by Augustine Hong, MD on October 12, 2020.
Acanthamoeba keratitis.
sygdom
Acanthamoeba keratitis, der først blev anerkendt i 1973, er en sjælden, vision truende, parasitisk infektion, der oftest ses hos kontaktlinsebrugere. Det er ofte kendetegnet ved smerter ude af proportioner med fund og det sene kliniske udseende af et stromalt ringformet infiltrat. Det er både vanskeligt at diagnosticere og vanskeligt at behandle.
etiologi og forekomst
to af de otte kendte arter af Acanthamoeba, A. castellanii og en polyphaga, er ansvarlige for de fleste infektioner. Acanthamoeba findes almindeligvis, fritlevende amøbe, der har været placeret i forskellige miljøer, herunder puljer, boblebad, ledningsvand, brusevand og kontaktlinseopløsning. I maj 2007 annoncerede FDA et udbrud af Acanthamoeba keratitis, der var forbundet med komplet MoisturePlus Multi Purpose Solution fremstillet af Advanced Medical Optics.
risikofaktorer
risikofaktorer inkluderer slid på kontaktlinser, eksponering for organisme (ofte gennem forurenet vand) og hornhindetraume. Lave niveauer af anti-Acanthamoeba IgA i tårer har også vist sig at være en risikofaktor. Det antages, at over 80% af Acanthamoeba keratitis forekommer hos kontaktlinsebrugere. I en undersøgelse var 75% af patienterne kontaktlinsebrugere; 40% havde daglige bløde linser, 22% havde stive gasgennemtrængelige linser, og 38% havde udvidet slid eller andre linser.
generel patologi og patofysiologi
Acanthamoeba er allestedsnærværende. Hornhindetraume efterfulgt af eksponering for parasitten (ofte gennem en vandforsyning eller kontaktlinseopløsning) hos en patient med lave tåreniveauer af anti-Acanthamoeba IgA fører til infektion. Acanthamoeba findes i to former: trofositter og cyster. Trophosoitterne er mobile og forbruger bakterier (hvilket muliggør diagnosen på E. coli-plader). Trofositterne danner dobbeltvæggede cyster, som er utroligt resistente over for udryddelsesmetoder (herunder frysning, opvarmning og bestråling).American Academy of Ophthalmology ‘ s Pathology Atlas indeholder et virtuelt mikroskopibillede af Acanthamoeba Keratitis.
primær forebyggelse
da behandlingen er giftig, langvarig og ikke nødvendigvis effektiv, er forebyggelse afgørende. Kontaktlinsebrugere skal lære at rengøre deres kontaktlinser korrekt. De bør instrueres i aldrig at bruge ledningsvand eller endda saltvand til at rengøre deres linser. De bør også instrueres i at besøge en øjenlæge ved det tidligste tegn på problemer.
diagnose
diagnose af Acanthamoeba keratitis er vanskelig og ofte forsinket. Hvis der findes klinisk mistanke, kan det involverede område af hornhinden skrabes med et sterilt instrument (kniv, spatel, nål, calciumalginatpind eller applikator til bomuldsspids) under topisk anæstesi ved spaltelampen. Kulturprøven kan derefter inokuleres i en skål af E. coli belagt over ikke-næringsstofagar. Acanthamoeba trophosoites og cyster kan også identificeres ved hjælp af Gram, Giemsa-Bright, hæmatoksilin og eosin, periodisk syre-Schiff, calcoflour hvid eller andre pletter. Konfokal mikroskopi er også blevet brugt til at diagnosticere Acanthamoeba cyster med en vis succes.
historie
patienter skal spørges om slid på kontaktlinser og hygiejne, kontaktlinseløsninger, nyligt hornhindetraume og nylig eksponering for vandkilder.
fysisk undersøgelse
en omfattende øjenundersøgelse skal udføres med omhyggelig opmærksomhed på de tegn og symptomer, der er beskrevet nedenfor.
tegn
tidlige tegn kan være milde og ikke-specifikke. Mulige fund inkluderer uregelmæssigheder i epitel, epitel-eller anterior stromale infiltrater og pseudodendritter. Senere tegn inkluderer dybe stromale infiltrater (ringformet, disciform eller nummulær), hornhindeperforation, satellitlæsioner, vedvarende epiteldefekter, radial keratoneuritis, skleritis og anterior uveitis med hypopyon, perifer anterior synechiae og irisatrofi og sekundær glaukom. Avancerede tegn inkluderer stromal udtynding og perforering af hornhinden.
symptomer
Acanthamoeba keratitis er karakteriseret ved smerte ude af proportioner med fund. I en undersøgelse klagede 95% af patienterne om smerte. Patienter kan også klage over nedsat syn, rødme, fremmedlegemsfornemmelse, fotofobi, rive og udflod. Symptomerne kan vokse og aftage; de kan til tider være ret alvorlige.
diagnostiske procedurer
fordi de aktuelt tilgængelige behandlinger for Acanthamoeba er både giftige og langvarige, er nøjagtig diagnose vigtig. Diagnostiske procedurer begynder normalt med kultur. Da det kliniske billede ofte ikke er specifikt, bør kulturer også tages for mulige bakterielle, svampe-og virusinfektioner. Hvis tilgængelig, konfokal mikroskopi eller polymerasekædereaktion er testmetoder, der kan udføres. Hvis kulturresultaterne er negative , eller hvis læsionen primært er intrastromal og epithelialiseret, kan en lille hornhindebiopsi overvejes.
differentialdiagnose
differentialdiagnosen for Acanthamoeba i sine tidlige kliniske stadier inkluderer herpes keratitis, tilbagevendende hornhindeerosion, stafylokok marginal keratitis og kontaktlinseassocieret keratitis. Den differentielle diagnose af senere kliniske stadier inkluderer viral, bakteriel, svampe og steril (såsom fra topisk anæstetisk misbrug) keratitis. Polymikrobiel infektion kan også forekomme.
medicinsk terapi
medicinsk behandling af Acanthamoeba keratitis udvikler sig stadig. Succes er blevet rapporteret med forskellige kombinationer af antibiotika, antivirale, antifungale og antiparasitiske lægemidler. Mange af disse aktuelle behandlinger er ikke kommercielt tilgængelige i USA og skal bestilles specielt. Forskellige regimer omfatter kombinationer af diamidiner, biguanider, antibiotika og svampemidler. Nogle topiske præparater af diamidiner er propamidin-isethionat, geksamidin-diisethionat og dibromopropamidin. Biguanider omfatter polyheksamethylen biguanid (PHMB), chlorheksidin. Neomycin-polymyksin B-gramicidin menes at dræbe bakterier, som giver en fødekilde til acanthamoeba. Antifungale midler omfatter topiske og orale præparater af lægemidlet .
medicinsk opfølgning
patienter skal følges meget nøje (dagligt eller næsten dagligt) oprindeligt, indtil klinisk respons ses, eller sygdommens progression er stump. Da gentagelser kan forekomme, og Acanthamoeba-cyster er så resistente over for behandling, bør medicinske behandlinger tilspidses meget langsomt og om nødvendigt fortsættes i mange måneder. Steroider er kontroversielle og kan forværre tilstanden ved at hæmme værtsimmunresponset. Smerter bør behandles.
kirurgi
tilfælde af hornhindeperforering skal muligvis håndteres med kirurgiske indgreb. Hvis det er muligt, bør penetrerende keratoplastik reserveres til tilfælde af visuelt signifikant hornhindearring i stille øjne. Hvis der stadig er tegn på aktiv infektion, bør medicinsk behandling af Acanthamoeba genoptages efter keratoplastik, da cyster kan blive hængende i hornhinden og forårsage tilbagevendende infektion i transplantatet.
kirurgisk opfølgning
patienten skal først følges nøje for at overvåge for tegn på tilbagevendende infektion.
komplikationer
postoperative komplikationer efter gennemtrængende keratoplastik inkluderer gentagelse af Acanthamoeba-infektion såvel som alle de andre mulige postoperative komplikationer (såsom infektion, glaukom, grå stær, sårlækage, afvisning, astigmatisme).
prognose
prognosen for Acanthamoeba er værre end for mange andre typer infektiøs keratitis, og forebyggelse er derfor meget vigtig. Men især hvis fanget tidligt før starten af stromal sygdom, kan tilfredsstillende resultater helt sikkert opnås.
yderligere ressourcer
- Turbert D, Jimenes EM. Hornhindeår. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart venstre øje sundhed. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Adgang Til 27. Marts 2019.
- Krachmer J, Mannis M, Holland E: hornhinde, 2.udgave.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
- Hargrave sl et al: resultater af et forsøg med kombineret propamidinisethionat og neomycinbehandling for Acanthamoeba keratitis. Brolene Studiegruppe, Oftalmologi 106 (5): 952-957, 1999. Bang S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Behandling med Voriconasol i 3 øjne med resistent Acanthamoeba Keratitis. Er Journ Ophthalmol. 2010;149(1):66-69. Acanthamoeba Keratitis: kliniske egenskaber og Ledelse. Oftalmologi 113 (3); 412-416, 2006.
- Parmar D, Asvad s, Petroll Mm Buemand m, McCulley J, Cavanagh D: Tandem Scanning konfokal Hornhindemikroskopi ved diagnosen mistænkt Acanthamoeba Keratitis. Oftalmologi 113(4); 538-547, 2006
- okulær patologi Atlas. American Academy of oftalmologi hjemmeside. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Udgivet 2016. Adgang Til 4. Januar 2017.