je možné k diagnostice a léčbě refluxní choroba jícnu (GERD), aniž by utrácet hodně peněz, Seth Hrubý, MD, ujistil účastníky na precourse na gastroenterologii během Interní Medicína 2014, která se konala v Orlandu na Floridě., v dubnu.
„kolikrát můžeme diagnózu refluxní choroby jícnu jen v kanceláři,“ řekl Dr. Hrubého, asistent profesor medicíny v oddělení gastroenterologie na New York University. „S přístupem s ohledem na náklady se budeme opravdu snažit minimalizovat, jak často používáme endoskopii.“
diagnostický proces obvykle začíná, když pacient s příznaky. Většina lidí je osobně obeznámena s nejčastějšími příznaky pálení žáhy a regurgitace. „Každý dostane fyziologický reflux, kde po jídle těžkého jídla můžete mít nějaké příznaky, ale nejsou trvalé,“ řekl Dr. Gross. GERD se může také projevit jako bolest na hrudi, v takovém případě „vždy se chcete ujistit, že neexistuje základní srdeční onemocnění,“ řekl Dr. Gross.
někteří pacienti mohou být složitější a projevují se extraezofageálními příznaky. „Je tu laryngitida, čištění krku, astma, globus … někdy je to jediný příznak, “ řekl.
takové případy mohou zpočátku vést pacienty k nesprávnému specialistovi a testování. „Když má pacient chronický kašel nebo hrdlo s Globusem, půjdou k lékaři ucha, nosu a krku, budou mít laryngoskopii a uvidí nějaké podráždění nebo zánět … a pacientovi řekli, že mají kyselý reflux, “ řekl doktor Gross.
tato diagnóza nemusí být nutně správná. „Laryngoskopie u běžných zdravých jedinců mají nálezy, které byste viděli u pacientů s gastroezofageálním refluxním onemocněním,“ řekl. „Diagnóza GERD založená na laryngoskopii faryngitidy rozhodně nestačí.“
diagnostickou strategií pro GERD by obvykle měla být studie léků s inhibitory protonové pumpy (PPI). „Pokud někdo nemá příznaky poplachu a nemáte obavy, že má základní srdeční stav, jednoduchá studie empirických PPI by mohla být velmi účinná. Může potvrdit diagnózu a stanovit GERD a vést k léčbě, aby se Váš pacient cítil mnohem lépe, “ řekl Dr. Gross. Mezi příznaky poplachu patří potíže s polykáním, neúmyslná ztráta hmotnosti, zvracení a krev a naznačují potřebu endoskopie.
existuje řada testů, které hodnotí stav jícnu, ale obvykle nejsou vhodné pro diagnostiku GERD. „Všechny tyto testy, všechny přicházejí s náklady. Je důležité dát to do perspektivy, když vidíme naše pacienty, “ řekl Dr. Gross.
prezentoval graf nákladů na různé diagnostické metody, v rozmezí od $17 za měsíc pro levné PPI na $1500 pro ambulantní reflux monitorování, a to až na $2300 až $3,500 pro endoskopii nebo jícnu biopsie, v závislosti na tom, zda je vykonávána v kanceláři nebo v nemocnici. Některé další drahé možnosti, jako jsou testy na polykání barya a manometrie, by rozhodně neměly být použity k diagnostice GERD, poznamenal.
Pokud je léčba neúspěšná, ověřte, zda pacient dodržoval správný protokol. „vezmou to, až začne pálení žáhy. Vezmou si to mezi jídly. Víme, že způsob, jakým tyto léky fungují nejlépe, je, když je vezmou 30 až 60 minut před jídlem a v ideálním případě první jídlo dne, “ řekl Dr. Gross. Pokud léčba stále nefunguje, můžete zkusit jiný PPI (i když všechny mají stejný mechanismus účinku) nebo zvýšit dávku.
A pokud nic z toho funguje, a pacient má atypické GERD příznaky, jako je kašel, zvažte, zda problém by mohl být z nějaké jiné části těla. „Můžeme jim poslat nejprve na ORL, pulmologem, alergologa, a když je podmínkou nalézt v žádné z těchto hodnocení, pak by se léčit,“ řekl.
někteří pacienti mohou mít GERD, ale vyžadují další vyšetření k jeho diagnostice. „Pokud má člověk typické příznaky a nereagoval na inhibitor protonové pumpy, pak byste uvažovali o horní endoskopii,“ řekl Dr. Gross.
dalším krokem v testování po endoskopii by bylo sledování refluxu. „Když jsem dal někoho na léky jednou denně, a že jsem byl na to po dobu několika týdnů—více než 8 týdnů—nebo zvýšit jejich dávku na dvakrát denně a jsou stále nedostávají prospěch, pak o čem přemýšlet, nabídnout ambulantní pH testování vidět, proč neodpovídají na léky,“ řekl Dr. Hrubého.
dobrou zprávou je, že toto testování je u pacientů mnohem snazší. „Technologie se zlepšila, takže pacienti nemusí chodit s pH sondou vycházející z nosu,“ řekl Dr. Gross. Místo toho je během endoskopie vložena malá bezdrátová sonda a dalších 96 hodin přenáší obrazy do krabice podobné mobilům, kterou pacient nosí na boku. Pacienti by měli být během testu mimo PPI.
Tipy pro léčbu
jakmile je diagnostikována GERD, je třeba doporučit změny životního stylu. „Jen ztráta 5 na 10 liber může mít obrovský rozdíl u někoho, kdo má nadváhu. Zvednutí hlavy postele-existují nějaké dobré důkazy, které to naznačují, “ řekl Dr. Gross. Také doporučujeme pacientům, aby si lehli během několika hodin po těžkém jídle.
pacienti se však nemusí nutně vyhýbat všem svým oblíbeným jídlům. „Moji pacienti přicházejí se seznamy potravin, které odstranili. Často, když se jich zeptám ,“ pomohlo vám jídlo, které jste odstranili, vašim příznakům?“říkají ne,“ řekl doktor Gross.
odpověď na tuto otázku by měla být určujícím faktorem toho, zda se pacient musí vyhnout konkrétní potravě. „Někdy si pacienti musí vést potravinový deník, aby skutečně zjistili potraviny, které je obtěžují,“ řekl. „Ne každý se musí vyhýbat kořeněným jídlům. Ne každý se musí vyhýbat pomerančovému džusu nebo potravinám na bázi rajčat.“
vyhýbání se tabáku a alkoholu také nebylo prokázáno, že snižuje kyselý reflux. „Existují samozřejmě i jiné důvody, proč tyto věci vystřihnout,“ poznamenal doktor Gross.
Pokud se změny životního stylu nestačí, a příznaky pokračovat po skončení PPI soudu, může pacient musí být na dlouhodobé terapie. To je další bod, který má být nákladově vědomý.
“ jsem si jistý, že jste všichni slyšeli, jak si vaši pacienti stěžují na náklady na tyto léky. Je ohromující, jak to může jít od $ 17 až po $ 240 . Dražší neznamená lepší. Dalo by se dostat pryč s nějakým základním omeprazolem přes pult a to může být pro pacienta skutečně život měnící a to je vše, co potřebují, “ řekl.
užívání léků méně často, každý druhý den nebo dokonce jen několikrát týdně, může také ušetřit peníze při kontrole symptomů pacienta, pokud nemá komplikace, jako je těžká ezofagitida nebo Barrettův jícen.
„není to jako jiné podmínky, kdy na tom musíte být každý den po zbytek svého života,“ řekl Dr. Gross. „Jedná se o jakýsi posun v tom, co jsme dělali před několika lety, kdy jsme udržovali lidi na dlouhodobém PPI, možná i ve vysoké dávce, možná i dvakrát denně … Dělat na vyžádání nebo přerušovanou terapii je jistě dobrý a rozumný přístup.“
nižší dávky mohou také zmírnit obavy z nežádoucích účinků PPI. Souvislost mezi zlomeninou kyčle a PPI byla navržena výzkumnou literaturou, ale asociace není dostatečně jistá, že lék musí být kontraindikován u všech pacientů s osteoporózou, podle názoru Dr. Grosse. „Je důležité se s tím pacientem bavit, ale ve své praxi jsem neviděl vyrážku zlomenin kyčle,“ řekl.
zvýšení rizika Clostridium difficile a pneumonie jsou také možné obavy u pacientů s PPI. „Pokud jsou zahájeny na PPI a pak se u nich vyvine pneumonie, je důležité získat představu o načasování mezi nimi,“ řekl Dr. Gross.
Ale nemusíte se starat o načasování s klopidogrel, jako je to již myslel, že na ředění krve, musí být přijata na jinou denní dobu a z PPI. „Byly provedeny některé nové studie,“ řekl Dr. Gross. „Neexistují žádné zvláštní pokyny pro pacienty. Můžete být na obou léků a je to celkově pocit, že je v bezpečí.“
Alternativy
z různých důvodů, Ipp nemusí být kompletní řešení pro GERD u některých pacientů, v takovém případě, další linie léčby je histaminu H2-receptorů. „Někteří pacienti netolerují inhibitory protonové pumpy, nebo někteří pacienti reagují, ale nechtějí na tom být dvakrát denně,“ řekl. „Mám mnoho pacientů, kteří užívají PPI ráno a v noci mohou užívat antagonistu H2 receptoru.“
jiné léky by měly být vyhrazeny pro vzácné případy. Například metoklopramid může léčit silné kyseliny reflux, zejména u pacientů, kteří mají také gastroparéza, ale hlavní vedlejší účinek zájmem je tardivní dyskineze. „Je důležité potvrdit, že mají prospěch z takového léku, protože existuje varování o černé skříňce. Vždy mám dlouhý rozhovor se svými pacienty o metoklopramidu, “ řekl Dr. Gross.
baklofen může být užitečný u pacientů s laryngofaryngeálním refluxem,ale není důvod používat sukralfát pro GERD u těhotných pacientů, doporučil. U těhotných pacientů je bezpečné užívat PPI.
chirurgická terapie, jako je laparoskopická fundoplikace, může být možností, ale možná zvráceně funguje nejlépe u pacientů, jejichž GERD reaguje na léky. „Často pacienti, se kterými se setkávám, kteří žádají o chirurgickou terapii, jsou ti, kteří nereagují na léky,“ řekl Dr. Gross. Pacienti, kteří nereagují na Ipp nemusí vidět žádné zlepšení v jejich příznaky od operace, plus by se mohl vyvinout nové otázky, včetně nadýmání a potíže při polykání.
Pokud pacient vyjadřuje zájem v chirurgii k léčbě kyseliny zpětným chladičem je obézní, možná budete chtít navrhnout bariatrické chirurgie jako možná alternativa. „Víme, že hubnutí určitě zlepšuje příznaky,“ řekl.
za několik let mohou existovat další možnosti chirurgické léčby GERD, ale stále jsou v experimentální fázi. „Terapie založené na endoskopii—je to vzrušující prostor,“ řekl Dr. Gross. „byla některá zařízení, která sešít a utáhnout dolní jícnového svěrače … ale v současné době nemáme jednu endoskopickou terapii, kterou bychom pacientům doporučili.“
ale ve většině případů může být léčba mnohem jednodušší. „Pokud někdo má vyšší GI symptomy, a to je sugestivní GERD příznaky, a nemají alarm příznaky, je zcela rozumné s nimi zacházet s PPI, je mají následovat až za několik týdnů, a častokrát to bude stačit,“ uzavřel Dr. Hrubého.