Vyprávění recenzi úspěchu intramuskulární hýžďové injekce a její dopad v psychiatrii

úspěch intramuskulární injekci je proto závislé na více proměnných. Jeden musí brát v úvahu pacientovy anatomie a jak informuje vybrané místo vpichu, technika používaná sestra, množství podkožní tkáně a svalů v hýžďové oblasti, a délka jehly vybrán. Bohužel pro zdravotní sestry, v literatuře nejsou k dispozici žádné jasné pokyny pro techniku zlatého standardu, a proto se rozhodnutí obvykle přijímají na základě zkušeností a vnímání historické praxe. Zajímavé je, že Boyd a jeho kolegové ukázali, že více zkušeností, pokud jde o počet let ošetřovatelství, nezlepšilo úspěšnost intramuskulárních injekcí. Existuje však významný nárůst úspěšnosti u zdravotních sester, které podávají intramuskulární injekce častěji, a u těch, kteří se cítili pohodlněji při podávání injekce .

anatomie

první proměnnou, která se má při provádění IM injekce řešit, je volba místa podání léku. Existuje pět míst, kde lze podat IM injekci: dorsogluteal, ventrogluteal, vastus lateralis, rectus femoris a deltoid . Pro účely tohoto přehledu jsme se zaměřili pouze na gluteální místa injekce (dorsogluteální a ventrogluteální). Tradičně, výběr místa pro hýžďové injekce byla na základě sestra preferencí a důvěry, spíše než důkazů získaných z primárního výzkumu, který zajišťuje metodické a etické normy byly použity. Při tomto rozhodnutí je třeba vzít v úvahu faktory, jako je použitý lék, objem injekce a preference pacienta. Historicky, zdravotní sestry by dát intramuskulární injekce v dorsogluteal oblasti, která se nachází v horním vnějším kvadrantu‘ hýžďových svalů . Literatura založená na důkazech však zpochybnila použití dorsogluteální oblasti ve prospěch ventrogluteální oblasti, pokud jde o bezpečnost . Dorsogluteální oblast je blízko sedacího nervu a gluteální tepny; je proto možné tyto cévy zranit injekcí do této oblasti . Kromě toho bylo prokázáno, že dorsogluteal oblast má větší množství podkožního tuku ve srovnání s ventrogluteal oblasti, což znamená, že injekce v tomto místě má větší šanci na selhání (Obr. 1).

Technika

Jednou místě vpichu byla stanovena, pacient by měl být umístěn tak, že cílový sval je uvolněný, aby se zabránilo nepohodlí . Dalším hlediskem je způsob injekce. Bylo doporučeno, aby byla jehla injikována pod úhlem 90°, protože to dává nejlepší možnou šanci na intramuskulární penetraci . Ve studii provedené Marshallem a kol. , bylo navrženo, že ačkoli úhel 60°-90° by měl pracovat pro většinu pacientů, úhel 60° může způsobit neúmyslné subkutánní injekce u obézních pacientů. Rychlost vstřikování je další důležitou proměnnou. Rychlé zavedení jehly povede ke snížení bolesti pacienta. Rovněž bylo doporučeno stlačit píst rychlostí přibližně 0, 1 mL / s, aby se zabránilo nepohodlí pacienta .

nejběžnější technikou používanou odborníky je metoda z-track. To zahrnuje lékaře pomocí jejich non-vstřikování ruku na příčném posunutí kůže a podkožní tkáně před injekcí . V nedávné studii Yilmaz et al. , bylo prokázáno, že technika z-track snižuje únik intramuskulárního léčiva do podkožní tkáně. V literatuře opět neexistuje jasný návod, která technika je vhodná. V praxi, některé sestry také použít jejich non-vstřikování ruku „parta“, „stretch“ nebo ‚stiskněte‘ kůže. Studie Palma a kolegové zjistili, že u obézních žen, injekce by měla být dána bez nahrnutí kůže s cílem snížit riziko podkožní chybného zařazení . Studie Boyd et al. bylo zjištěno, že deprese kůže měla vyšší intramuskulární úspěšnost než shlukování nebo protahování.

v psychiatrii je třeba vzít v úvahu další úvahy týkající se techniky a místa vpichu. Místo ventrogluteal se vyučuje v klinické praxi a v rámci školení sester jako místo volby; nicméně, vzhledem k obavám v rámci duševního zdraví praxi, pokud jde o množství fyzického kontaktu povinni mezník bezpečně, to vpichu není běžně používán. Místo toho mají sestry duševního zdraví tendenci se pohybovat do horního vnějšího kvadrantu dorsogluteální oblasti (která je sama o sobě v horním vnějším kvadrantu gluteálního svalu). Pokud je landmarked správně, tento přístup se vyhýbá ischiatickému nervu a tepně. Technika sester duševního zdraví je jinak stejná jako technika používaná ve všeobecném lékařství, a pokyny jsou získány z webových stránek NHS clinical skills . Všechny IM injekce jsou uvedeny v úhlu 90°, všechny jsou z-sledované a všechny jsou podávány v tempu o 10 s na mL (a také nechal dalších 10 s, než se jehla odstoupení zajistit, savost).

Tradiční praxe mezi duševní zdraví zdravotní sestry zahrnuje použití dvou místech: dorsogluteal a deltového svalu, z nichž oba vyžadují minimální fyzický kontakt na památku a může být snadno přístupné s pacientem v ležící nebo stojící pozici. Někteří pacienti, kteří dostávají intramuskulární LAI, nemusí být někdy kooperativní nebo vyhovující. To může způsobit lékařů injekci příliš rychle, aniž by potřebný čas k měření z anatomických orientačních bodů. To může také vést ke špatné technice a může hrát roli při neúspěšných IM antipsychotických injekcích. Důležitým hlediskem je také volba pacienta. Někteří pacienti neradi dostávají gluteální injekce, a proto jim musí být předloženy příslušné zdroje potřebné k informovanému rozhodnutí (obr. 2).

Podkožního tuku, BMI a pohlaví

Vysoká podkožní tkáně (SCT) tloušťky bylo prokázáno, že hlavním prediktorem neúspěšné IM injekce. Chan et al. bylo zjištěno, že celkově z těch, kteří dostali úspěšnou IM injekci, byla průměrná tloušťka SCT 13,6 mm (rozsah: 3,7-25.4 mm), zatímco ti, kteří dostali neúspěšnou injekci, měli průměrnou tloušťku SCT 36,2 mm (rozsah: 14,0-87,0 mm). I přes tyto výsledky studií zkoumající korelaci mezi BMI a hýžďové SCT tloušťka zpráva pestrá zjištění, tak závěry o IM injekce úspěch od jedince je BMI není vždy možné. Studie například zjistila, že BMI mladší 20 let a starší 30 let měly významný dopad na pravděpodobnost úspěchu IM injekce (pozitivní a negativní); rozdíl v míře úspěšnosti mezi těmi s BMI v nízkých 20 letech a těmi s BMI ve vysokých 20 letech však zůstal neprůkazný (obr. 3).

Nicméně, tam je důkaz navrhnout, že pacient sex může určit, zda je či není souvislost mezi hýžďové SCT tloušťka a BMI. I když lze očekávat, že tloušťka SCT se s BMI vždy zvýší, zjištění naznačila, že to platí pouze u mužů (Spearmanův r = 0,51, P < 0,01) a ne pro ženy (Spearmanův r = 0,19, P = 0,37) (obr. 4).

Podobně, další analýza hlášených SCT tloušťky 34,5, 40.2, a 51,4 mm s nadváhou (BMI 25-29.9), obézní (BMI 30-34.5), a extrémně obézní (BMI > 35) dospělí na dorsogluteal stránky, a 38.2, 43,1 a 53,8 mm v místě ventrogluteal . Na dorsogluteal stránky, rozdíly mezi BMI skupinami byly opět pouze významný u mužů (F = 4.609, P < 0.05), a nikoliv u žen (F = 0.708, P > 0.05). Na ventrogluteal stránky, rozdíly mezi BMI skupinami nebyly významné v muži, ani ženy (F = 2.982 u mužů a F = 2.210 u žen, obě P > 0.05).

i Když korelace mezi SCT tloušťka a BMI není vždy jednoduché, analýzy, který zahrnoval měření vzdálenosti od epidermis do pod-fascie (DEUF) gluteus maximus, DEUF gluteus medius, stejně jako vzdálenost od epidermis do kyčelní kosti (DEI) zjistili, že statisticky významné korelace by mohly být vidět mezi DEI a BMI údaje . Ve skutečnosti studie dospěla k závěru, že DEI může být přibližně úměrná BMI. Protože měření DEI zahrnují tloušťky SCT i svalu, existuje určitý prostor pro použití vztahu k informování techniky vstřikování IM.

Kromě toho, průřezové studie svalů a SCT tloušťka zjistil, že celkově dorsogluteal SCT, svaly a tkáně celkové tloušťky byly výrazně větší než ventrogluteal tloušťky (P < 0.001). Bylo zjištěno, že tloušťka SCT na obou místech je významně větší u žen než u mužů (P < 0.001), ale nebyl žádný významný rozdíl mezi pohlavími v celkové tkáni nebo tloušťce svalů na obou místech. V rozvojových algoritmus pro injekce výběr místa, bylo zjištěno, že hmotnost a BMI pro muže a ženy, pasu a obvod boků u žen, a vzdálenost mezi kyčelní hrbolky a anterior superior spina iliaca pro muže může být použit k předpovědět přesnost a bezpečnost IM injekce . Tato zjištění mohou informovat o nových přístupech k IM injekcím, stejně jako o návrhu všech zařízení, která jsou vyrobena pro zajištění úspěchu injekce.

vzhledem k nekontrolovatelné míře obezity po celém světě je řešení této výzvy prioritou. To platí zejména v oblasti psychiatrie u pacientů trpících těžkými duševními chorobami (SMIs), kteří jsou vystaveni ještě většímu riziku obezity než běžná populace. Tato rizika jsou nejen spojeny s zdravotních komplikací, jako jsou cukrovka a kardiovaskulární poruchy , ale také potenciální zhoršení pacientova duševní nemoci v důsledku nedodržení léčby nebo snížení kvality života . Úmrtnost mezi duševně nemocnými je také mnohem vyšší než v běžné populaci, takže se očekává, že ti, kteří trpí SMI, budou žít 25 podle některých odhadů v průměru méně let .

Antipsychotické léky jsou často zásadní pro zpracování plánů jednotlivců s SMIs; nicméně, tyto léky samy o sobě poskytují další riziko přibývání na váze, obezita a kardiovaskulární onemocnění . Kromě toho pokusy o léčbu nebo prevenci kardiometabolických vedlejších účinků těchto léků nejsou příliš účinné .

v případě antipsychotických injekcí je proto duševně nemocná populace zvláště ohrožena neúmyslným subkutánním ukládáním léku. Vědomí, pokud jde o klinické důsledky drogami indukované obezity je na vzestupu, pro antipsychotické léky, zejména ; nicméně, nedávná zjištění naznačují, že rozsah, v němž tento problém dopadů populace pacientů podstupujících chronickou léčbu je vždy podceňována. Zvýšení BMI až o jednu jednotku (kg / m2) je pozorováno během 12 týdnů léčby běžně předepsaným antipsychotikem risperidonem . Navíc, pacient je první expozici antipsychotické léky má ještě větší efekt, s BMI zisky z 1,5 kg/m2 pozorováno po 12 týdnech na risperidonem ve Srovnání Atypickými pro První Epizodu (KAVÁRNA) trial pro dospělé zažívá epizodu schizofrenie poprvé . Toto zjištění je téměř třikrát vyšší, než je hlášeno v počáteční fázi Klinické Antipsychotické v Intervenčních Studiích Účinnosti (CATIE) studie , což je největší antipsychotické srovnávací studie k dnešnímu dni. Přibývání na váze spojené s těmito léky, je zjevně problematické, neboť oba výrobci léků a PĚKNÝ pokyny uvádějí, že tyto léky by měl být podáván pouze intramuskulárně; míra absorpce krevním séru koncentrace, a obsazenost dopaminových receptorů může být ovlivněna v případě neúspěšné injekci. Riziko je ještě vyšší v případě dlouhodobě působící injekce (LAIs), které jsou často uváděny ve formě oleje depot, s nízkou rozpustností, a k uvolňování léčiva po delší dobu. Vzhledem ke snížené frekvenci těchto injekcí (měsíční nebo dokonce tříměsíční) je stále důležitější, aby byly dodány na správné místo ve svalové tkáni. Dosud nebyly provedeny žádné studie hodnotící riziko relapsu spojené s neúspěšnými IM injekcemi u pacientů užívajících antipsychotické LAIs. To je velký potenciální problém vzhledem k tomu, že SMIs, jako je schizofrenie a bipolární porucha jsou velmi nákladné pro systémy zdravotní péče po celém světě, více než 2 miliardy £na schizofrenii a více než 342 milionů pro bipolární poruchu v BRITÁNII.

délka a volba jehly

IM injekce jsou definovány jako injekce, při nichž špička jehly propíchne sval nejméně o 5 mm . Kromě toho, historické praxe se doporučuje, že přibližně 2-3 mm jehla délka je vlevo mimo kůže umožnit odstranění by měla jehla zlomit. Jehly používané pro IM injekce jsou obvykle dlouhé 25-38 mm (1-1, 5 palce) a rozchod 19-22. Needle gauge je míra tloušťky jehly a pohybuje se od 7 gauge (největší) do 33 (nejmenší) na stupnici pahýlů . 21-gauge jehly se nejčastěji používají pro IM injekce.

existují pokyny pro místo / umístění a velikost jehly (délka a měřidlo) pro IM injekce pro dospělé, pediatrické a kojenecké děti . Například u dospělých populací se doporučená délka jehly pohybuje od 25 do 38 mm a u velkých obézních dospělých může dosáhnout až 76 mm (3 palce). Doporučený měřič jehly se pohybuje od 19 do 25. Správce injekce obvykle rozhoduje o velikosti jehly. Toto rozhodnutí je založeno na hmotnosti a BMI pacienta, místě a způsobu podání, viskozitě léku a množství léku, který má být podán. Pokud jsou však jehly dodávány s injekcí výrobcem, měly by být použity pouze tyto jehly. Tyto jsou velikost jehly doporučení pro společné antipsychotické IM LAIs z Vedení Administrativy, aby Dospělí na bázi Oleje Depot a další dlouhodobě Působící Intramuskulární Injekce Antipsychotik, 5 .Vydání.

Aripiprazol pro injekci přípravku Aripiprazole LAIs mohou být použity pouze jehly doporučené a dodávané v balení s dávkami. Hýžďové podávání aripiprazolu LAI žádá 38-mm, 22-gauge hypodermické bezpečnostní jehly; pro obézní pacienty s BMI > 28 kg/m2, 50 mm, 21-gauge hypodermické bezpečnostní jehly by měly být použity. Pro deltového správu webu, doporučená jehla je 25 mm, 23-gauge hypodermické bezpečnostní jehly a pro obézní pacienty, 38 mm, 22-gauge hypodermické bezpečnostní jehly .

olanzapin k podávání přípravku Olanzapine LAIs mohou být použity pouze bezpečnostní jehly Needle-Pro dodávané v balení. U obézních pacientů s BMI > 30 kg / m2 se doporučuje jehla 50 mm. V opačném případě by měla být použita bezpečnostní jehla 38 mm .

paliperidon palmitát používejte pouze jehly dodávané v balení s dávkami. Bezpečnostní jehla o rozměru 22 mm má být použita pro dorsogluteální a deltové injekce u pacientů nad 90 kg. Bezpečnostní jehla o rozměru 25 mm 23 by měla být použita pouze pro injekce deltového svalu u pacientů do 90 kg .

risperidon pouze jehly dodané v balení výrobcem mohou být použity pro podávání Risperidone LAIs. Balení obsahuje dvě jehly a obě jsou vybaveny bezpečnostním zařízením Needle-Pro. Klíčovým rysem v každém případě je šířka otvoru jehly. Tyto jehly mají tenké stěny, které vedou k většímu otvoru než standardní jehly, což umožňuje snadnější proudění kapalné suspenze risperidonu jehlou. 50 mm Jehla se používá pro injekce do gluteálního místa a 25 mm Jehla se používá pro injekce do deltového místa .

doporučení měřidla, šířky otvoru a délky jehly se liší ve čtyřech běžných antipsychotických lécích, jak je popsáno výše. Zatímco šířka otvoru by se měla lišit v závislosti na různých fyzikálních vlastnostech léku, nekonzistence v doporučeních o délce jehly naznačuje zásadnější problém. Při podávání paliperidon-palmitátu je největší doporučená délka jehly 38 mm, která je určena pro použití u pacientů nad 90 kg. Naproti tomu délka jehly při podávání aripiprazolu je určena BMI pacientů, přičemž nejdelší dostupnou jehlou je 50 mm. Tyto kontrasty zdůrazňují nekonzistenci v lékařské praxi, pokud jde o injekce IM.