Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez, a Thomas B. Clarka,
FAKTA
• Indikace: safény odstraňování nebo sběru; doplnění pro mediální noha/kotník chirurgie v kombinaci s sedacího nervu bloku a analgezie po operaci kolena v kombinaci s multimodální analgezie.
* Poloha snímače: příčné na anteromediální stehna na křižovatce mezi střední a distální třetině stehna nebo pod kolenem v úrovni tuberositas tibiae, v závislosti na zvoleném přístupu (proximální nebo distální) (Obrázek 1)
• Cíl: lokální anestetikum se šíří boční stehenní tepny a hluboké do stehenního svalu nebo více distální, pod kolenem, v blízkosti safény.
• Lokální anestetikum: 5-10 mL
OBECNÉ ÚVAHY
safenózní nervu je terminál smyslové větev femorální nerv. Dodává inervaci střednímu aspektu nohy až po kotník a nohu. Posílá také infrapatelární větve do kolenního kloubu. O safenózní nervový blok je užitečná jako doplněk sedacího nervu blok pro nohu a kotník postupy, které zahrnují mediální aspekt kotníku a nohy. Nervový blok byl také hlášen jako doplněk k multimodálním analgézním protokolům u pacientů s artroplastikou kolena. Typicky se pro tento „blok nervových kanálků aduktoru“ používá proximální (střední stehno) přístup a větší objem lokálního anestetika. Bylo popsáno několik přístupů k nervovému blokování safenózního nervu podél jeho cesty od tříselné oblasti k mediálnímu malleolu (Obrázek 2). Použití ultrazvuku (US) pokyny zlepšila úspěšnost safenózní nervové bloky ve srovnání s oblasti nervové bloky pod kolena a slepý trans-krejčovský přístupy.
ULTRAZVUK ANATOMIE
stehenního svalu sestupuje v laterální na mediální směrem přes přední část stehna a tvoří „střechu“ nad přitahovač canal v dolní polovině stehna. Sval se jeví jako lichoběžníkový tvar pod podkožní vrstvou tukové tkáně.
stranách trojúhelníkové kanálu jsou tvořeny vastus medialis laterálně a adductor longus nebo magnus mediálně (v závislosti na tom, jak proximální nebo distální skenování je). Safénový nerv je obvykle zobrazen ultrazvukem jako malý, kulatý, hyperechoická struktura před tepnou. Femorální žíla doprovází tepnu a safénový nerv, které lze identifikovat v hloubce 2-3 cm (obrázek 3).
Při pokusu o identifikaci safenózní nervy na NÁS obraz, následující anatomické úvahy by měly být uchovávány v paměti:
- Nad kolena: safenózní nervu proráží fascia lata mezi šlach sartorius a gracilis svaly, než se stal podkožního nervu.
- safénový nerv leží v těsné blízkosti několika cév podél jeho trajektorie: stehenní tepnu nad kolena, sestupně genicular tepny a jeho safenózní pobočka v koleni, a velký safenózní žíly v dolní části nohy a kotníku.
- Pod kolenem, safenózní nerv prochází podél tibiální stranu nohy, přiléhající k velké safény subkutánně (Obrázek 4).
- V kotníku, větve safenózní nervu se nachází mediálně, vedle podkožně umístěn safény.
ROZDĚLENÍ ANESTEZIE
safenózní nervový blok výsledky v anestezii kůže na vnitřní nohy a chodidla (Obrázek 5). Pro komplexnější přehled distribuce femorálního a safenózního nervu viz funkční regionální anatomie anestézie. Poznámka, ačkoli safenózní nervový blok je senzorických nervových blok, injekce velkého objemu lokálního anestetika do subsartorial prostoru může mít za následek částečné motorického nervu blok vastus medialis vzhledem k nervu blok stehenní nerv větev tohoto svalu, často obsažené v kanálu. Z tohoto důvodu, opatrnost je třeba při poradenství pacientů, pokud jde o bezpečnost nepodporované chůze po prochází proximální safenózní nervový blok.
VYBAVENÍ
- Ultrazvuk stroj s lineárním snímačem (8-14 MHz), sterilní rukáv, a gel
- Standardní nervový blok zásobníku
- Jedna 10 mL injekční stříkačka obsahující lokální anestetikum
- 80 mm 22-25 jehlu
- Periferní nervový stimulátor vyvolat parestézie
- rukavice
PAMĚTIHODNOSTI A POLOHOVÁNÍ PACIENTA PRO PROXIMÁLNÍ PŘÍSTUP
Pacient je umístěn v jakékoli poloze, která umožňuje pohodlné umístění NÁS sondou a jehlou pokrok. Tento blok je obvykle provádí s pacientem v poloze na zádech, stehna unesen a externě otáčet, aby povolit přístup k vnitřní stehna (viz Obrázek 1a).
CÍL
cílem je, aby místo, kde hrot jehly jen přední stehenní tepny hluboko do stehenního svalu, a uložit 5-10 mL (nebo 20 mL pro přitahovač canal nervový blok) místní anestetikum, dokud jeho šíření kolem tepny je potvrzena s NÁMI vizualizace. Nervový blok nervu na jiných, distálních a povrchových místech se skládá z jednoduché subkutánní infiltrace tkání v bezprostřední blízkosti nervu pod vedením USA.
technika
kůže je dezinfikována a Převodník je umístěn anteromediálně, přibližně na křižovatce mezi střední a distální třetinou stehna nebo poněkud nižší. Je-li tepna není okamžitě zřejmé, několik manévrů mohou být použity k identifikaci, včetně barev Doppler skenování do stopy stehenní tepny kaudálně od tříselné záhybů. Jakmile femorální tepny bylo zjištěno, že sonda se pohybuje distálně k dohledání na tepnu, dokud to projde adductor pauzu, aby se stal podkolenní tepny.
safenózní nervu bloku by měla být provedena v nejvíce distální úrovni, kde tepny stále leží bezprostředně hluboko do stehenního svalu, čímž se minimalizuje množství motorického nervu blok vastus medialis; přitahovač canal nervový blok se obvykle provádí více zeleninu proximálně, přibližně na úrovni poloviny stehen. Jehla je vložena do roviny v laterální až střední orientaci a postupuje směrem k femorální tepně (obrázek 1a a 6). Pokud nervová stimulace (1 mA, 1 ms), průchodu jehly skrz sartorius a/nebo stahovací svaly a přitahovač canal je obvykle spojena s parestézie v safenózní nervu distribuce. Jakmile je hrot jehly vizualizován před tepnou a po pečlivé aspiraci se vstříkne 1-2 mL lokálního anestetika, aby se potvrdilo správné místo vpichu (obrázek 6). Pokud se nezdá, že by injekce lokálního anestetika vedla k jeho šíření kolem femorální tepny, mohou být nutné další přemístění jehly a injekce.
Barva Doppler může být použit k nalezení peri-safenózní pobočka sestupně geniculate tepny, aby se zabránilo proražení. Protože safenózní nerv je čistě senzorický nerv, vysoké koncentrace lokálního anestetika nejsou nutné a ve skutečnosti může oddálit pacienta chůze by měla lokální anestetikum se šíří do jednoho motoru větví stehenní nerv innervating čtyřhlavého svalu.
tipy
- technika mimo rovinu může být také použita přes břicho svalu sartorius. Protože hrot jehly nemusí být vidět po celou dobu řízení, malé bolusy lokálního anestetika jsou podávány (0,5–1 mL) jako jehla je postoupil k přitahovač canal potvrdit umístění hrotu jehly.
- vizualizace nervu není pro tento nervový blok nutná, protože safénový nerv není vždy dobře zobrazen. Podávání 5-10 mL lokálního anestetika vedle tepny v rovině mezi svaly sartorius a vastus medialis by mělo stačit bez potvrzení polohy nervů.
- praktici by si měli být vědomi potenciálu parciální slabosti čtyřhlavého svalu po proximálním přístupu podél subartoriálního prostoru a / nebo injekci velkého objemu (20-30 mL) lokálního anestetika. Mělo by být podporováno vzdělávání pacientů a pomoc s ambulací. Z tohoto důvodu se doporučuje provést tento nervový blok co nejvíce distálně.
Další čtení ultrazvukem vedený femorální nervový blok.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: jiný přístup k ultrazvuk-provázený safenózní nervový blok. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. Základní Topografie Safenózní Nerv Stehenní Triangle a Přitahovač Canal. Reg Anesth Bolest Med. 2015;40(4):391–2.
- Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: blok Aduktorového kanálu: více než jen safenózní nerv? Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 618-619.
- Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Interfasciální šíření injekčního roztoku po injekci Aduktorového kanálu u čerstvých lidských mrtvol. Anesth Analg. 2016 srpnu; 123 (2): 501-3.
- Gray AT, Collins AB: blok safenózního nervu vedený ultrazvukem. Reg Anesth Bolest Med 2003; 28: 148.
- Hlava SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: Ultrazvuk-provázený safenózní nervový blok–v rámci versus distální přitahovač canal: proof-of-princip randomizované studii. Can J Anaesth 2015; 62: 37-44.
- Roh JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: Anatomický základ pro ultrazvuk-provázený přístup pro safenózní nervové blokády. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 486-489.
- Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: Safenózní nerv a jeho vztah k nervu k vastus medialis v a kolem aduktorového kanálu: anatomická studie. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 365-367.
- Kirkpatrick JD, Stránky BD, Antonakakis JG: Předběžné zkušenosti s novým přístupem k provádění ultrazvuk-provázený safenózní blok v polovině – na proximální femur. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 222-223.
- Krombach J, Gray AT: sonografie pro blok safenózního nervu poblíž kanálu adduktoru. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 369-370.
- Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultrazvuk vedený infrapatelární nervový blok u lidských dobrovolníků: popis nové techniky. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
- Manickam B, Perlas, Duggan E, Brulle R, Chan VW, Ramlogan R: Proveditelnost a účinnost ultrazvukem naváděné nervové blokády safenózní nervu v přitahovač canal. Reg Anesth Bolest Med 2009; 34: 578-580.
- Marsland D, Dray a, Little NJ, Solan MC: safenózní nerv v chirurgii nohou a kotníku: jeho variabilní anatomie a relevance. Noha Kotník Surg 2013; 19: 76-79.
- Miller BR: Ultrazvukem vedený proximální tibiální paravenózní safenózní nervový blok u pediatrických pacientů. Pediatr Anaesth 2010; 20: 1059-1060.
- Pannell WC, Wisco JJ: nový plexus safenózního nervu s důležitými klinickými korelacemi. Clin Anat 2011; 24: 994-996.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: jiný přístup k ultrazvuk-provázený safenózní nervový blok. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: Anatomie a klinické důsledky ultrazvuk-provázený subsartorial safenózní nervový blok. Reg Anesth Pain Med 2011; 36:399–402.
- Tsai PB, Karnwal, Kakazu C, Tokhner V, Julka JE: Účinnost ultrazvuk-provázený subsartorial přístup k safenózní nervu blok: případ série. Can J Anaesth 2010; 57: 683-688.
- Tsui BC, Ozelsel T: ultrazvukem řízený transsartoriální perifemorální přístup tepny pro blok safenózního nervu. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 177-178.