US Pharm. 2015;40(3):35-38. ABSTRACT: smertebehandling er kompliceret og bliver vanskeligere, især da smertestillende medicin bliver mere strengt kontrolleret. En stadig mere populær smertehåndteringsstrategi er brugen af ikke-kontrollerede topiske smertehåndteringsmidler, herunder diclofenac og lidocaine. Disse midler er ikke egnede til at håndtere alle typer smerter, men de er en god mulighed for udvalgte tilstande med kronisk smerte. Det er vigtigt for apotekere at være opmærksomme på de tilgængelige muligheder for at bidrage til pleje af patienter med kronisk smerte.
dødsfrekvensen på grund af overdosering af smertestillende medicin stiger markant med en stigning på 400% hos kvinder og 265% hos mænd over en 10-årig periode i USA.1 Da Drug Enforcement Administration (DEA) annoncerede i August 2014 omlægningen af hydrocodon/acetaminophen (Vicodin) fra et skema III (CIII) til et skema II (CII) lægemiddel, blev verden af primærpleje og kronisk smertebehandling kastet i en tailspin.2 før reglen trådte i kraft i Oktober 2014, var der rapporter om svigagtige Vicodin-recept, der blev indkaldt til apoteker. Bekymringer over dokumentation af CII ‘ er begyndte at opstå på lægekontorer, da denne ændring ville øge kravene til deres Personale og ulejlige patienter.
med omlægningen af en af de mest almindeligt ordinerede receptpligtige smertestillende medicin har den øgede byrde for både ordinerende læger og patienter tvunget ordinerende læger til at være kreative i håndteringen af smerte. Med dette har en øget bevidsthed om aktuelle smertestillende medicin udviklet sig. Recept muligheder for nonopioid topisk analgesi i USA omfatter diclofenac og lidocaine.
klassificering af smerte
Den Internationale Sammenslutning for undersøgelse af smerte definerer smerte som “en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet i form af sådan skade.”3 kroniske smerter påvirker omkring 100 millioner amerikanere og tilfalder en årlig sundhedsudgift på cirka 600 milliarder dollars i USA 4
Der er mange måder at klassificere smerter på, bortset fra at betegne det som akut eller kronisk.3 Klassificering af smerte er vigtig for at sikre, at behandlingen er passende.5 kroniske smerter forstås generelt som smerter, der forbliver ud over den forventede helingstid, som typisk er mellem 3 og 6 måneder.5 placeringen af smerten kan generaliseres, hvilket påvirker hele kroppen eller lokaliseres, hvilket påvirker et specifikt sted, såsom albuen.5
Der er to kilder, hvorfra smerte stammer: somatisk og visceral.3,6 lokaliseret, bankende smerte, der stammer fra skader på huden, muskuloskeletalsystemet eller leddene anses for at være somatisk.3,6 Visceral smerte henvises eller diffunderer smerter, der stammer fra indre organer, og det bærer en større følelsesmæssig byrde.3,6
når man ser på smertens etiologi, kan den kategoriseres som nociceptiv, neuropatisk eller blandet etiologi (tabel 1).3,5,6 smerter som følge af skade på en somatisk kilde (f.eks. muskuloskeletale) anses for at være nociceptive smerter.3,5,6 når smerter skyldes skade på nervesystemet (perifert eller centralt), klassificeres det som neuropatisk (f.eks.3,5,6 når en patient oplever en kombination af nociceptiv og neuropatisk smerte, kategoriseres den som værende af blandet etiologi.5
smerteintensitet
intensiteten af smerte er let at vurdere i enhver praksis indstilling. De mest anvendte måleværktøjer inkluderer de numeriske vurderingsskalaer og visuelle analoge skalaer.3 den visuelle analoge skala bruger en 10 cm linje med den ene ende, der ikke repræsenterer nogen smerte, og den anden ende repræsenterer den værst mulige smerte.3 den numeriske vurderingsskala beder patienter om at bedømme deres smerte på en skala fra 0 til 10, hvor 0 ikke er nogen smerte og 10 er den værst mulige smerte.3 en score på 1 til 3 betragtes som mild smerte, mens en score på 4 til 5 betragtes som moderat smerte.3 Enhver score på 6 eller derover på den numeriske vurderingsskala anses for at være alvorlig smerte.3
topiske terapier er ikke egnede til alle tilstande med kronisk smerte, men de spiller en rolle i håndteringen af kronisk muskuloskeletale smerter, perifer neuropatisk smerte og smerter i kræft-og palliativ plejeindstilling.5,7
fordele ved topiske formuleringer
mens orale smertestillende medicin længe har været grundpillen i behandlingen, er de ikke uden risiko.5 den systemiske absorption af disse lægemidler sætter patienter i fare for alvorlige bivirkninger.8 i håb om at producere lignende virkning og samtidig reducere risikoen for bivirkninger er der udviklet alternative formuleringer, herunder buccal, sublingual, topisk, transdermal, rektal, intranasal, subkutan og IV.8 for at reducere risikoen for systemiske bivirkninger sigter topisk administration via topiske plaster, geler, cremer, salver og opløsninger at give lokal analgesi med en mindre grad af systemisk fordeling.8,9 transdermale plaster blev udviklet til at levere systemisk analgesi, mens man omgår større organsystemer, der vides at reagere negativt på lægemidlet.8,9 for eksempel er målet med transdermal fentanyl at producere systemisk analgesi, mens man omgår absorption i mave-tarmsystemet (GI). Dette reducerer sandsynligheden for opioid-induceret kvalme, opkastning og diarre.8
topiske lægemidler skal være i stand til at trænge ind og diffundere let ind i det målrettede væv.8 for at passere corneumlaget ønskes lipofile, hydrofile og lavmolekylære egenskaber.8 Da topisk administrerede produkter undgår absorption i mave-tarmkanalen og har begrænset first-pass metabolisme, har de signifikant mindre systemisk eksponering sammenlignet med oralt administrerede lægemidler på trods af effektive koncentrationer i det målrettede væv.8
diclofenacnatrium
Diclofenac er et ikke-steroide antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID), der udviser sin virkning via hæmning af cyclooksygenase.8,10 hæmning af disse symptomer udløser en reduktion i prostaglandiner og tromboksaner, som regulerer den inflammatoriske proces.8,10 Diclofenac har højere selektivitet til inhibering af coks-2, som menes at have en øget rolle i reguleringen af den inflammatoriske proces. Coks-2 selektive NSAID ‘ er har været forbundet med kardiovaskulær trombotisk risiko på grund af tilstedeværelsen af coks-2 i det kardiovaskulære væv.8,10 den sorte boks advarsler om øget kardiovaskulær og GI risiko er til stede i ordineringsoplysningerne for alle doseringsformer af diclofenac.10,11 topisk diclofenac er tilgængelig i en opløsning, gel og plaster.10,11
diclofenacnatrium 1% Gel
diclofenacnatrium 1% gel udleveres i rør indeholdende 100 g hver.10 Det kan ordineres i en 3-eller 5-rørspakke og skal opbevares ved stuetemperatur.10 hver recept skal indgives med et doseringskort, som gør det muligt for patienten at måle den korrekte mængde på 2 eller 4 g. Behandling af albue, håndled eller hånd garanterer 2-g dosis fire gange dagligt, mens 4 g skal påføres fire gange dagligt på knæ, ankel eller fødder. Doseringskortet kan bruges til at administrere doserne, hvorefter det skal skylles og tørres inden opbevaring til næste brug. Gelen skal gnides ind i huden. Der må ikke påføres mere end 16 g på en hvilken som helst underekstremitet eller 8 g på en hvilken som helst led i den øvre ekstremitet pr. Dag for alle områder må ikke overstige 32 g. Efter påføring på hånden eller håndleddet skal 1 time bortfalde før håndvask, som det skal til badning efter påføring på ethvert led. Hverken varme eller okklusiv dressing bør påføres efter påføring af diclofenacnatrium 1% gel.10
Diclofenac 1, 3% plaster
diclofenac-plasteret Fås i en æske med 6 konvolutter, der hver indeholder 5 plaster.11 hvert plaster er 10 cm ved 14 cm i størrelse og indeholder 180 mg diclofenac epolamin. Plasterne skal opbevares ved stuetemperatur, og konvolutterne skal forblive forseglede, når de ikke er i brug. Et plaster skal påføres to gange dagligt på det mest smertefulde område af intakt, ubeskadiget hud. Plasteret bør ikke bæres under badning, da dette reducerer klæbeevne.11 Tape kan bruges på kanterne af plasteret til forstærkning, hvis det begynder at skrælle.11 Hvis dette ikke løser problemet, kan der anvendes en maskehylster eller net. Det er vigtigt, at denne type dækning anvendes på grund af dens nonocclusive karakter. Varme-og okklusive belægninger bør ikke anvendes på grund af risikoen for øget absorption af den aktive ingrediens. Patienter skal instrueres i at vaske deres hænder efter påføring, berøring eller fjernelse af diclofenac-plasteret.11
diclofenacnatrium topisk opløsning
Diclofenacnatriumopløsning er specifikt indiceret til behandling af smerter forbundet med slidgigt i knæet. Den Fås i to styrker, 1,5% og 2%.12-14
1,5% opløsning: Diclofenac 1,5% opløsning leveres pakket i enten 60-eller 120 mL flasker med en dråber.12,13 hver mL opløsning indeholder 16,05 mg aktiv bestanddel. Til smertelindring instrueres patienterne om at anvende 40 dråber opløsning på hvert smertefuldt knæ fire gange dagligt. Det anbefales, at 10 dråber påføres ad gangen og derefter gnides ind for at undgå spild af medicinen. Opløsningen skal spredes til forsiden, bagsiden og siderne af knæet under administration.12,13
2% opløsning: Diclofenac 2% opløsning Fås i en 112 g pumpeflaske, der leverer 20 mg diclofenac pr.1 g opløsning pr. aktivering.14 patienter skal anvende 2 aktiveringer (40 mg) enten i hånden og derefter på knæet eller direkte på knæet to gange dagligt. Hvis der er smerter i begge knæ, skal der bruges to pumper på hvert knæ to gange dagligt. Løsningen skal derefter spredes til alle områder af knæet (for, bag og sider). Før første brug skal pumpen grundes ved at trykke den fire gange helt ned og kassere den pumpede opløsning.14
udseendet af diclofenac topisk opløsning varierer fra farveløs til let lyserød eller orange, og flasken skal opbevares ved stuetemperatur.12-14 det er vigtigt at informere patienterne om, at huden skal være intakt og sund før påføring for at undgå potentiel overdosering. Håndvask bør påbegyndes efter påføring. Dette produkt adskiller sig lidt fra de andre, idet tøj ikke skal påføres, før området er helt tørt. Brug med varme eller okklusiv dressing og under træning er ikke undersøgt og anbefales derfor ikke.12-14
de mest almindelige bivirkninger ved topisk diclofenac inkluderer kløe, tør hud og kontaktdermatitis.8 risikoen for uønskede GI-virkninger og nyresvigt er vist at være signifikant reduceret ved topisk administration af diclofenac sammenlignet med systemisk administration.8 kronisk brug af NSAID ‘ er kan forårsage hypertension, så forsigtighed og overvågning bør forekomme hos patienter med allerede eksisterende hypertension.12-14
LIDOCAINE
smerter overføres langs de afferente nervefibre til centralnervesystemet.8 afbrydelse af denne transmission med lokalbedøvelsesmidler, såsom lidokain, sker via den reversible hæmning af natrium-kaliumkanalerne.8 lidokain er tilgængelig i mange formuleringer. Til kronisk perifer neuropatisk smertelindring anvendes plasteret mest.7
Lidocaine 5% plaster
Lidocaine 5% plaster Fås i en karton med 30 individuelt indpakkede plaster, der hver indeholder 700 mg lidocaine.15 disse plastre skal opbevares ved stuetemperatur. De skal påføres en gang dagligt på intakt hud på det mest smertefulde sted. Fjernelse efter 12 timer er nødvendig for at forhindre forhøjede blodkoncentrationer af lidokain, hvilket kan føre til alvorlige bivirkninger såsom hjertedysrytmi og methemoglobinæmi.16 der kan påføres op til tre plastre på en gang, og de kan skæres i mindre størrelser.15 mens tøj kan bæres over plasteret, kan okklusive forbindinger og varme øge absorptionen af bedøvelsesmidlet og bør undgås. Kontakt med vand bør undgås på grund af negative virkninger på klæbemidlet. Efter håndtering af plasteret skal håndvask finde sted, og efter fjernelse skal plasteret foldes klæbende sider sammen.15
doseringen for disse topiske diclofenac-og lidokainformuleringer er opsummeret i tabel 2.10-12, 14, 15
særlige populationer
Verdenssundhedsorganisationen foreslår også, at ansigts smerte skala-revideret er egnet til vurdering af smerte hos den pædiatriske patient.17 på dette tidspunkt er sikkerheden og effekten af hverken den topiske diclofenac-opløsning, plaster eller gel eller lidokainplasteret blevet fastslået hos børn.10-15 brugen af disse produkter i den pædiatriske population anbefales ikke i øjeblikket.10-15
geriatri
kronisk smerte er forbundet med øget fald, svækkelse, depression, angst, søvn-og appetitnedsættelse og en dårligere livskvalitet i den geriatriske befolkning.18,19 på grund af de fysiologiske ændringer, der opstår ved normal aldring, forekommer farmakokinetiske og farmakodynamiske ændringer ved brug af medicin hos ældre.19,20 det er vigtigt, at dette øger risikoen for bivirkninger, såsom forvirring og sedation, der ofte ses med medicin til smertebehandling.19,20 nuværende retningslinjer anbefaler, at farmakologisk behandling af kronisk smerte bruger den mindst invasive metode muligt.19,20 I kliniske forsøg med diclofenac-opløsning og gel var forekomsten af bivirkninger ikke signifikant ved sammenligning af geriatriske og ikke-geriatriske patienter.10,12-14 Der var ikke nok geriatriske patienter inkluderet i diclofenac patch-forsøgene til at fastslå, om der opstod et andet respons.11 Der er ingen anbefalinger til dosisjustering i den geriatriske population for det topiske Lidocaine 5% plaster.15,16
graviditet og amning
diclofenac-opløsningen og plaster betegnes graviditetskategori C inden 30 ugers drægtighed; efter dette punkt er de blevet tildelt en kategori D på grund af det øgede potentiale for for tidlig lukning af ductus arteriosus hos fosteret.11-14 mens diclofenac-gelen kun er tildelt kategori C, angiver producenten, at produktet bør undgås i sen graviditet.10 Lidocaine 5% plaster er i øjeblikket mærket som graviditetskategori B. 15 udskillelseshastighed i modermælken af disse produkter er ukendt; således anbefales ingen af disse produkter til brug ved amning.10-15
NONPHARMACOLOGIC MANAGEMENT
Nonpharmacologic smertehåndteringsstrategier, der har vist effektivitet i kliniske forsøg, inkluderer kognitiv adfærdsterapi (CBT), motion, varmeterapi, rehabilitering, spinal manipulation, akupunktur, massage, selvledelsesuddannelsesprogrammer, tai chi og yoga.6,8,21-23 varme-og koldterapi har været en grundpille i håndteringen af blødt vævsskade.8 mens varmeterapi har understøttende beviser for smertelindring, gør koldterapi det ikke.8,22 kold terapi menes at reducere smerte ved at forårsage vasokonstriktion, hvilket reducerer inflammation, mens varmeterapi foreslås at mindske muskelstivhed.8 ikke-farmakologisk behandling bør ledsage farmakologisk behandling, når det er muligt.6,21
konklusion
håndtering af kroniske smerter er kompliceret, og mange af de tilgængelige medicinmuligheder kan føre til uønskede bivirkninger. Topiske receptpligtige nonopioidterapier (lidocaine og diclofenac) er en god mulighed for styring af udvalgte tilstande af kronisk smerte. Som med al medicinbehandling skal man sørge for, at lægemidlet er passende for patienten. Det er vigtigt for apotekere at være opmærksomme på de tilgængelige muligheder for at bidrage til pleje af dem, der har kroniske smerter.