annaler fra American Thoracic Society

maligne pleurale effusioner (MPEs) påvirker cirka 15% af patienterne med kræft i løbet af deres sygdom, oftest dem med lunge, bryst, lymfom og mesotheliom (1, 2). Forbundet med avanceret og uhelbredelig sygdom er mpe ‘ er ansvarlige for signifikant kræftrelateret dødelighed med rapporterede medianoverlevelsesrater fra 3 til 12 måneder afhængigt af den underliggende malignitet med dårligere prognose i MPE relateret til lungekræft og lidt bedre hos dem, der er relateret til bryst og lymfom (3, 4). Selvom nogle patienter kan være asymptomatiske, er flertallet ramt af svækkende åndedrætssymptomer, herunder dyspnø, hoste og smerte, og kan også opleve uarbejdsdygtig træthed, anoreksi og vægttab (2, 5), der kulminerer med signifikant fald i livskvalitet (6).

Optimal styring af MPE forbliver uklar i vid udstrækning på grund af mangel på data af høj kvalitet, signifikante verdensomspændende forskelle i klinisk praksis (7) og en række kliniske faktorer, hvilket gør det vanskeligt nøjagtigt at forudsige, hvem der kan drage fordel af hvilken procedure. Det er bemærkelsesværdigt at overveje mindst tre faktorer, der fremhæver kompleksiteten i tilgangen til MPE-ledelse. For det første er etiologien af det primære symptom, dyspnø, stort set et resultat af ændringer i brystvægsmekanik forårsaget af, at membranen forskydes kaudalt, i modsætning til atelektase i lungen og nedsat lungefunktion (8, 9); selvom dyspnø forbedres efter thoracentese, vil ikke alle patienter med MPE være til gavn. For det andet er der markant klinisk heterogenitet blandt patienter med MPE (underliggende kræft, timing af diagnose af MPE i forhold til diagnose af kræft, præstationsstatus, respons på førstelinjecancerbehandling og tilgængelige terapeutiske muligheder for anden linje eller tredje linje og underliggende komorbiditeter) (3, 4). For det tredje er der markante forskelle i overlevelsesresultater hos patienter med MPE (6, 10).

selvom der ikke er nogen standardhåndteringsmuligheder for MPE, er ledelsen primært palliativ, hvor målet er at forbedre symptomerne og samtidig minimere komplikationer hos disse patienter, der er i den terminale fase af deres sygdom. Tilgangen bør derfor individualiseres afhængigt af patienternes symptomer, funktionel status, forventet levetid, mål for plejepræferencer og tilgængeligt supportsystem (6). Ledelsesbeslutninger bør informeres om aspekter relateret til MPE, såsom den underliggende malignitet, respons på behandling, hyppighed af gentagelse af effusionen, tilstedeværelse af lokaliseringer eller fanget lunge (11, 12). Tilgængelige interventioner inkluderer initial og gentagen thoracentese, kemisk pleurodese for at forhindre rekkumulering af pleural væske eller dræning af pleural væske med et indbygget pleural kateter (IPC). Thoracentese er minimalt invasiv, kan udføres let i ambulant indstilling, giver øjeblikkelig lindring hos de fleste patienter og kan gentages, hvis det er nødvendigt hos patienter med forventet forkortet overlevelse (13). Det er dog kun temporerende, og dem med forventet længere overlevelse (>2 uger) vil kræve en yderligere procedure (14). Brug af IPC anbefales til patienter med MPE, der fejler kemisk pleurodese eller hos dem med fanget lunge (ikke berettiget til pleurodesis) (13, 15). Den største kontrovers i den indledende styring af MPE ligger således i at beslutte mellem kemisk pleurodese og IPC hos patienter uden fanget lunge: hvilken procedure er overlegen med hensyn til forbedring af symptomer, livskvalitet, overlevelse, nedsat hospitalsdage i patienten, minimale komplikationer og omkostningseffektivitet?

i denne måneds udgave af AnnalsATS, Iyer og kolleger (pp. 124-131) rapporter resultaterne af en metaanalyse udført for at løse problemet/patienten/populationen, Intervention/indikator, sammenligning, resultat (PICO) spørgsmål (hos patienter med symptomatisk MPE med kendt eller mistænkt udvidelig lunge og ingen tidligere endelig behandling, skal IPCs eller kemisk pleurodese anvendes som første linje endelig pleural intervention til behandling af dyspnø?) som en del af American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons og Society of Thoracic Radiology retningslinjer for håndtering af ondartede pleurale effusioner (16, 17). Forfatterne sammenligner sikkerheden og effektiviteten af IPC versus kemisk pleurodese via rør thoracostomi i den indledende styring af MPE, hvor de samler data fra fem randomiserede forsøg med i alt 545 patienter. Med hensyn til rapporterede patientcentrerede resultater inkluderede to undersøgelser dyspnø som et primært resultat, to inkluderede overlevelse, alle fem rapporterede om behovet for yderligere procedurer, kun en rapporteret gennemsnitlig længde på hospitalsophold (LOS) og fire rapporterede cellulitisrater. Begge interventioner resulterede i forbedret dyspnø sammenlignet med baseline, men der var ingen forskelle i dyspnø efter 30 eller 42 dage og ingen signifikant forskel i overlevelse. IPC-gruppen krævede færre gentagne pleurale procedurer og havde nedsat hospital LOS, der spænder fra 2,92 til 5 færre dage sammenlignet med pleurodesis-gruppen. Derudover oplevede 30-68% af patienterne spontan pleurodese i IPC-gruppen med opfølgning på mere end 6 uger. Især oplevede IPC-gruppen imidlertid en femdoblet øget risiko for cellulitis sammenlignet med pleurodesis (relativ risiko , 5.83; 95% konfidensinterval, 1,56–21,87) (16). Disse resultater fik forfatterne til at konkludere, at fordelen ved reduceret LOS og spontan pleurodese skal afbalanceres mod risikoen for cellulitis (16). Forfatterne fremhæver, hvordan manglende blænding i undersøgelserne og død hos de fleste patienter bidrog til nedslidning og generel højrisikoforstyrrelse (16). I en Cochrane systematisk gennemgang offentliggjort i 2016 (15) af 62 randomiserede forsøg i i alt 3.428 patienter, der sammenlignede intrapleurale interventioner hos patienter med symptomatisk MPE, fandt forfatterne lignende begrænsninger i dataene som følge af undersøgelser af lav kvalitet, lavt antal patienter og heterogen rapportering af sekundære resultater såsom dyspnø, livskvalitet, omkostningseffektivitet og LOS. Selvom de konkluderede, at talkum poudrage rangerede højt i sammenligning med andre kemiske stoffer, var den relative effekt af andre metoder ikke evaluerbar på grund af moderat til høj risiko for bias relateret til ublindede undersøgelser, stor variation i metode og rapporterede resultater og høj nedslidningsforstyrrelse som følge af uundgåelig død fra MPE (15). Resultaterne af metaanalysen offentliggjort af Iyer og kolleger førte til 2018 American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgeons/Society of Thoracic Radiology guideline anbefaling om, at “enten IPCs eller kemisk pleurodesis kan bruges som førstelinjeintervention til håndtering af dyspnø i MPE” og den tilføjede kommentar af “en svag betinget anbefaling med lav tillid til estimat af effekter” (17).

så hvor efterlader det os og vigtigst af alt vores patienter? Hvad kan vi gøre for at individualisere beslutninger vedrørende den indledende procedure udvælgelse i forvaltningen af MPE? Hippokrates understregede prognose som en principkompetence for medicin (18), men desværre har vi ofte ikke meget at trække på, når vi forudsiger resultatet af mange sygdomme. Ikke desto mindre kan estimering eller forudsigelse af overlevelsestid for patienter med MPE være nyttigt i klinisk beslutningstagning om, hvilken intervention der skal udføres først for at optimere fordele og minimere skader. Ved estimering af prognose og overlevelse for patienter med MPE er der rapporteret flere parametre inklusive præstationsstatus, tumorhistologi og egenskaber ved væsken med forskellige resultater (6, 12). Det prognostiske og validerede scoringssystem, LENT (L, fluid lactat dehydrogenase; E, Eastern Cooperative Group performance status; N, serumneutrofil til lymfocytforhold; og T, tumorhistologi) har vist sig at være nyttigt til stratificering af patienter med MPE i risikokategorier (lav, moderat eller høj risiko) (19). Patienter med højrisiko-UDLÅNSRESULTATER havde et fareforhold for dødelighed på 5.97 (95% konfidensinterval, 3,58–9,97) sammenlignet med dem med lav risiko fasten score. En højrisikoscore var forbundet med en median overlevelse på 44 dage, og kun 3% af patienterne var i live efter 6 måneder (19). I en højrisiko-UDLÅNSPATIENT med så lav medianoverlevelse vil en IPC sandsynligvis blive begunstiget, givet færre dage brugt på hospitalet og mindre risiko for behandlingssvigt. Omkostningseffektiviteten af interventioner for MPE påvirkes sandsynligvis også af overlevelse. IPC sammenlignet med kemisk pleurodese rapporteres at være mere omkostningseffektiv hos patienter, der har mindre end 3 måneder at leve, selvom disse estimater er usikre, når du overvejer patienter, der ikke har støtte derhjemme til at hjælpe med kateterafløb, og som har brug for hjemmepleje (20).

desværre er prognosen for MPE dårlig, og den gennemsnitlige overlevelse for disse patienter er kort. Måske i fremtiden, i betragtning af de bemærkelsesværdige fremskridt inden for nyere målrettede terapier og immunterapi, kan komplikationsgraden af MPE falde i mange kræftformer. Heldigvis for nu har vi flere tilgængelige interventioner, og den nylige metaanalyse understøtter, at både IPC og kemisk pleurodese er lige så effektive til at lindre det mest svækkende symptom på MPE: dyspnø. Fremtidige randomiserede undersøgelser kan reducere bias i dataene og kombinationen af interventioner (kemisk pleurodese via IPC) samt forbedret levering af kemoterapi og immunterapi direkte til pleuralrummet via IPC, kan hjælpe med at forbedre resultatet og styringen af MPE. Imidlertid, indtil vi har flere data om den optimale indledende intervention i styringen af MPE, vores job er at kommunikere omhyggeligt med vores patienter, under hensyntagen til symptomer, prognose, præferencer med hensyn til mål for pleje, støtte og begrænsninger i deres hjemlivsinfrastruktur, og sundhedsomkostninger, der vil blive afholdt, når man overvejer disse interventioner. Det er altafgørende, at vi fremmer tværfaglig diskussion, der inkluderer interventionalist (pulmonologist og/eller thoracic surgeon), medicinsk onkolog, primærlæge og palliativ plejelæge, især når man diskuterer interventioner hos patienter med forventet forkortet overlevelse. Når vi bliver mere specialiserede, risikerer vi at blive mere siloed med tænkelige videnhuller om de potentielle skader ved interventioner udført af andre klinikere. Vi kan glemme, at i de sidste stadier af kræft kan palliate care interventioner, der ikke kræver procedurer, faktisk være gavnlige. Når alt andet er usikkert, bør vi stræbe efter at huske Vilhelm Oslers ord: “gør det venlige, og gør det først.”