99233 CPT kode 7 høj risiko
a 99233 CPT kode forklaring, 99223 eksempler, 99233 eksempel Note, 99233 RVU beløb, 99233 VVU / arbejde RVU beløb og en 99233 skabelon til EMR.
CPT-kode 99233 tildeles et niveau 3 hospital efterfølgende pleje (opfølgning) note. 99233 er det højeste niveau af ikke-kritisk pleje daglige fremskridt note. Når det kommer til 99233 dokumentation er kritisk, men forståelse af den nødvendige dokumentation er endnu mere kritisk. Arbejde RVU for cpt kode 99233 er naturligvis højere end for 99232.
hvor mange arbejder RVU (VVU) gives til en 99233?
en 99233 CPT kode er forbundet med 2.0 arbejde RVU er også kendt som VVU.
A 99223 = 2 VVU
generelt hvornår er en 99223 kode passende?
når det kommer til kodning, er dokumentation nøglen, og du vil blive overrasket over at se, hvor lidt Skrivning der kræves for at sikre alle nøglekriterierne. Min personlige regel er dog, at sund fornuft skal sejre i modsætning til at forsøge at spille et system med dokumentation.
hvis en patient forbedrer sig eller forbliver stabil, er CPT-kode 99233 sandsynligvis ikke passende. Mange gange, runder foretages på patienter, hvor det i det væsentlige er en fortsæt meds, fortsæt overvågning, forbedringsgrundlag, i det væsentlige et høflighedsbesøg. Disse er ikke beregnet til at være 99233 S.
ofte, for eksempel dagen efter, at en patient er optaget, fortsætter mange ledelsesbeslutninger med at udvikle sig, og der foretages behandlingsændringer. For eksempel vil blodtrykskontrol eller hjertesvigt kræve specifik medicinjustering og test, der skal gennemgås. Udvikling af nyresvigt for eksempel, der ville kræve at holde meds, få test, følge dem og potentielt arrangere konsultation og diskutere med specialister. Dette ville være en klassisk 99233 CPT kode type situation. Generelt, når patienten forbedres til en tilstand, hvor de forbedres og afventer endelig stabilisering til udskrivning, ville CPT-kode 99232 snarere end 99233 være passende.
eksempel på hospitalsdage, hvor CPT-kode 99233 kan være passende, så længe dokumentationen er korrekt
indlæggelse-Patient med åndenød og brystsmerter, tilstedeværende comorbiditeter, diagnosticeret med kongestiv hjertesvigt og kendt iskæmisk kardiomyopati behandlet medicinsk, IV meds givet, kompleksiteten er høj.
CPT-kode 99223
dag 2 – Patient forbedret, meds ændret til PO, hjemmemedicin genstartet, ingen invasive tests planlagt, fortsætter med at overvåge.
CPT – kode 99232
dag 3-nyrefunktionen forværres, meds holdes og ændres passende, bekymring for hjerteproduktion er lav, nefrologi konsulteret, situationen forværres fra tidligere dag.
CPT – kode 99233
dag 4-Echo gennemgået, hjertefunktion værre end tænkt, tænker på højre hjerte cath, dobutamin startede på gulvet, IV diurese løbende, diskuteret med konsulenter.
CPT – kode 99233
dag 4-situationen forbedres, nyrefunktionen stabiliseres med inotrop støtte og nyreanbefalinger, vejrtrækning forbedret, meds-regime stabilt, laboratorier og CKR-stabil, patient, der sandsynligvis vil blive udskrevet i de næste par dage.
CPT kode 99232
dokumentation er kritisk, når det kommer til en 99233
da 99233 er højere niveauer af fakturering når det kommer til indlæggelsesopfølgning, vil det sandsynligvis komme under mere kontrol, og derfor er dokumentation og forståelse af krav kritisk. Generelt er mange indlagte patienter virkelig syge, og hvis der er virkelig høj kompleksitet med hensyn til patienten og situationen, vil dokumentationen tage sig af det selv. Når vi dykker dybere ned i retningslinjerne for dokumentation, bliver det latterligt indviklet og tager en investering af tid til virkelig at udvikle en forståelse for, hvor den kan anvendes. Når denne forståelse er udviklet, bliver det hele meget lettere. Desværre bliver en note som et pointsystem, hvor der kræves et vist antal point for et bestemt antal kategorier. Det kan dog være fordelagtigt, når det kommer til effektivitet i dokumentation for dem, der forstår, hvordan det fungerer.
nøglekomponenterne i en 99233
for at fakturere en 99233 har du brug for mindst 2 af de 3 nøglekomponenter.
detaljeret intervalhistorik
detaljeret undersøgelse
beslutningstagning med høj kompleksitet
se nedenfor for en mere detaljeret oversigt over disse kategorier
typisk ville man også:
koordinering af pleje med andre udbydere
rådgivning patient og familie
Alternativt kan en 99233 faktureres på baggrund af tid som beskrevet nedenfor.
tidsbaseret 99233
99233 repræsenterer, hvad der typisk ville være 35 minutters pleje ved patientens seng eller på patientens gulv eller enhed.
hvis der blev brugt 35 minutter med en patient, hvis der er specifik dokumentation, mærkes det, at tiden alene kan retfærdiggøre 99233. Denne dokumentation skal indeholde 1) Samlet tidsforbrug (>35mins) 2) beskrivelse af rådgivning og plejekoordinering 3) Angiv, at over halvdelen af tiden blev brugt på rådgivning og koordinering af plejespecifikationer.
detaljeret intervalhistorik
4 HPI-elementer (placeringer/sværhedsgrad/varighed / tilknyttede symptomer osv. 3 kroniske problemer
99233 eksempler på intervalhistorie:
brystsmerter (1) forværret i går aftes, venstre bryst (2), udstråler til Hals (3), skarp (4) og intermitterende i naturen (5), tilknyttet åndenød (6).
åndenød (1) bemærkede i går aftes, intermitterende (2) og forekommer i hvile, ingen relation til anstrengelse (3), ingen brystsmerter (4), ingen kvalme (5) eller diaforese (6).
disse eksempler indeholder mere end de 4 elementer, der kræves til HPI-elementet i 99233. Hvis en patient har en forværring af en tilstand, og den beskrives korrekt, skal dette let opfyldes.
Bemærk, at hvis der ikke er et 4-punkts interval HPI, dokumentation af status for 3 kroniske medicinske tilstande og 2 Gennemgang af systemer er angiveligt acceptable surrogater til dette i en 99233.
detaljeret undersøgelse
12 kuglepunkter fra ethvert organsystem
også beskrevet som 6 områder med 2 kugler hver eller 2+ områder med 12 samlede kugler
1 point inkluderer 3 vitale tegn gennemgået
1 point for generelt udseende
1 peg hver for hals / lunge / hjerte / carotider / mave / lever / ødem / cifre / hud / mental status / neuro osv.
generelt vil jeg sige omfatte 6 organsystemer uanset.
99233 eksempler på detaljeret eksamen:
i denne hjertestærke undersøgelse har vi 9 forskellige ‘systemer’, der opfylder de 6 foreslåede, vi har 15 kugler, dette overstiger de krævede 12.
1 point for disse 3 vitale tegn
BP 127/84, HR 75, 02sat 96% på luft (1 point for de 3 vitaler)
1 point for denne generelle eksamen
lægning i sengen, mild stigning åndedrætsarbejde
1 point for denne mentale statuseksamen
alarm og orienteret, kan følge instruktion
5 point for denne kardiovaskulære eksamen
regelmæssig rytme, blød systolisk murmur, ingen tilføjede lyde (auskultation af hjerte)
kraftig apikal beat (palpation af hjertet)
normale carotis upstrokes (palpation af carotis)
2+ femorale og radiale impulser (undersøgelse af perifere 1+ bilateralt pittingødem (undersøgelse af periferi kardiovaskulær)
1 point for denne muskuloskeletale eksamen
ingen cyanose eller clubbing noteret i cifrene
1 point for denne undersøgelse af hals
JVP 10cm, forhøjet, seng ved 45 grader
2 point for denne respiratoriske eksamen
lunger klar til auskultation bilateralt
respiratorisk indsats mildt sagt øget
2 point for denne abdominal eksamen
blød og ikke øm, ingen masser følte
auskultation normale tarmlyde
1 point for hud
ingen nye udslæt eller sårdannelse noteret
høj kompleksitetsbeslutning – for en 99233 skal dokumentation omfatte mindst 2 ud af 3 af følgende
omfattende styringsmuligheder til diagnose / behandling
omfattende data, der skal gennemgås
Labs / Radiologitest / PT/OT notes / Consultants notes / Tests, der skal bestilles dokumenteret
høj risiko for komplikationer eller comorbiditet
comorbiditetsdokumentation, der vedrører præsentation af problemer
risici forbundet med test bestilt eller udført
risici forbundet med ledelsesproblemer
for en 99233 typisk en kombination (2 ud af 3 nødvendige) af 4 problempunkter, 4 datapunkter og dokumentation af høj risiko.
99233 beslutningstagning med høj kompleksitet-4 problempunkter
mindre problempunkter (maksimalt 2) = 1 point
etableret problem, der er stabilt eller demonstrerer forbedring =1 point
etableret problem, der forværres = 2 point
nyt problem uden yderligere problemer 1) = 3 point
nyt problem, med yderligere oparbejdning nødvendig =4 point
99233 beslutningstagning med høj kompleksitet – 4 datapunkter
anmeldelse eller Bestil labs =1 point
gennemgang eller ordrebilleddannelse =1 point
Diskuter test med udøvende Læge =1 point
uafhængigt gennemgå billede / sporing / prøve =2 point
beslutte at få gamle poster =1 point
gennemgå og opsummere gamle poster =2 point
99233 beslutningstagning med høj kompleksitet-demonstration af høj risiko
har brug for et af følgende 3 elementer
præsentation af problemer
diagnostiske procedurer
ledelsesmuligheder
præsentation af problemer
en eller flere kroniske sygdom med forværring eller progression
akut eller kronisk sygdom, der udgør en trussel mod liv eller organsystem (resp distress / lungeemboli / myokardieinfarkt / akut nyreskade osv..)
diagnostiske procedurer
kontrasterede hjertestudier
endoskopi
EP-studier
ledelsesmuligheder
valgfri eller akut større kirurgi
IV kontrolleret terapi
lægemiddelterapi, der kræver overvågning for toksicitet
DNR eller kun etablering af understøttende pleje
omfattende skabeloner til 99233
Her er en omfattende skabelon til en 99233. Jeg er sikker på, at folk vil hævde, at det er overkill og tager meget tid, men jeg er uenig. Hvis disse elementer gennemgås, forbedrer det tydeligt patientplejen, da flere relevante og ofte ignorerede elementer vil blive gennemgået og taget i betragtning og kan påvirke beslutningstagningen. Dokumentationen er omfattende og i virkeligheden ikke alt for tidskrævende i EMR-æraen, især hvis auto-population bruges, og du er fortrolig med patienten. Hvis en betydelig del af disse elementer følges, vil du meget mere end opfylde dokumentationskriterierne for en 99233. For dem, der lærer detaljerne i dokumentationen, vil jeg foreslå at starte omfattende som denne, så når du har det godt, kan noten trimmes betydeligt og skræddersys til behov.
interval HPI;
(Hvis der er opstået et nyt problem, skal du angive her og om muligt beskrive med 4 point og tilknyttede symptomer)
Labanmeldelse;
(træk i labværdier, hvis det ønskes)
(Kommenter eventuelle ændringer i anmeldelsen)
Testanmeldelse;
(træk i radiologitest) nye radiologitest inkluderer
(CKR-læsning og gennemgang) CKR blev gennemgået og demonstreret
(EKG 12 blyaflæsning og gennemgang) 12 lead EKG blev gennemgået og demonstreret
(Telemetrianmeldelse og kommentar) telemetri blev gennemgået og demonstreret
Meds;
(træk meds om nødvendigt)
fysisk eksamen;
(træk i BP, HR, temp, 02sat)
(liggende i seng / siddende i stol / ambulerende)
(behagelig / ubehagelig / anden kommentar)
(alarm og orienteret, i stand til at besvare spørgsmål)
(JVP er ikke forhøjet, carotis eksamen normal)
(regelmæssig hastighed og rytme, ingen mumling noteret, ingen tilføjede hjertelyde, normal apikal pulsering)
(2+ radiale pulser bilaterale, 2+ femorale/tibiale pulser bilateralt)
(intet ødem i underekstremiteterne)
(ingen clubbing eller cyanose)
(lunger klare til auskultation bilateralt, respiratorisk indsats normal)
(abdomen blød og normale tarmlyde)
(ingen nye udslæt eller sårdannelse noteret)
problemer
(Problemliste styres aktivt)
(signifikant nyt probleminterval – arbejde op bestilt, behandling startet)
(Problem 1 – stabil / behandling, – ledelse)
(Problem 2 – stabil / behandling, – ledelse)
(Problem 3 – stabil / behandling, – ledelse)
(problem 4 – stabil / behandling, – ledelse)
SPECIFIKATIONER til 99233
(diskussion med andre konsulenter)
(diskussion med patient og familie)
(gennemgang af andre noter)
(Hent gamle optegnelser / opsummer gamle optegnelser)
(nye undersøgelser bestilt)
(Kodestatusanmeldelse)
(IV kontrolleret terapi)
(lægemidler overvåges for toksicitet)
omfattende kardiologisk centreret skabeloneksempel for 99233 – se nedenfor for en detaljeret oversigt og diskussion
interval HPI;
åndenød forværret natten over, forårsaget af at vågne fra søvn, værre med anstrengelse og liggende flad, ingen yderligere brystsmerter, ingen kvalme eller diaphorese.
Lab anmeldelse;
Labs gennemgået
BNP er forhøjet
Cr øget fra 1,1 til 1.6
Troponin trend 0,11 til 0,13
ABG viste en vis hypoksæmi
Testanmeldelse;
CKR blev gennemgået og påvist fund, der var i overensstemmelse med forværring af lungeødem
12 bly EKG blev gennemgået og demonstreret sinusrytme med en hastighed på 90
telemetri blev gennemgået og demonstreret sinusrytmehastighed 80-110
Meds;
medicinliste eller kan simpelthen sige blev gennemgået
fysisk eksamen;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02SAT på 4 liter
alarm og orienteret og i stand til at besvare spørgsmål
lægning i sengen
mildt øget vejrtrækningsarbejde
JVP forhøjet til 10 cm ved 45grader, carotis upstroke normal
hjerteundersøgelse, uregelmæssig rytme, ingen mumling noteret, ingen tilføjede hjertelyde, normal apikal pulsering
2+ radiale pulser bilateralt, 2+ femoral bilateralt
/p>
1+ bilateralt pittingødem i underekstremiteterne
ingen clubbing eller cyanose
lunger har milde creps ved baser bilateralt, åndedrætsindsats normal
abdomen blød og ikke øm, normale tarmlyde
ingen nye udslæt eller ulceration bemærkede
problemer
NSTEMI, S/p PCI
atrieflimren, kronisk
Hypertension, kronisk, kontrolleret
Diabetes Mellitus, kontrolleret
CHF, akut ved kronisk systolisk
AKI om sandsynlig CKD
Interval nye problemer
CHF / AKI – Intervaludvikling af åndedrætsbesvær og akut nyreskade. Hjerteinsufficiens forværring, vil bestille ekkokardiogram at vurdere LV – funktion, intravenøs Lasik administreret, vil holde ACE – hæmmer i indstillingen af AKI, fortsætte andre meds som anført, overvåge nyrefunktionen nøje
løbende problemer
NSTEMI / CAD – s/p PCI til RCA for 4 dage siden, fortsæt aspirin og Plaviks, fortsæt BB, hold ACE på grund af AKI, kontrol af ekkokardiogram for at vurdere LV-funktion
Hypertension-i øjeblikket normotensiv, holder ACE, fortsæt andre meds listet
atrieflimren-hastighed kontrolleret, fortsæt betablokker, Fortsæt Coumadin for antikoagulation er INR 1,8, der sigter mod 2,0-2,5. Vil diskutere med apotek.
SPECIFIKATIONER til 99233
diskuteret med general medicine team
diskuteret med patient, der forstår problemer og datter ved sengen
generel medicin note gennemgået
gammelt ekko gennemgået, EF var 55%, gentag verserende
nyt ekkokardiogram bestilt
forbliver fuld kode
ingen IV-kontrolleret behandling startet
overvågning af Coumadin med INR, co-p> håndtering med apotek
detaljeret opdeling af 99233 note skabelon og eksempel.
eksemplet ovenfor er en relativt omfattende dokumentation, det ville tage nogle mennesker lang tid at gøre det, og andre kunne løbe igennem det relativt hurtigt. Efter min mening, hvis der virkelig er et højere niveau af pleje som en 99233, bør tiden og dokumentationen afspejle det. Det kan, hvis metodisk gjort, være på en effektiv måde.
på ingen måde er al dokumentation ovenfor nødvendig. Noten scorer grundlæggende toppunkter i hvert krav, og husk kun 2 ud af 3 er nødvendige.
Interval HPI
åndenød forværret natten over, forårsaget af at vågne fra søvn, værre med anstrengelse og liggende fladt, ingen yderligere brystsmerter, ingen kvalme eller diaphorese.
dette har allerede ramt de 4 point, der kræves. Teoretisk kun 1 af de andre 2 kategorier (fysisk eksamen og kompleks beslutningstagning) er nu nødvendig.
Bemærk, at hvis der ikke er et 4-punkts interval HPI, dokumentation af status for 3 kroniske medicinske tilstande og 2 Gennemgang af systemer er acceptable surrogater.
Lab anmeldelse;
Labs gennemgået
BNP er forhøjet
Cr steg fra 1,1 til 1,6
Troponin trend 0,11 til 0,13
ABG viste en vis hypoksæmi
gennemgangen af laboratorierne bidrager med et punkt til datapunktsafsnittet i afsnittet om medicinsk beslutningstagning. Husk, 4 datapunkter er nødvendige. Også stigningen i kreatinin understøtter AKI som en ny Kritisk diagnose, BNP understøtter CHF akut eksacerbation og hypoksæmi understøtter åndedrætsbesvær. Husk, at et nyt væsentligt problem med yderligere planlagt arbejde opfylder 4 point og allerede kvalificerer sig til høj risiko.
Testanmeldelse;
Testanmeldelse;
Testanmeldelse;
Testanmeldelse;
Testanmeldelse;
Testanmeldelse;
Testanmeldelse;
Testanmeldelse;
testgennemgang
12 bly EKG blev gennemgået og demonstreret sinusrytme med en hastighed på 90
telemetri blev gennemgået og demonstreret sinusrytmehastighed 80-110
personligt gennemgang af radiologitesten CKR er 2 point. Uafhængig gennemgang af EKG er 2 point (hvis vi havde besluttet at gennemgå gamle optegnelser og opsummeret, ville det have været 2 point). Senere bestiller vi et ekko, det er et yderligere punkt. Vi havde allerede gennemgået laboratoriet ovenfor, det er et yderligere punkt. I alt her har vi 6 datapunkter, der overstiger de 4 datapunkter, der kræves til 99233. Det er allerede et af de 2 krav i den komplekse medicinske beslutning, der gør vejen. Husk, at det skal være 2 ud af 3 af 4 problempunkter, 4 datapunkter og høj risiko. Vi har allerede bevis for det nye signifikante diagnose / problempunkt ovenfor, så i teorien er denne note allerede kvalificeret til en 99233.
fysisk eksamen;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat på 4 liter (1 point)
alarm og orienteret og i stand til at besvare spørgsmål (1 point)
lægning i sengen (1 point)
mildt øget vejrtrækningsarbejde generelt (1 point)
JVP forhøjet til 10 cm ved 45grader, carotis upstroke normal (1 point)
hjerteundersøgelse, uregelmæssig rytme, no murmurs noterede, no added heart sounds, normal apikal pulsering (2 point)
2+ radiale pulser bilaterale, 2+ femoral bilateralt (1 point)
1+ bilateralt pittingødem i underekstremiteterne (1 point)
ingen clubbing eller cyanose (1 point)
lunger har milde creps ved baser bilateralt, åndedrætsindsats normal (1 point)
Abdomen blød og ikke øm, normale tarmlyde (2 point)
ingen nye udslæt eller sårdannelse bemærket (1 point)
Husk, at i alt 12 kugler er nødvendige. Ideelt set 6 organsystemer mindst. Kan være 12 kugler fra mindst 2 teknisk. 3 vitale tegn er 1 point og generelle udseende er 1 point. I ovenstående eksamen har vi i alt 14 point, vi har 6 organsystemer, det opfylder let kravene.
problemer
NSTEMI, S/p PCI (etableret problem, stabilt 1 point)
atrieflimren, kronisk (etableret problem, stabilt, 1 point)
Hypertension, kronisk, kontrolleret (etableret problem, stabilt, 1 point)
Diabetes Mellitus, kontrolleret (etableret problem, stabilt, 1 point)
disse 4 stabile punkter er ok, da de er problemer, der signifikant påvirker behandlingen.
CHF, akut på kronisk systolisk (etableret problem, forværring (2 point) vs. nyt problem væsentligt truende problem med yderligere arbejde op planlagt (4 point)
AKI på sandsynligt CKD (nyt problem, væsentligt truende problemer, yderligere arbejde op planlagt (4 point).
endnu en gang er vores dokumentation her dybest set værd 12 problempunkter, husk, at vi kun har brug for 4; den akutte CHF eller AKI ville alene have været nok til at være tilstrækkelig.
Interval nye problemer
CHF / AKI – Interval udvikling af åndedrætsbesvær og akut nyreskade. Hjerteinsufficiens forværring, vil bestille ekkokardiogram at vurdere LV – funktion, intravenøs Lasik administreret, vil holde ACE – hæmmer i indstillingen af AKI, fortsætte andre meds som anført, overvåge nyrefunktionen nøje
løbende problemer
NSTEMI / CAD – s/p PCI til RCA for 4 dage siden, fortsæt aspirin og Plaviks, fortsæt BB, hold ACE på grund af AKI, kontrol af ekkokardiogram for at vurdere LV-funktion
Hypertension-i øjeblikket normotensiv, holder ACE, fortsæt andre meds listet
atrieflimren-hastighed kontrolleret, fortsæt betablokker, Fortsæt Coumadin for antikoagulation er INR 1,8, der sigter mod 2,0-2,5. Vil diskutere med apotek.
i afsnittet ovenfor har vi simpelthen styrket vores dokumentation ovenfor. Vi har redegjort for de problemer, der er nye og væsentligt truende, og demonstreret det planlagte videre arbejde. Vi har rapporteret forvaltningen af de kroniske problemer. Vi har dokumenteret test planlagt og diskussioner havde.
SPECIFIKATIONER til 99233
diskuteret med general medicine team
diskuteret med patient, der forstår problemer og datter ved sengen
generel medicin og PT note gennemgået
gammelt ekko gennemgået, EF var 55%, gentag i afventning
nyt ekkokardiogram bestilt
forbliver fuld kode
ingen IV-kontrolleret behandling startet
overvågning af Coumadin med INR, co-managing med apotek
diskussionen med de andre involverede læger og også diskussionen med familien er en understøttende faktor for kompleksitet. Gennemgangen af de medicinske og PT-noter kan fungere som et punkt i data. Den gamle echo-gennemgang kan fungere som et punkt i data.
rækkefølgen af det nye ekko fungerer også som et datapunkt. Hvis dette havde været et CT angiogram, cath eller anden kontrast hjerte scanning eller endoskopi for eksempel, ville det faktisk have opfyldt hele kriterierne for høj risiko. Hvis der var IV parenteral terapi, dvs.IV smerte meds, der kontrolleres, så ville det også have fungeret som høj risiko. INR-overvågningen for Coumadin, i betragtning af dens betydeligt høje risiko for toksicitet og behov for overvågning, kan også fungere som en højrisikofunktion.
kort note eksempel, der opfylder kriterierne for en 99233
jeg er ikke fan af minimalistiske noter, Jeg tror, det kan opdrætte selvtilfredshed og hjælper ikke med tankeprocessen. Følgende viser dog, at når vi holder os til kriterierne for en 99233, kan vi stadig opnå det, vi har brug for med en minimal note.
Interval historie
åndenød forværret natten over, PND, værre med anstrengelse og liggende fladt, ingen brystsmerter, kvalme eller diaphorese.
4 interval HPI-point tilfreds med en forværring vist
objektive punkter
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat på 4 liter
alarm og orienteret, ængstelig, mildt øget VOB, JVP 10 cm, carotis normal, uregelmæssig rytme, ingen hjertemusling bemærket, normal apikal pulsering, 2+ femoral bilateralt, 1+ bilateralt pittingødem i underekstremiteterne, ingen clubbing eller cyanose, lunger har milde creps ved baser bilateralt, åndedrætsindsats normal
Abdomen blød og ikke øm, normal tarmlyde ingen nye udslæt eller sårdannelse bemærket
teoretisk set vi kunne stoppe her, vi har 2 af de 3 hovedafsnit med alle kriterier opfyldt, interval HPI har 4 point og den fysiske eksamen har 12 kugler med 6 systemer. Dette fremhæver, hvordan viden om, hvad der kræves, kan give fokus på hovedproblemer, hvis det er målet. I virkeligheden vil noten fortsætte med at tænke.
vurdering
ny åndedrætsbesvær, CHF akut eksacerbation
akut nyreskade
INR er 1,8, patient på coumadin
begge ovenstående er 4 point hver, kun en af dem ville være tilstrækkelig til den medicinske beslutningstagning høj kompleksitetskrav. INR og Coumadin og behovet for overvågning viser en høj risiko. I teorien er dette alt, hvad der er nødvendigt, du kan endda tage den fysiske eksamensafdeling ud og stadig have opfyldt 2/3 krav efter behov.
Plan
IV diurese, gentag ekkokardiogram, stop ACE-hæmmer, Overvåg nyrefunktion
Denne note var meget kort, men stadig langt over kravet med hensyn til nødvendige punkter, i det væsentlige dets pointsystem tæt og opfylder let dokumentationsbehovet for en 99233.
endnu kortere note eksempel, der opfylder kriterierne for en 99233
Interval historie
åndenød forværret natten over, PND, værre med anstrengelse og liggende fladt, ingen brystsmerter, kvalme eller diaphorese.
4 interval HPI-point tilfreds med en forværring vist
objektive punkter
teknisk er eksamen ikke påkrævet
4 datapunkter kan være; EKG gennemgik ingen signifikante st-t-ændringer (2 point). Radiologi bekymring for lungeødem (1 point). Kreatinin forhøjet til 1,6 (1 point). INR er 1.7 på Coumadin, vil diskutere med apotek vedrørende dosis og overvågning (dette er overvågning af et højrisikomedicin og opfylder kriterierne for høj risiko)
4 datapunkter allerede og høj risiko demonstration, teoretisk kan noten stoppe her og 99233 kriterierne er opfyldt, vi har 2 ud af de 3 nødvendige, vi sprang over eksamen her husk.
Plan
IV diurese, hold ACE, Bestil echo, monitor nyrefunktion
Denne note var meget meget kort, men opfyldte stadig kravet med hensyn til nødvendige punkter, i det væsentlige dets meget pointsystem baseret og på trods af notens kortfattethed opfylder dokumentationsbehovet for en 99233.