zkontrolovat, že manžeta je plně deflaci před použitím víčko/zátka nebo jiné zařízení, jako je například mluvící ventil, jinak se pacient nebude moci dýchat a to by mohlo mít za následek smrt.

Vytváření řeči

nafukovací manžetou tracheostomické trubice se zabránilo vzduchu od vstupu do hrtanu a procházející přes hlasivky; jako výsledek, pacienti nejsou schopni mluvit. Pacienti mohou pomocí prstu uzavřít svou tracheostomickou trubici, aby umožnili mluvení během období deflace manžety; to může také pomoci MDT rozhodnout, zda jsou schopni zahájit program odstavení. Pokud pacient bojuje s prstem okluze, nejsou připraveni začít používat mluvení ventily a opakování přezkoumání jejich horních dýchacích cest může být vyžadována před soudem manžety deflations.

použití pomůcek, jako jsou mluvící chlopně, může pacientům pomoci vokalizovat (obr. 2, připojeno). Tyto ventily jsou „jednosměrné“ a umožňují inspiraci vzduchu tracheostomickou trubicí; při vnějším dechu se ventil uzavře a vzduch Vypršel přes horní dýchací cesty. Použití mluvících ventilů může způsobit, že se pacient snadno unaví kvůli úsilí potřebnému k vynucení vypršeného vzduchu průdušnicí. To by mělo být započítáno do programu odstavení a období používání mluvícího ventilu se postupně zvyšovalo. Mluvení ventily by měly být odstraněny, pokud je desaturace kyslíku, respirační tíseň, únava, a pokud pacient požaduje pro ventil musí být odstraněny (St George ‚ s Healthcare Trust, 2012). Další informace o hovořících ventilech viz část 3.

neúspěšné odstavení

program odstavení může selhat při počáteční deflaci manžety nebo při pokusu o dekannulaci. Pacienti mohou po deflaci manžety neustále kašlat, jejich hladiny saturace kyslíkem klesají a stávají se zoufalými. Pokud k tomu dojde, měl by být program odstavení okamžitě přerušen a mělo by být provedeno nové posouzení MDT. To může zahrnovat opakované endoskopické posouzení horních cest dýchacích a další respirační hodnocení.

Dekannulace

Dekannulace by měla být provedena pouze tehdy, když pacient úspěšně dokončil program odstavení a MDT potvrdilo, že je bezpečné odstranit tracheostomickou trubici. Klíčové body pro dekanulaci jsou uvedeny v kolonce 3.

Post-decannulation péče

Jednou tracheostomické trubice byla odstraněna, stomie stránky by měly být čištěny s 0.9% roztok chloridu sodného a vysušena, a okluzivní obvaz aplikován v souladu s místními politiky. Pokud byly stehy použity k držení zkumavky in situ, měly by být odstraněny. Obvaz by měl být denně měněn, ale může vyžadovat časté opětovné použití během počátečního období, protože vydechovaný tlak vzduchu na obvaz z otvoru stomie může způsobit jeho uvolnění. Sledujte místo pro příznaky infekce.

stomie může trvat dva až šest týdnů léčit, ale občas malé průdušnice-kožní píštěle může být přítomna několik týdnů později a to může muset být uzavřena chirurgicky. Jakmile se místo úplně uzdraví, pacientovi zůstane malá jizva.

pacienta je nutné stisknout na oblékání přímo přes stoma, když mluví nebo kašel do vodícího stomii plně a snížit vydechovaném vzduchu procházející přes stoma, což umožňuje pacientovi mají silnější hlas a kašel, a pomoci stomie léčit.

psychologická péče

dosažení fáze odstavení je hlavním bodem procesu obnovy, protože u mnoha pacientů a příbuzných omezení tracheostomické trubice nahrazují jakékoli jiné zdravotní problémy nebo diagnózu, kterou mají. Úspěšný program odstavení znamená, že jsou zrušena sociální a komunikační omezení jak pro pacienta, tak pro jeho příbuzné. Griffiths et al (2005) zjistili, že dobré řízení pacienta s tracheostomií, a to jak v nemocnici, tak v komunitě, má významný dopad na kvalitu života.

Mnoho pacientů, kteří mají tracheostomické trubice jsou si vědomi jejich změněný obraz těla; to může způsobit pocit sociální izolace a pocit reclusiveness. Odstranění tracheostomické trubice obnovuje pocit normality, a to jak fyziologicky, tak psychologicky. Po zahájení programu odstavení se však pacienti mohou stát velmi úzkostlivými a znepokojenými, že nebudou schopni dýchat bez trubice. To je zvláštní problém pro pacienty, kteří selhali při pokusech o dekannulaci. Je proto důležité, aby praktici diskutovali s pacientem o každém kroku programu odstavení a o všech obavách nebo obavách, které mají. Schůzky MDT jsou užitečné pro aktualizaci plánů rodiny a pacienta a umožňují jim klást otázky nebo vyvolávat obavy. Je společnou odpovědností všech členů MDT rozvíjet důvěryhodný vztah s pacienty a jejich příbuznými / pečovateli.

Hashmi et al (2010) zjistili, že self-image u pacientů podstupujících elektivní tracheostomie může být zlepšena pomocí předoperační psychologické posouzení. Pokles duševního zdraví po operaci byl přičítán zhoršení sebeúcty. Studie také zdůraznila, že u pacientů podstupujících neplánované zavedení tracheostomie došlo po operaci k duševnímu i fyzickému poklesu.

Závěr

multidisciplinární přístup k tracheostomické odstavení zajistí bezpečné a vhodné programy jsou dohodnuty a uvedeny do praxe. MDT také poskytuje rutinní hodnocení pokroku pacientů a podle potřeby provádí změny programů. Sestry zapojené do odstavu a decannulation procesy musí mít odpovídající dovednosti k péči o tracheostomised pacientů, a reagovat na jejich obavy a změny v jejich klinickém stavu. Psychologická hodnocení by měla být použita při volitelném předoperačním hodnocení jako měřítko.